INTRODUCCIÓN:
En los artículos que preceden a éste Parte I - Parte II y Parte III se han
analizado y descrito los siguientes temas vinculados con la disfagia: anatomía
y fisiología de la deglución normal, diagnóstico y tratamiento de la disfagia
orofaríngea (DO), respectivamente.
En los tres artículos se pone en evidencia el
protagonismo que adquiere la figura del logopeda
dentro del equipo multidisciplinario, para un manejo diagnóstico-terapéutico óptimo
de los pacientes con alteración en la deglución.
En esta oportunidad se dará respuesta a las preguntas más frecuentes que suele generar
el término disfagia para el conjunto
de la sociedad, como así también, para los pacientes con dificultades o
molestias al deglutir (tragar).
¿El término disfagia a que
hace referencia?
El concepto de disfagia se refiere a una alteración de la deglución o deglución patológica que ocurre en
cualquier lugar del recorrido del bolo alimenticio. Este trayecto abarca desde
la fase preparatoria oral hasta la fase esofágica del ciclo de la deglución.
La disfagia no supone un diagnóstico de enfermedad;
sin embargo, es un síntoma de una
determinada enfermedad sistémica, neurológica… que puede manifestarse en individuos
de todas las edades: desde neonatos hasta el colectivo de la tercera edad.
La disfagia puede definirse como “la percepción de
que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto de
alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera
de las 4 etapas de la deglución (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria,
fase faríngea y fase esofágica)”1.
¿Cuáles son
las causas de disfagia?
La disfagia se produce por una alteración en alguna de las cuatro fases
del proceso normal de la deglución, afectación que ocurre habitualmente en más
de una de dichas fases o etapas deglutorias. Se consideran factores causales las
alteraciones funcionales y estructurales
que dificultan la propulsión del bolo alimentario, en el primer caso, u
obstaculizan su desplazamiento desde la boca al estómago.
Dentro de la etiología múltiple de la disfagia orofaríngea destacan las
enfermedades neurológicas que son las más frecuentes (p. ej.: ACV, TCE, PC,
ELA), lesiones estructurales (p. ej.: tumores orofaríngeos, malformaciones
congénitas), alteraciones metabólicas, causas iatrogénicas e infecciosas. “Aunque
las causas que pueden provocar este síndrome obstructivo son múltiples, las más
frecuentes son las de origen neuromuscular, que representan el 80 % de los
casos”2.
Las causas de la disfagia esofágica (DE) pueden originarse por trastornos motores
del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres (EES y EEI). “La situación clínica
con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esófago es la
enfermedad por reflujo gastroesofágico”3.
¿Cuál es la
sintomatología característica de la disfagia?
Los síntomas de disfagia van a depender de
la localización topográfica, es decir, según sea una DO o una DE.
Mora F. y Peña A. (2006)2 describen las características clínicas y las manifestaciones que acompañan a la disfagia orofaríngea:
Mora F. y Peña A. (2006)2 describen las características clínicas y las manifestaciones que acompañan a la disfagia orofaríngea:
Sensación de
detención del alimento (sólido/líquido) a nivel cervical.
Aparición
inmediata (a los pocos segundos) de iniciada la deglución.
Repetidos
intentos de deglución.
Regurgitación
nasal y/o oral del alimento (según gravedad).
Otros
síntomas: tos, crisis asfícticas, disfonía, gorgoteo, pérdida de peso y los
específicos del proceso causal.
También, son síntomas típicos de la DO la
dificultad y/o lentitud en el inicio de la deglución, tiempo de comidas
prolongado, salivación excesiva, degluciones repetidas, babeo, disfunción
masticatoria, residuo oral tras deglutir, ahogos, infecciones respiratorias, etc.
Por otro lado, la DE se “manifiesta con sensación
de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y regurgitación
tardía”1.
¿Cuál es la técnica
considerada “patrón de oro” para evaluar la disfagia orofaríngea?
Dentro de los métodos de
diagnóstico para estudiar la deglución patológica se encuentran las
exploraciones complementarias específicas entre las que destacan la
videofluoroscopia (VFS) y la manometría
faringoesofágica (MFE), técnicas utilizadas para evaluar la fisiopatología de
la disfagia. En la actualidad la VFS
está considerada como el patrón de oro
para realizar la valoración de la DO.
Soifer L. & Dima G.1 señalan que la
videofluoroscopia es el estudio de referencia en caso de disfagia. Estos
autores así lo explican: Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la
obtención de imágenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior luego de
la ingesta de diferentes volúmenes de un contraste hidrosoluble con 3
viscosidades distintas (sólido, semisólido y líquido)1.
Es un examen objetivo, altamente sensible que ha
sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia4. Actualmente
se considera esta técnica como el patrón de oro del estudio de la disfagia
orofaríngea, aunque en ocasiones los estudios deben complementarse con la
información proporcionada por la manometría faringoesofágica5.
¿Cuáles son las estrategias terapéuticas empleadas en los pacientes con
disfagia orofaríngea?
Dentro del programa de rehabilitación de la DO existen diferentes estrategias terapéuticas que pueden ser
aplicadas en forma simultánea en el abordaje de cada paciente. Éstas se
seleccionan de acuerdo a las características del caso y los resultados
obtenidos a través de los métodos de diagnóstico (historia clínica específica,
exploración bedside con bolos
alimentarios, VFS…), los que confirmarán su origen funcional, es decir, que se
trata de una alteración de la motilidad oral y faríngea.
Dichas estrategias terapéuticas se agrupan en
cuatro áreas claramente diferenciadas: técnicas de rehabilitación, modificación
de las características del bolo alimenticio (cambios de volumen y viscosidad),
colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), y tratamiento
quirúrgico o farmacológico del esfínter esofágico superior (EES).
En líneas generales, los procedimientos de rehabilitación que pueden aplicarse a los
pacientes con DO consisten en:
- Técnicas compensatorias posturales (flexiones, rotaciones de cabeza…).
- Estrategias de incremento sensorial oral (estimulación táctil, térmica, con sabores…).
- Modificaciones en la dieta (cambios de volumen, viscosidad/textura de líquidos, sólidos…).
- Praxias neuromusculares (orales, faríngeas, de los músculos suprahioideos…).
- Maniobras deglutorias específicas (supraglótica, de esfuerzo, de Mendelsohn…).
Dentro del tratamiento rehabilitador cabe señalar
la “estimulación eléctrica transcutánea o intramuscular de los músculos
milohioideos y tirohioideos, es un tratamiento descrito recientemente que
permite incrementar el ascenso hioideo y laríngeo y mejorar la protección
frente a las aspiraciones”3.
Algunas de estas técnicas de tratamiento requieren
la participación activa del paciente,
el que deberá aprenderlas y automatizarlas para que su efecto terapéutico consiga
mejorar la fisiología deglutoria. En concreto, me refiero a las maniobras
deglutorias, las praxias orofaríngeas y de la musculatura suprahioidea (maniobra
de Shaker3), procedimientos que se administran a individuos con
integridad cognitiva, capacidad de aprendizaje, colaboración y motivación.
Estos ejercicios neuromusculares están encaminados
a mejorar la fisiología de la deglución del paciente disfágico y en
consecuencia a disminuir el riesgo de eventos aspirativos, situación que
redundará en su salud general y calidad de vida. La aplicación de las técnicas de
rehabilitación antes mencionadas “fracasan para tratar algunos pacientes en los
que es necesario indicar una gastrostomía para evitar complicaciones
respiratorias y nutricionales”5.
¿Qué profesionales
intervienen en el diagnóstico y tratamiento del paciente con disfagia orofaríngea?
Para diagnosticar y tratar
adecuadamente al paciente con DO se requiere una participación
multidisciplinaria que incluya a profesionales de la medicina, la cirugía, la rehabilitación
(logopedia, fisioterapia…), etc., involucrando en todo el proceso a familiares
y cuidadores del paciente.
Los objetivos del equipo multidisciplinar de
disfagia son (P. Clavé et al., 2004)5: a) la identificación de los
pacientes con disfagia; b) el diagnóstico de cualquier etiología médica o
quirúrgica de disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento específico, la
exclusión de los tumores del área ORL y esofágicos, y la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y sus complicaciones; c) la caracterización de las alteraciones
biomecánicas orofaríngeas responsables de la disfagia en cada paciente; y d) el
diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas destinadas a proporcionar una
deglución eficaz y segura al paciente, o proporcionar una vía alternativa a la
alimentación oral en base a datos objetivos y reproducibles.
La creación de algoritmos
diagnósticos y terapéuticos facilitan las decisiones de los diferentes miembros
del equipo de disfagia. Los algoritmos son una propuesta compartida por varios
autores1, 2, 3, 5.
Dice Clavé P. et al.: “El diagnóstico y el
tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea dependen del trabajo en
equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos,
enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente”5.
Por este motivo, debemos considerar como un factor esencial la educación y el
asesoramiento, tanto del núcleo familiar como del personal que asiste al
paciente disfágico, para que se continúe en el hogar la terapia indicada por
los integrantes del equipo de trabajo, garantizando así la evolución
terapéutica y la eficacia de la misma.
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VIDEOFLUOROSCOPIA:
VISIÓN LATERAL
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Imagen de videofluoroscopía, visión lateral. Se puede apreciar el normal paso del bolo con contraste (bario) a través de la faringe y esófago superior4. La imagen pertenece a la Figura 3. REV. MED. CLIN. CONDES4.
EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA:
La videofluoroscopia
permite “estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las
cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano
antero-posterior”4. Actualmente se considera esta técnica como el
patrón oro del estudio de la disfagia orofaríngea3, 5.
Los objetivos de la videofluoroscopia son los
siguientes: “1. evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución; 2.
determinar mediante signos videofluoroscópicos las alteraciones de la
deglución; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos
cuantitativos de la biomecánica orofaríngea”1.
Concluyendo, la autora opina que el manejo
diagnóstico y terapéutico de esta patología deglutoria (DO) depende de la actuación,
interacción y coordinación de un grupo multidisciplinario de profesionales, que
incluya también a la familia y a los cuidadores del paciente, como se señaló
anteriormente.
Abreviaturas:
ACV: accidente
cerebrovascular
DE: disfagia esofágica
DO: disfagia orofaríngea
EEI: esfínter esofágico
inferior
EES: esfínter esofágico
superior
ELA: esclerosis
lateral amiotrófica
MFE: manometría
faringoesofágica
ORL: otorrinolaringología,
otorrinolaringólogo/a
PC: parálisis cerebral
PEG: percutaneous endoscopic
gastrostomy (gastrostomía endoscópica percutánea)
TCE: traumatismo
craneoencefálico
VFS: videofluoroscopia
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS:
- Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php
- F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
- V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
- Nazar MG, Ortega TA, Fuentealba MI. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev. Med. Clin. Condes. 2009, 449-457.
- P. Clavé, R. Terré, M. de Kraa y M. Serra. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. REV ESP ENFERM DIG [online] 2004; 96(2): 119-131 Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-01082004000200005&script=sci_arttext&tlng=es