INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

viernes, 8 de marzo de 2013

EL PÓLIPO VOCAL: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico de pólipo de cuerda vocal es una patología frecuente en la práctica clínica que predomina en el sexo masculino y se produce como consecuencia de un traumatismo cordal por mal uso o abuso de la función vocal.

Los pólipos aparecen en forma unilateral en el mismo lugar que los nódulos o próximos a la comisura anterior1. Es una patología muy frecuente en los hombres2.

Proceso inflamatorio (seudotumor) localizado en la capa profunda de la mucosa. Suelen ser unilaterales y localizarse en el centro de la porción vibrátil de la CV3.

ETIOLOGÍA:

En la génesis del pólipo laríngeo encontramos un esfuerzo vocal intenso y limitado en el tiempo (gritos, exceso de tos…), secundario a un uso excesivo e inadecuado de la voz hablada o cantada. “El pólipo se asocia a abuso vocal crónico y a veces a tabaquismo. A diferencia del nódulo suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo vocal (ej.: gritos, alaridos)”1. Estas lesiones comparten con los nódulos su asociación con los hábitos de mal uso y abuso vocal4.

Su etiología no está muy aclarada, pero se observa en personas que abusan de su voz, en pacientes con medicación anticoagulante, hipotiroidismo, o pueden ser de origen inflamatorio, alérgico, inmunológico o traumático2. Se distinguen pólipos angiomatosos, sésiles y pediculados. Aparecen tras un intenso y mantenido sobresfuerzo vocal3.

Como factores favorecedores destacan las infecciones de ORL, el reflujo faringolaríngeo (RFL), el esfuerzo físico violento, el alcohol, el tabaquismo y el abuso vocal en malas condiciones del sistema fonador (ej.: alergias). Jackson Menaldi (2002)2 cita a Kleinsaser (1982) quien hace referencia a “un 80 a 90% de incidencia de pólipos en personas fumadoras”.

Incidencia: Se presentan generalmente en categorías profesionales cuyo instrumento habitual de trabajo es la voz (cantantes, profesores, etc.). “Desde el punto de vista epidemiológico, los pólipos se observan más a menudo en el hombre adulto, entre 40 y 50 años; son excepcionales en el niño y el anciano”5.

SINTOMATOLOGÍA:

La voz de estos pacientes presenta las siguientes características: disfonía, ronquera y diplofonía. La ronquera suele ser crónica acompañada de sensación de cuerpo extraño, carraspera, tos y en ciertos casos, disnea. “Si el pólipo es pediculado puede generar una disfonía intermitente según la movilidad que le otorga el pedículo: ubicarse entre las cuerdas por momentos y bajo ellas en otros momentos. Si es muy grande puede ocasionar disnea”1.

La disfonía suele ser de aparición brusca y generalmente el esfuerzo fonatorio es intenso, situación que provoca en el paciente fatiga vocal. La frecuencia fundamental (Fo) se encuentra agravada de forma constante en el pólipo sésil y variable en el pediculado. “La voz puede ser, además de ronca, diplofónica por la asimetría cordal”1.

Son pacientes con disminución de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crónica. En el caso de pólipos pedunculados, se observan disturbios vocales intermitentes; la voz se rompe bruscamente porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales. Algunos presentan diplofonía y, en menos casos, disnea2.

La disfonía es de intensidad variable y al igual que cualquier lesión situada a nivel cordal, depende de la importancia de la fuga del aire en fonación5, generada como consecuencia del cierre glótico incompleto por la presencia de masa (pólipo).

DIAGNÓSTICO:

Se efectúa por laringoscopia indirecta y fibroscopia a través de los cuales se observa si son pedunculados o sésiles2. Tienen apariencia angiomatosa y pueden presentarse con base amplia, son los pólipos sésiles, o con un pedículo de implantación, llamándoselos pólipos pediculados1.

En la estroboscopia se distingue3: 1) Amplitud de vibración disminuida en la cuerda vocal donde se asienta el pólipo; 2) Oclusión glótica incompleta; 3) Una clara asimetría en la vibración de las CCVV.

El pólipo puede afectar el cierre glótico y producir un hiatus anteroposterior (hiatus en ocho) según su posición en la laringe, además de moverse con el aire de la inspiración y espiración. “La estroboscopia muestra asimetría vibratoria, con amplitud disminuida en ambas cuerdas pero más marcada en la cuerda lesionada” (Hirano & Bless, 1993 citado en Farías 2007, 2011)1.

TRATAMIENTO:

El tratamiento habitual en estas lesiones es quirúrgico y el paciente seguirá las indicaciones de su médico otorrinolaringólogo. “En casos de pólipos grandes se indica cirugía rápidamente por la fatiga y disnea que generan al paciente, y por la posibilidad de generar una lesión contralateral por contacto”1.

La indicación de tratamiento quirúrgico se establece cuando la disfonía se combina con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservadores (terapia vocal, tratamiento médico), lo que suele ocurrir con bastante frecuencia, o si el pólipo vocal se asocia con una variz prominente, por el alto riesgo de hemorragia. Las contraindicaciones para la cirugía son la falta de tolerancia a la anestesia general por motivos médicos y la inexistencia de limitaciones funcionales en la voz4.
Suele intentarse terapia de voz, que logra una mejoría parcial por eliminación de abusos, pero se requiere cirugía1.

LA TERAPIA VOCAL:

La terapia de voz suele ser pre y postoperatoria con carácter rehabilitador, encaminada a reducir el uso y la intensidad de la voz como así también, el comportamiento vocal de esfuerzo y los mecanismos compensatorios, típicos en estos pacientes. Recordemos que el pólipo se manifiesta con posterioridad a un sobreesfuerzo vocal muy intenso, como por ejemplo, los gritos fuertes o estridentes.

Dice Farías (2007, 2011 p. 215) en una de sus observaciones clínicas “Tanto con diagnóstico de nódulos como de pólipo nuestra terapia de voz intentará la remisión de las lesiones, porque si bien los pólipos son quirúrgicos, si la lesión observada es pequeña puede tratarse de un nódulo en formación”1.

Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y posoperatoria, sobre todo en los pólipos pequeños, debiéndose trabajar los siguientes aspectos2: a) Higiene vocal: disminución del abuso y mal uso de la voz; b) Reducir el uso vocal; c) Eliminar el ataque glótico brusco; d) Aumentar el apoyo respiratorio; e) Disminuir la intensidad de la voz.

Terapia vocal pre-quirúrgica:

La terapia vocal previa a la cirugía está indicada para revisar los hábitos de higiene vocal y los factores favorecedores; como así también, para corregir los abusos vocales que presente el paciente. A través de esta intervención se intentará una mejoría fonatoria y además, la remisión de la patología en aquellos diagnósticos dudosos o lesiones pequeñas. Una terapia vocal corta previa a la cirugía (6-8 sesiones) puede hasta reducir la lesión cuando se trate de un nódulo en formación o una lesión que acompañe al reflujo faringolaríngeo (RFL).

Farías (2007, 2011 p. 216) dice: “Es habitual que lesiones que acompañan el reflujo sean originadas por el mismo. El reflujo lleva al paciente a toser, carraspear, hablar con sus cuerdas irritadas lo que lo predispone a la aparición de la lesión”1. En estos casos, la comunicación y el trabajo en equipo con el ORL son fundamentales para resolver satisfactoriamente la actuación de cada profesional en el menor tiempo posible.

Más allá de la decisión del paciente de realizar o no terapia de voz pre-quirúrgica, considero fundamental la información por parte de los integrantes del equipo de salud (ORL-logopeda) acerca de los beneficios que ésta pueda aportarle a su diagnóstico en particular. Desde mi experiencia he observado que el paciente que retoma la rehabilitación vocal con posterioridad a la cirugía, está concienciado con la misma y conoce de antemano el por qué y el para qué de la intervención. Solo resta continuar trabajando los aspectos antes señalados y fundamentalmente los malos usos y abusos vocales con el objetivo de evitar la recidiva de la lesión.

Terapia vocal post-quirúrgica:

La terapia vocal posterior a la cirugía es ineludible para el paciente, con el fin de modificar la conducta vocal errónea y evitar en consecuencia la recidiva del pólipo. Dicho en otras palabras, eliminando a través de la rehabilitación los malos usos y/o abusos vocales que fueron la causa primaria de las lesiones, se evitará la reaparición de las mismas.

El tratamiento será reeducativo de la disfunción fonatoria, con pautas de higiene vocal personalizadas y control de los factores agravantes. Se abordará la técnica de respiración poniendo énfasis en el apoyo respiratorio y el ataque glótico que en estos pacientes suele ser duro o brusco, conceptos explicados en el artículo "LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ".

El objetivo final de la intervención será corregir el desorden fonatorio mediante el empleo de ejercicios vocales cuidadosamente seleccionados para cada caso en particular, teniendo en cuenta la edad y las características de cada persona: profesionales, laborales y sociales.
Es conveniente informar al paciente sobre el funcionamiento de la laringe y el mecanismo de la lesión, para que siendo consciente de su problemática colabore con la terapia y las indicaciones dadas por el logopeda (en sesión y en su hogar).

Conclusiones:

El diagnóstico de pólipo cordal forma parte del grupo de las disfonías mixtas u orgánico-funcionales, junto a otras lesiones tales como los nódulos, edemas de Reinke, etc., causadas por un comportamiento de sobresfuerzo vocal: uso incorrecto y abusivo de la función vocal.

El pólipo laríngeo es una lesión inflamatoria y benigna de la laringe que predomina en hombres, son normalmente unilaterales aunque pueden afectar a ambas cuerdas vocales. 
Generalmente son lesiones unilaterales, alojadas a nivel del punto nodular. Son sésiles o pediculadas. Si son de aspecto translúcido, se trata de pólipos edematosos. Si su aspecto es rojizo, son llamados pólipos angiomatosos5. 
Además de la cirugía está recomendada la terapia de voz (pre y posoperatoria) encaminada a rehabilitar la disfunción fonatoria, proceso a través del cual el paciente recuperará su salud vocal.


Nota: imagen perteneciente a “Laringopatías disfuncionales: pólipo vocal”6.

Es evidente que el sistema fonatorio requiere de cuidados continuos para lograr mantener una emisión equilibrada que le permita al individuo comunicarse de forma eficiente en su medio familiar, laboral y social.

Tomar conciencia de la importancia que tiene la salud vocal no es exclusivo para profesionales de élite de la voz; sino también, para toda persona que utiliza su voz en sus actividades cotidianas: maestr@s, telefonistas, médicos, guías de turismo, oradores, profesorado en general, vendedores, etcétera. Recordemos que un correcto acto fonatorio dará como resultado una emisión normal o eufónica de la voz.

Dice Behlau M. en Rehabilitación vocal “Hoy día se observa que ha crecido el número de pacientes disfónicos que buscan asistencia especializada; dicho crecimiento no corresponde a un aumento de las alteraciones vocales, sino a una toma de conciencia por parte de la población sobre la importancia que tiene una voz normal y a una mayor dedicación por parte de los profesionales empeñados en estudiar las disfonías y analizar su impacto individual y social”7.

Glosario:
Diplofonía: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea1. Esta alteración en el tono o voz diplofónica se produce como consecuencia de la asimetría cordal, en la cual el paciente emite dos tonos diferentes simultáneamente.
Disnea: Dificultad de respirar8.
Laringoscopia: Exploración de la laringe y de partes inmediatas a ella8.
Variz: Dilatación permanente de una vena, causada por la acumulación de sangre en su cavidad8.
Videoestroboscopia: La videoestroboscopia laríngea es una técnica especial de iluminación de las cuerdas vocales que permite observar su vibración en cámara lenta, o bien detener la imagen en un punto del ciclo9.

Referencias:
  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  2. Jackson Menaldi, C. La voz patológica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  3. Casado Morente JC. & Adrián Torres JA. LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VOZ. Fundamentos médicos y logopédicos. Ediciones Aljibe, Málaga, España. 2002.
  4. Ignacio Cobeta, Faustino Núñez, Secundino Fernández. PATOLOGÍA DE LA VOZ. Ponencia oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial 2013. Editor: Marge Médica Books. Barcelona, España, 2013.
  5. Fuente: Pólipo vocal, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace3-Polipo.pdf
  6. TIPOS DE DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: pólipo vocal, con enlaces a documentos explicativos. Disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/historia/1-1-6.html
  7. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R. y Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Editorial Garsi. Madrid, España 1996.
  8. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/
  9. TEMA 3. VIDEOESTROBOSCOPIA LARÍNGEA I: PRINCIPIOS BÁSICOS. Disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/exploracion/2-3-1.html

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