INTRODUCCIÓN:
La
relajación realizada con fines terapéuticos constituye un auxilio en el
entrenamiento vocal, cuyo objetivo primordial será ayudar a la persona a
obtener un tono muscular óptimo para la fonación.
Si tenemos en cuenta que el mayor porcentaje de las disfonías poseen
un componente de hiperfunción, será conveniente considerar diferentes
técnicas que ayuden a normalizar el tono muscular laríngeo en aquellos trastornos
que se caracterizan por un comportamiento de esfuerzo.
Esta
hipertensión (tono muscular aumentado) se
manifiesta a nivel de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe,
generando al paciente una serie de molestias o dolores durante la fonación que
son percibidas en diferentes zonas corporales, específicamente en cuello,
hombros, faringe, laringe y mandíbula.
Los síntomas tensionales
durante la producción vocal pueden ser audibles o visibles siendo los más
frecuentes: ataque vocal duro, registro
desplazado, intensidad aumentada, laringe elevada, rigidez en lengua y
mandíbula, elevación de hombros, etc.
El consultante también, puede
manifestar la siguiente sintomatología: dolor
irradiado al oído, esternón o pecho, molestias al tragar, compresión en la zona
de faringe y laringe, sobresalen venas del
cuello o la frente durante la fonación, etc.
La relajación durante la
terapia de voz se deberá comprender como la
adquisición de un tono muscular apropiado y necesario para conseguir un proceso
fonatorio eufónico (normal).
TÉCNICAS
DE RELAJACIÓN:
La
relajación empleada en la terapia vocal apunta a la disminución de la tensión
muscular excesiva e innecesaria durante la fonación de forma consciente.
Durante el entrenamiento se
suelen utilizar técnicas activas que
persiguen la relajación a través del movimiento, en aquellas zonas
vinculadas a la función vocal.
Se trata de una relajación dinámica y diferenciada por
segmentos o zonas corporales que van a facilitar el control postural y
muscular.
Esta relajación local y activa consta de una serie de movimientos que se
efectúan con el cuello, hombros y los órganos que participan del proceso
fonatorio: labios, lengua, paladar y mandíbula.
Se puede recurrir a la masoterapia (masaje con las manos)
si las contracturas del cuello, hombros y faciales son intensas y antiguas, con
el objetivo de ayudar al músculo aislado o al grupo muscular a su relajación.
La
digitopuntura, vieja técnica oriental, es muy eficaz en este proceso realizada por
manos expertas. También la fisioterapia
ofrece distintos recursos en casos de contracturas dolorosas empleados por
personal cualificado.
Farías (2007) se refiere a la relajación y coincide
con Behlau (1995) en la evidencia de que un disfónico que abuse de su voz
hablará mejor si está relajado, pero que la propuesta de técnicas de relajación
global para tratar disfonías es simplista, inadecuada e ineficaz. La autora explica
que la relajación que se busca no es absoluta sino un equilibrio de las tensiones musculares que intervendrán en el
proceso de habla.
EL
CONTROL MUSCULAR:
La
producción normal (eufónica) de la voz no requiere de sobre-esfuerzos, ni
tampoco de una relajación total de la musculatura corporal.
Behlau (1996) cita a Estill
(1992) que se refiere a la fonación como un acto de gran trabajo muscular y de
alto consumo energético, de ahí que hablar y relajar resultan incompatibles.
Una producción vocal
equilibrada necesitará de la habilidad para
dosificar el esfuerzo muscular de acuerdo a la intensidad y la frecuencia
requerida, es decir, la persona deberá ser capaz de variar el esfuerzo para
hablar en cada situación.
La relajación corporal no
es una condición previa en la producción de la voz, sin embargo, cuando la tensión psicofísica alcanza la
laringe será necesario reducir la hipertonía localizada, para conseguir de
este modo un adecuado proceso fonatorio.
Las diferentes técnicas de
relajación existentes, los masajes, la fisioterapia, etc., son paliativos del
dolor, para evitar que el exceso de
tensión y las contracturas reaparezcan será conveniente resolver el factor
causal.
Igualmente, estarían recomendadas
las actividades físicas moderadas, la natación, el yoga, etc., para
contrarrestar los efectos del estrés, el descanso inadecuado y la vida agitada
actual, factores que van a incidir de
forma proporcional en la salud de la voz.
La tensión psicológica y la
hipertonía muscular generalizada, crean una tendencia al desarrollo de estados
hiperfuncionales de ciertas regiones del cuerpo, específicamente para la laringe. Una laringe hipertónica, también llamada laringe isométrica, produce
una voz con flexibilidad dinámica limitada. Pero esto no significa que para
obtener una buena voz haya que relajar toda la musculatura laríngea, sino permitir la instalación de una tonicidad
adecuada para los grupos musculares en cuestión (Behlau, 1996).
RELAJACIÓN
DEL CUELLO Y LOS HOMBROS:
Los
ejercicios de relajación pueden variar, pero el objetivo final de todos es
conseguir una vía vocal libre de excesiva tensión muscular y una laringe en la
que dicho equilibrio permita la emisión eufónica de la voz.
Dentro de las diversas
técnicas, la relajación diferencial es
una de las más utilizadas porque aborda en concreto la parte del cuerpo o
zona que esté más contraída y afecte a la normal producción vocal.
Luego de evaluar al
paciente, la o el logopeda elegirá
aquellos ejercicios o técnicas de relajación más apropiadas, considerando
el diagnóstico, profesión, edad, etc.
Las nuevas pautas
musculares se irán incorporando con la práctica y durante el tratamiento hasta
transformarse en automatismos, encaminadas
a reducir tensiones y uso muscular inadecuado durante la producción de la voz.
Los ejercicios se indican
al paciente de la siguiente manera:
EJERCICIOS
DE CUELLO:
En posición sentada y con
la espalda recta realizar un movimiento de tipo pendular con la cabeza, previa
inclinación del mentón sobre el pecho.
Efectuar un estiramiento
lateral del cuello intentando acercar la oreja a un hombro, regresar al centro
y repetir hacia el otro hombro.
Con la cabeza en diagonal
hacia el hombro derecho, efectuar un balanceo lento hacia abajo y arriba varias
veces como dibujando una línea diagonal con la nariz.
Igual al anterior, con la
cabeza en diagonal hacia el hombro izquierdo.
Girar la cabeza hacia la
derecha mirando por encima del hombro, mantener la posición durante 5 segundos
y regresar al centro.
Igual al anterior, esta vez
girando la cabeza hacia el lado contrario.
Inclinar la cabeza hacia el
pecho, mantener la posición 5 segundos y luego llevar la cabeza hacia atrás
lentamente, regresar al centro.
EJERCICIOS
DE HOMBROS:
Elevar el hombro derecho y
bajar, dejando caer el brazo.
Elevar el hombro izquierdo
y bajar, dejando caer el brazo.
Elevamiento de hombros
juntos, mantener arriba unos segundos y dejar caer ambos brazos.
Efectuar con ambos hombros
un movimiento anteroposterior, sin elevar.
Repetir el ejercicio con
cada hombro, manteniendo la columna recta y el cuello flojo.
Realizar una rotación
completa con ambos hombros de adelante hacia atrás, lentamente.
Repetir la rotación de
atrás hacia adelante, sin tensar el cuello ni la mandíbula.
Rotación completa de cada
hombro hacia atrás y luego hacia adelante.
INDICACIONES
PARA SU EJECUCIÓN:
Esta técnica de relajación
diferencial basada en movimientos del cuello y los hombros, se enseña al paciente en sesión para que la
ponga en práctica en su hogar.
Los ejercicios se
realizarán con inspiración nasal y espiración por boca, unas 5 o 10 repeticiones de cada ejercicio, 1 o
2 veces al día y preferiblemente frente a un espejo para controlar la
posición del resto del cuerpo.
Estos ejercicios de relajación diferencial se pueden
practicar luego de la jornada laboral y serían ideales para las personas que
utilizan su voz como herramienta primaria de trabajo (telefonistas,
profesionales de magisterio, profesores, vendedores…).
Recordemos
que la relajación es una actividad sumamente eficaz para ayudar al individuo a
encontrar un tono muscular óptimo para la función vocal.
RELAJACIÓN
DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS:
Los ejercicios con los fonoarticuladores le servirán al
paciente para mejorar la movilidad y tonicidad que puede estar aumentada o
disminuida, entrenándose el órgano o
músculo que estuviese afectado con el objetivo de optimizar los movimientos
articulatorios y fonatorios.
Debemos considerar que no
todo paciente con alteración de la función vocal necesitará los mismos
ejercicios, por lo tanto, la elección de
la metodología de relajación en el entrenamiento de la voz dependerá del diagnóstico
y los hábitos de cada persona.
A tal efecto, el o la logopeda empleará los ejercicios que
considere oportunos según las necesidades de cada paciente, apelando a su
creatividad y sentido común.
Se exponen a modo de
ejemplo una selección de movimientos
para trabajar de forma independiente cada articulador: lengua, labios,
mandíbula (maxilar inferior) y el velo del paladar.
Estarían especialmente
indicados en casos de tensión
mandibular, retracción lingual, falta de movilidad labial; lingual; velar, etc.
Los ejercicios con la
inclusión del bostezo se utilizan para estimular
la elevación y descenso del paladar blando y también para abordar síntomas de
tensión laríngea (disfonía hiperfuncional).
EJERCICIOS
LINGUALES:
Llevar lengua hacia arriba,
abajo, derecha e izquierda, estirando al máximo la raíz o base lingual.
Arquear la lengua en forma
de un cucurucho, entrar y sacar de la boca manteniendo la forma.
Deslizar la punta de la
lengua por todo el paladar hasta el velo, ida y vuelta manteniendo boca
abierta.
Chasquear la lengua contra
el paladar abriendo grande la boca y estirando el frenillo sublingual.
Sacar la lengua plana y
ancha, introducir lentamente en la boca manteniendo la forma.
Girar la lengua dentro de
la boca lentamente 3 veces hacia cada lado, manteniendo labios unidos.
EJERCICIOS
LABIALES:
Repetir varias veces las
vocales A-O-U sin mover la lengua.
Inspirar por nariz y hacer
vibrar los labios.
Subir labios juntos hacia
la nariz, mantener la posición unos segundos y relajar.
Inspirar y gesticular las 5
vocales áfonas (sin sonido) lentamente.
Cubrir todos los dientes
con los labios manteniendo la boca abierta.
Proyectar labios hacia
adelante y luego hacia atrás dibujando una sonrisa con labios juntos.
EJERCICIOS
DEL VELO DEL PALADAR:
Realizar un bostezo con
descenso lento de la mandíbula lengua plana y sin tensión en el suelo de la
boca. Durante el bostezo la entrada de aire se realiza por boca y se envía a la
zona costodiafragmática, de este modo se evitan las respiraciones de tipo
altas.
Lengua relajada fuera de la
boca, introducir lentamente mientras inspira (por boca) hasta ubicar la lengua en
el suelo de la boca con la punta tocando los incisivos inferiores. Notar la
elevación del velo del paladar como en el bostezo, dirigir el aire a la zona
baja como en el ejercicio anterior.
Bostezar con la boca
cerrada, manteniendo la lengua aplanada en el suelo de la boca y el ápice
lingual contra los incisivos inferiores.
Efectuar una contracción
prolongada del velo del paladar observando su elevación y luego relajar.
Manteniendo la boca
abierta, inspirar por nariz y espirar por nariz.
Igual al anterior, expulsar
el aire por la boca.
Inspirar por boca y espirar
por la nariz.
Igual al anterior, espirar
por la boca.
EJERCICIOS
MANDIBULARES:
Abrir y cerrar la mandíbula
con la lengua aplanada abajo, en distintos tiempos: Abrir lentamente y cerrar
rápido. Abrir rápido y cerrar lentamente.
Desplazar la mandíbula
hacia delante, sentir la tensión y relajar.
Igual al anterior pero con
la boca cerrada.
Mascar liberando al máximo
la mandíbula y moviendo la lengua dentro de la boca con exageración.
Realizar movimientos
laterales de mandíbula con la lengua aplanada abajo y elevando el velo del
paladar.
La mandíbula es el único hueso del cráneo que no es fijo; se une a la base craneal a través de la articulación bilateral que trabaja sinérgicamente. Esta articulación se denomina articulación temporomandibular (ATM).
Las alteraciones de la
movilidad y tonicidad pueden interferir en la dinámica de la fonación,
articulación y resonancia, p. ej.: una
disfunción en la ATM.
Segre-Naidich (1981) hacen
referencia a la disfunción mandibular,
un trastorno frecuente entre los pacientes que reduce los movimientos del
maxilar, el cual se detecta en el examen estomatognático realizado al paciente
durante la evaluación, actuando en consecuencia según cada caso.
Los autores explican que consiste
en un cuadro complejo de desequilibrio
de la actividad muscular de la mandíbula. Esta disfunción se caracteriza
por la tendencia a mantener apretada la mandíbula, a veces aun durante el
sueño. Por tanto, el habla se realiza
con la mandíbula apretada, una articulación pobre y desdibujada, con facies
inexpresivas.
Como consecuencia de este
problema, pueden darse otros trastornos: desviación
de la mandíbula hacia un costado, lengua retraída y rígida, dolor facial, a
veces en los músculos temporales y en el complejo de cuello y hombros.
Su persistencia puede
ocasionar desgaste de piezas dentarias o desarrollo exagerado del músculo
masetero (masticatorio) llegando a un estado patológico funcional conocido como
bruxismo que requiere un enfoque
multidisciplinar para su correcto abordaje. El bruxismo es el rechinamiento de dientes involuntario
que se produce especialmente durante el sueño.
Durante la intervención, debiéramos
considerar estas alteraciones funcionales porque suelen afectar la dicción, la resonancia y la coordinación fonorrespiratoria
(aire-voz). A tal efecto, se adecuarán los masajes y ejercicios a través de
técnicas dinámicas de relajación, procurando
libertad en los movimientos y una fonación libre de tensiones que es el
objetivo final de la actuación logopédica.
CONCLUSIONES:
La
relajación será un auxilio al proceso terapéutico, por tanto, se emplearán aquellos
ejercicios que faciliten una producción
vocal adecuada, que se indican al paciente luego de la valoración y durante
el tratamiento.
La
relajación diferencial (movimientos de cuello y hombros) y los ejercicios con los órganos
fonoarticuladores, se enseñan e indican al paciente según las necesidades
diagnósticas, es decir, se personalizan
para cada caso clínico.
La
relajación se integra durante la reeducación con el objetivo de favorecer un
tono muscular laríngeo óptimo para la fonación.
Nuestra tarea educativa será
despertar en la persona la conciencia
muscular y que sea capaz de reconocer el estado de relajación o tensión de
cada zona, diferenciando la tensión útil
de la contracción excesiva.
Es bien sabido que la voz es el reflejo de la personalidad y
la tarjeta de presentación de cada individuo. Por tal motivo, un adecuado
control tensional va a beneficiar el normal proceso fonatorio, evitando la disfonía por hipertensión que
constituye la gran mayoría de los trastornos que llegan a la consulta de voz.
BIBLIOGRAFÍA:
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
- Behlau, M. Rehabilitación vocal. En: García Tapia R. Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.
- Zambrana NTG. Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. 3ª reimpresión, 2003.
- Segre R. Naidich S. Principios de Foniatría. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
