INTRODUCCIÓN:
La
disfonía infantil es un diagnóstico frecuente en la práctica logopédica,
generado en su gran mayoría a partir del uso incorrecto de la voz o el abuso vocal.
Las disfonías infantiles
son trastornos de la voz que afectan a niños y niñas en edades comprendidas
entre los 6 y 10 años hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los
niños en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen
suponer la pérdida completa de la voz de manera prolongada o permanente1.
Estas
alteraciones de la voz en la infancia son cuadros benignos que responden
satisfactoriamente a la terapia vocal (Logopedia).
En líneas generales, son
pacientes que llegan a la consulta por derivación del pediatra, otorrinolaringólogo (ORL) o el centro educativo, donde el
trastorno vocal en clase se hace evidente.
En ocasiones son los padres
quienes preocupados por la ronquera
constante, la fatiga vocal y el dolor al hablar referido por sus hijos, efectúan la consulta al logopeda. En
estos casos, se remite el paciente a ORL
solicitando un informe del diagnóstico laríngeo que es un dato
imprescindible para el abordaje terapéutico posterior.
ETIOLOGÍA:
Las disfonías infantiles
pueden ser de etiología orgánica, funcional o mixta, siendo la funcional la causa
más habitual. Si se acompaña de disnea, estridor y/o disfagia se buscará la
causa orgánica2.
El
abuso y el mal uso de la voz son las causas más frecuentes de la disfonía
en la población infantil.
Aunque
la causa funcional es la más común, algunas disfonías
comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se manifiestan las lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso vocal del menor.
Esta nueva situación modificará el diagnóstico que pasará de
ser una disfonía funcional (sin
lesión cordal) a una disfonía mixta u orgánicofuncional,
donde los nódulos vocales son el
hallazgo laringológico más frecuente.
Muchas veces el mecanismo
de sobreesfuerzo vocal y sobrecarga funcional constante, puede llegar a
provocar lesiones en las cuerdas vocales. Entre estos trastornos podemos
considerar los nódulos vocales, con una incidencia en la población infantil
entre el 50% y el 70% de casos, según diferentes estudios1.
La
etiología más frecuente es el abuso vocal. Los factores que lo predisponen son2:
Niños hiperactivos, contexto
familiar hiperactivo con padres ansiosos, comunicación por medio de gritos,
padres disfónicos (imitación de patrones), tendencia del niño a presentar
cuadros ORL (otitis, faringitis, etc.,), cirugías previas (adenoides,
amígdalas, nódulos, etc.), deficiencias auditivas.
Las disfonías infantiles suelen aparecer con ocasión de una alteración transitoria de la laringe (laringitis viral) durante la cual el niño no ha respetado la moderación vocal pertinente, otras veces tras una amigdalectomía, el niño puede verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal, etc.1.
La imagen corresponde a la Figura 2. Nódulos vocales en una niña de siete años. REV MED UNIV NAVARRA1. Citada en bibliografía.
SINTOMATOLOGÍA:
Es habitual observar en la
consulta y en la vida diaria como ciertos niños son incapaces de emplear un volumen de conversación. Sus
producciones vocales son la comunicación
a intensidad elevada o los gritos, como por ejemplo:
Juegos a través de gritos, concurso
de gritos, hablar por encima del sonido del ambiente (máquinas en
funcionamiento, música, TV), reír y llorar a los gritos, etc.
Estas son las conductas vocales de nuestros pacientes
que, en ocasiones, cuesta comprender durante el interrogatorio debido a la ronquera crónica que padecen.
Recordemos que toda disfonía es un síntoma, por tanto,
en los niños una voz agravada (disfónica) se considera anormal o fuera de la
norma, siendo su opuesto la voz aguda
que sería un índice de normalidad, tanto en las niñas como en los niños.
Las
características vocales son2:
Voz ronca, áspera, aireada,
golpes glóticos, respiración audible, fatiga vocal, incoordinación fono-respiro-articulatoria,
una extensión tonal acortada (4 o 5 tonos) y desplaza hacia los graves.
Los gritos son excesivos en
relación a las posibilidades de la laringe infantil y exigen una tensión
exagerada de toda la musculatura1, lo que predispone a la instalación de la disfonía.
La evolución no siempre es
la misma, algunas laringes son más resistentes a la prueba del tiempo, y a
pesar de su maltrato, unas pueden mantener una disfonía sin alteración de los
pliegues vocales, y otras padecen una disfonía con alteraciones importantes1.
El
niño a través de su disfonía está expresando el mal uso que hace de su voz, manifiesta
una inhabilidad fonatoria, un sobreesfuerzo, una hiperfunción que afecta a la
musculatura de la laringe, acciones que serán
modificadas en el transcurso de la reeducación.
En los colegios, podemos
observar en los niños ataques vocales bruscos, golpes de glotis, risas y
llantos muy intensos, restricción mandibular en la articulación de la palabra,
respiración torácica alta o clavicular, inspiración bucal, fonación invertida o
inspirada, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento,
rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidos incontrolados, ritmos de habla
incontrolados y rápidos, uso de tonos e intensidades desmedidas, vicios
posturales y dientes apretados, etc1.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de elección
es la reeducación vocal, descartándose la cirugía por dos motivos esenciales:
la etiología de la lesión (mal uso) y la labilidad de una laringe en desarrollo2.
La
intervención logopédica se llevará a cabo mediante una terapia de voz más un
programa de higiene vocal personalizado según los hábitos del niño.
En ocasiones los nódulos remiten
durante la pubertad (período mutacional) no obstante, se deberá considerar la actuación
logopédica a fin de modificar los
patrones vocales abusivos y erróneos que dieron origen a las lesiones. El
objetivo de la intervención será evitar
las recidivas, es decir, la reaparición de las lesiones en el futuro.
Los nódulos vocales se
pueden acompañar de insuficiencia velofaríngea que requiere de ejercicios
específicos, al igual que la posible deglución atípica, respiración bucal y
ceceo2.
Con frecuencia las
disfonías infantiles no son detectadas en el ámbito familiar, a veces discretas
alteraciones de la voz no alarman a los padres, sobretodo en entornos
familiares donde la madre o el padre hablan con gran intensidad, o si alguno
presenta una voz disfónica1.
Cuando
la disfonía se descubre en el centro educativo, suele ser el
docente/tutor (concienciado con la importancia de cuidar la voz) quien orienta
a la familia sobre la problemática hallada y la conveniencia de consultar al ORL y/o al logopeda.
El niño deberá conocer las
posibilidades que le brinda su instrumento
fonador para hablar en un volumen conversacional. Como terapeutas, le
ofreceremos las herramientas necesarias
para lograr este objetivo mediante el
entrenamiento vocal (Logopedia).
Se trata en definitiva de reeducar la voz de un niño de forma
integral, dentro de un contexto familiar, educativo y social.
LA TERAPIA VOCAL:
La
reeducación de la voz es el tratamiento indicado en los casos de disfonías
infantiles y puberales, encaminado a modificar y eliminar los usos vocales
inadecuados o abusivos.
Tanto en el diagnóstico de esbozos nodulares como de nódulos, la terapia
vocal se aplicará para lograr la remisión
de las lesiones y la modificación del mal uso de la voz.
Una de las primeras
orientaciones para la educación y reeducación vocal comienza con la
identificación y eliminación de hábitos vocales inapropiados1.
La intervención se
realizará a través del juego y siguiendo las mismas pautas reeducativas que en
una disfonía adulta: función de respiración,
relajación y proyección de la voz, planificando un tratamiento personalizado.
Se integrarán en la terapia
las indicaciones de higiene vocal
que por tratarse de niños tendrán mayor flexibilidad.
La intervención de los
diferentes parámetros acústicos de la voz: intensidad,
altura o tono, timbre y duración se hará desde un universo lúdico.
El
entrenamiento vocal se llevará a cabo mediante ejercicios de vocalización, por ejemplo:
glissandos ascendentes y descendentes comenzando con las vocales de menor
complejidad (u-o), utilizando diferentes actividades gráficas y de juego, según
la edad del paciente.
Se buscará el canal más
adecuado para llegar al niño, los que estudian canto pueden vocalizar
directamente pero los que no lo hacen podrán desinhibirse a través del juego2.
Para que el tratamiento sea
efectivo se formará un equipo en el que intervengan el otorrinolaringólogo, los
padres, el profesor del aula y el logopeda1.
El
interés, la motivación y la decisión del niño por iniciar la reeducación
vocal, serán factores determinantes para
que la terapia sea exitosa.
La duración del tratamiento
no es fija, pero hay que considerar que intervenciones
demasiado largas no son efectivas y promueven su abandono.
CONCLUSIONES:
Las
disfonías infantiles son cuadros habituales en la clínica diaria que afectan a
menores de ambos sexos y se prolonga hasta la pubertad.
La etiología puede ser orgánica, mixta o funcional, siendo la más común
la causa funcional.
El
abuso vocal es la causa más frecuente de este trastorno de la voz en la población
infantil.
Dado que el origen es una
mala función del comportamiento vocal, además de recurrir al tratamiento
farmacológico o en algunos casos a la cirugía, será imprescindible realizar
tratamiento reeducativo o vocal1.
En
la salud vocal de los menores la prevención es un trabajo de todos,
especialmente del núcleo familiar, los pediatras y educadores.
Como medida preventiva y educativa se sugiere
implementar nuevos modelos de comunicación y escucha activa dentro del grupo familiar,
para evitar que se mantengan los hábitos
de mal uso y abuso vocal presentes en la génesis de la disfonía.
La actuación más efectiva
es la prevención, la educación de la voz
y la higiene vocal para evitar el desarrollo de trastornos de la voz y
lesiones en la laringe de los niños.
BIBLIOGRAFÍA:
- Molina Hurtado MT, Fernández González S, Vázquez de la Iglesia F, Urra Barandiarán A. Voz del niño. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, p. 31-43. Disponible en: https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/35894/1/pdf.pdf
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.