LA DISFAGIA (Parte III): “TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA”

INTRODUCCIÓN:

El tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea (DO) está encaminado a conseguir una alimentación por vía oral, total, parcial o terapéutica, esta última con supervisión y apoyo fonoaudiológico o logopédico. La recuperación de la alimentación exclusivamente oral se fundamentará en las características del paciente, es decir, que estará vinculada a la eficacia y seguridad de su deglución, en ausencia de riesgo de aspiración alimentaria.

En las dos entradas anteriores (Parte I y II) citaba a los miembros del equipo multidisciplinar y señalaba que la actuación logopédica es inherente a los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea, ya sea de tipo funcional (motora) o mecánica (obstructiva), motivo por el cual se abordará en exclusiva en el presente artículo.

Recordemos que la DO “surge como consecuencia de la disfunción de la fase orofaríngea de la deglución o del esfínter esofágico superior (EES), apareciendo cuando existen alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la deglución, lo que determinará un obstáculo, mecánico, en el primer caso, o funcional (por mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea y alteraciones en la relajación del EES) que condiciona un mal vaciamiento orofaríngeo”¹.

En el caso de la disfagia esofágica, se aplicará la técnica adecuada de acuerdo a la etiología de la misma². Los pacientes con alteraciones a este nivel serán manejados médicamente, ya que la fase esofágica de la deglución no es susceptible a ningún tipo de ejercicio terapéutico, como lo explicaba en: LA DISFAGIA (Parte I): “BASE ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN”

En el diagnóstico y tratamiento de la DO es muy importante la actuación y coordinación interdisciplinaria debido a la variada sintomatología que acompaña a este trastorno deglutorio, por esta razón, los pacientes suelen acudir a diversos profesionales hasta confirmar que padecen disfagia. A continuación, se analizan y describen las diferentes estrategias de intervención desde el punto de vista médico y rehabilitador, que pueden ser aplicadas actualmente a los pacientes con alteración de la deglución orofaríngea.

LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN:

El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas³.

Soifer L. & Dima G. dicen: “En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia orofaríngea es la creación de las “Unidades de disfagia” (swallowing centers), donde un grupo multidisciplinario (gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos, médicos rehabilitadores, radiólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas y enfermeras especializadas) cubre el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes”².

Ortíz Bellver V. y Clavé Civit P. (2011) en Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas⁴, afirman lo siguiente: Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras específicas); b) modificación de las características del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostomía endoscópica percutánea, y d) procedimientos quirúrgicos sobre el EES.

Con carácter general, la terapia deglutoria se programará a partir de los resultados que arrojen las exploraciones clínicas y las exploraciones complementarias específicas (VFS y MFE), temas abordados en LA DISFAGIA (Parte II): “ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO” se sugiere al lector su consulta.

De acuerdo con Bascuñana Ambrós H. y Gálvez Koslowski S. (2003): “La decisión de tratar a un paciente disfágico debe estar fundamentada en: diagnóstico, pronóstico, respuesta a las estrategias compensatorias, capacidad para seguir órdenes, función respiratoria, presencia o no de cuidador y motivación del paciente”³. Esta última sumada al interés no solo del paciente sino también de su familia, serán factores a tener en cuenta durante todo el proceso terapéutico de la deglución patológica.

Según Nazar G., Ortega A., Fuentealba I. (2009) “La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales”⁵. El programa de reentrenamiento de las alteraciones deglutorias combina dos tipos de estrategias terapéuticas que son: las técnicas compensatorias y las técnicas de tratamiento propiamente dichas.

Las técnicas de compensación suelen ser las primeras en utilizarse (tras el diagnóstico) y están controladas inicialmente por el logopeda y posteriormente por el cuidador o la familia debidamente entrenados, por lo tanto, no necesitan la colaboración activa del paciente. Estas técnicas están diseñadas para disminuir o eliminar los síntomas de disfagia sin cambiar la fisiología de la deglución, característica que favorece su aplicación en pacientes de todas las edades y niveles cognitivos.

Las técnicas de tratamiento en cambio, modifican la anatomía y/o la fisiología de la deglución y suelen precisar la colaboración del paciente por tratarse de una terapia deglutoria. La capacidad cognitiva del sujeto desempeñará un papel fundamental, ya que determinadas maniobras deglutorias requieren la capacidad de seguir órdenes de complejidad creciente y una práctica diaria para lograr su aprendizaje y posterior automatización.

En resumen, “las técnicas de tratamiento están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución en contraposición a las maniobras compensatorias que intentan suprimir los síntomas de disfagia”³.

Es evidente que en el abordaje de la deglución patológica se deben emplear aquellas estrategias terapéuticas que posibiliten una deglución sin residuos orales o faríngeos y sin riesgo de aspiración, valorando periódicamente la eficacia del tratamiento. “La aplicación de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea ocasiona una importante reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y la mejora del estado nutricional”⁴.

Cuando por el diagnóstico y el pronóstico se decide que el paciente puede ser candidato a un tratamiento de su disfagia hay que evaluar su respuesta a las técnicas compensatorias, ya que si el paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede eliminar totalmente sus síntomas de disfagia y realizar una dieta oral segura que permita mantener su hidratación y nutrición³.

Dice Nazar M. G. y cols. (2009) La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en⁵: a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y estimulación termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la doble deglución.

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentación, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos, etc.

Como se señaló anteriormente, “las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de compensación y las técnicas propiamente de tratamiento”³, ambos procedimientos de intervención serán analizados a continuación.

TÉCNICAS COMPENSATORIAS

Dentro de las técnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a) cambios posturales, b) modificación del volumen y velocidad de administración del bolo, c) modificaciones de la textura alimentaria, d) utilización de prótesis intraorales, y e) técnicas de incremento sensorial³. Las estrategias de incremento sensorial oral son mencionadas por varios autores^{2, 3, 4, 5} y por este motivo, se explican a modo de ejemplo.

Incremento sensorial oral: Las técnicas de incremento sensorial tienen el propósito de aumentar la sensación de la cavidad oral antes de la deglución y disminuir cualquier retraso entre la deglución oral y la faríngea³. Son útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos)⁴. Asimismo, se utilizan ante la presencia de “…agnosia táctil para la comida, retraso en el inicio de la deglución oral, disminución de la sensibilidad oral y retraso en el disparo de la deglución faríngea”³. La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos⁴.

Como técnicas de incremento sensorial se encuentran: a) realizar presión con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca; b) utilizar sabores ácidos; c) usar bolos fríos; d) presentar un bolo que requiera masticación; e) dar bolos de volúmenes grandes (3 ml o más); f) permitir la autoalimentación para que el movimiento mano-boca proporcione estímulo sensorial adicional; g) realizar estimulación táctil y térmica; y h) utilizar la succión-deglución³. El agregado de ácido cítrico a los alimentos mejora el reflejo de deglución². Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución y pueden reducir el número de aspiraciones⁴.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

En las técnicas de tratamiento se incluyen métodos para mejorar la movilidad de las estructuras orales y faríngeas, para mejorar el control del bolo, para aumentar la sensibilidad previa a la deglución y así disparar con más rapidez el reflejo faríngeo, o para controlar de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la deglución³. Dentro de estas técnicas de tratamiento se hallan las maniobras deglutorias específicas, utilizadas con frecuencia en los centros de rehabilitación o swallowing centers y mencionadas en la bibliografía sobre el tema.

Maniobras deglutorias: El programa de rehabilitación del paciente disfágico incluye una serie de maniobras deglutorias que se enumeran en la Tabla 1. “Las maniobras deglutorias están diseñadas para situar bajo control voluntario ciertos aspectos concretos de la deglución faríngea”³ y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automatizada. Se suelen utilizar de forma temporal hasta que la deglución del paciente se recupera. “Estas maniobras deben enseñarse paso a paso utilizando como bolo la propia saliva del paciente y deben practicarse de forma repetida hasta que se realicen correctamente”³.

Las maniobras de deglución consisten en combinaciones de cambios posturales, ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten realizar una deglución más segura al compensar las alteraciones presentes en el proceso⁵. En algunos casos el paciente debe combinar una técnica postural con una maniobra deglutoria para obtener una deglución segura y eficiente³. El efecto terapéutico de estas estrategias es moderado, su aplicación requiere un paciente cognitivamente íntegro y colaborador, y los efectos son evidenciables a medio y largo plazo⁴.

Recordemos que cada una de las maniobras deglutorias tiene un objetivo específico para cambiar un aspecto concreto de la fisiología deglutoria y por esta razón, precisan la colaboración del paciente para su ejecución. Las mismas se enuncian en la siguiente tabla y se explican los motivos para el que fueron creadas.

Tabla 1: Maniobras deglutorias específicas

DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA	Maniobra diseñada para actuar en los casos de disminución del cierre de las cuerdas vocales (CV) o frente al retraso del disparo del reflejo deglutorio faríngeo. El objetivo de esta maniobra es lograr el cierre de las CV antes y durante la deglución. Este mantenimiento voluntario de la apnea (cierre de CV), evitará aspiraciones al árbol traqueobronquial.
DEGLUCIÓN SUPER-SUPRAGLÓTICA	Esta maniobra ha sido creada para aquellos casos que presentan disminución del cierre de la entrada a la vía aérea. El objetivo de esta técnica es conseguir que el paciente cierre su vía aérea antes y durante la deglución. “El mantenimiento forzado de la apnea bascula los aritenoides hacia delante y cierra la vía aérea antes y durante la deglución. También aumenta la retracción de la base de la lengua”3.
DEGLUCIÓN DE ESFUERZO O FORZADA	Maniobra dirigida a compensar la disminución del movimiento posterior de la base de la lengua. El efecto terapéutico del esfuerzo realizado por la lengua favorece su retracción y la propulsión del bolo hacia la hipofaringe, reduciendo o evitando los residuos en la vallécula después de la deglución.
DOBLE DEGLUCIÓN	Su objetivo es minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspiración. Útil en pacientes con residuo postdeglutorio (citado en REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-131).
MANIOBRA DE MENDELSOHN	Diseñada para incrementar la movilidad de la laringe (adelante-arriba) y optimizar la coordinación global de la deglución. El mantenimiento de la elevación laríngea de forma voluntaria y prolongada (tras deglutir) favorece la apertura del EES y su duración, contribuyendo a mejorar el tiempo de la deglución faríngea.
MANIOBRA DE MASAKO	Esta maniobra ha sido creada para los casos que presentan disminución de la contracción de la pared posterior de la faringe. Se instruye al paciente para que trague con la lengua sujeta entre los dientes, con el objetivo de “ejercitar el músculo glosofaríngeo, responsable de la retracción de la base de la lengua y del desplazamiento anterior de la pared faríngea posterior”3.

Estas estrategias (maniobras) deglutorias han sido diseñadas para situar bajo el control voluntario determinados aspectos concretos de la deglución patológica y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas automáticamente, motivo por el cual se enseñan paso a paso para que cumplan con su objetivo terapéutico. “Las más importantes son la deglución supraglótica, la super/supraglótica, la deglución de esfuerzo o forzada, la doble deglución y la maniobra de Mendelsohn”⁴. El objetivo primordial de dichas maniobras es mejorar la eficacia y la seguridad de la deglución; sin embargo, su práctica fuera de las comidas se transforma en un excelente ejercicio muscular de los órganos implicados en la deglución al utilizar como bolo la saliva del paciente.

Mora Miguel F. y Peña Aldea A. (2006) refiriéndose al tratamiento de la DO consideran que “Si la disfunción no impide la alimentación oral, está indicado, según la información obtenida, realizar las modificaciones apropiadas en la dieta (variación del espesor del alimento), maniobras deglutorias (deglución supraglótica, maniobra de Mendelsohn), ajustes posturales (inclinación/giros de la cabeza) o técnicas que faciliten la deglución”¹.

Independientemente de las técnicas compensatorias y/o de tratamiento (terapia indirecta y directa) empleadas por l@s logopedas y fonoaudiólog@s de las unidades o centros de disfagia donde se trata al paciente, la decisión diagnóstico-terapéutica suele basarse en rigurosos criterios clínicos. En dicho proceso se deben contemplar la patología de base del paciente y el pronóstico (entre otros factores individuales) para lo cual existen algoritmos diagnósticos y terapéuticos^{1, 2, 4} que facilitan la personalización de la terapia orofaríngea, encaminada a lograr una deglución segura y eficaz o, por el contrario, la indicación de una vía no oral de alimentación.

Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las técnicas a incorporar durante la alimentación del paciente, para así mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a su hogar⁵.

Sección transversal de cabeza, cuello y tórax

En la imagen se aprecian las diferentes áreas implicadas en el proceso de la deglución normal: la cavidad oral, la faringe y el esófago con sus esfínteres (superior e inferior). Estas estructuras permiten el transporte óptimo del material deglutido desde la boca hasta el estómago, en condiciones de integridad anatómica y neurológica, es decir, en ausencia de cualquier causa orgánica o funcional que genere disfagia.

El reentrenamiento de la deglución patológica cuando el paciente ha estado durante un período determinado en régimen 0 de alimentación oral, requiere la valoración de la eficacia del tratamiento y el riesgo de aspiraciones. Para comprobar la tolerancia del paciente o las posibles dificultades ante el reinicio de la dieta por vía oral, “se indica una ingesta terapéutica, que corresponde a la administración de alimento asistida por el fonoaudiólogo y con estricto control de saturación de O_2, aumento de secreciones y signología aspirativa”⁵.

En el marco del tratamiento de la DO Bascuñana Ambrós H, et al (2003)³ proponen diversas estrategias terapéuticas, varias recomendaciones, consejos a familiares o cuidadores del paciente y una Guía general para una deglución segura, la que se cita a continuación:

Sedestación con caderas flexionadas a 90°. Bolos de comida pequeños. Retirar las pajitas. Descansar entre bocados. Mantener sedestación durante 30 a 60 minutos tras la comida. No hablar mientras se come. Evitar las distracciones.

Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de consejos de alimentación: consistencia de sólidos y líquidos, posición de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisión, etc⁵.

CONCLUSIONES:

El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea es el mantenimiento de la vía oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias⁴.

En el presente artículo se realizó una descripción general de las estrategias de tratamiento disponibles en la actualidad para ser empleadas por el equipo multidisciplinar de disfagia, cuyo objetivo es orientar y/o cubrir las necesidades terapéuticas de estos pacientes. También, se efectuó una exposición somera de las técnicas compensatorias y de tratamiento que pueden aplicarse simultáneamente en el abordaje de cada paciente, procedimientos vinculados al quehacer de logopedas y fonoaudiólog@s. El lector o terapeuta interesado en profundizar los temas antes tratados, puede hacerlo consultando las Referencias Bibliográficas.

La mejor práctica clínica actual consiste en la selección del tratamiento de los pacientes con disfagia en función de la gravedad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre; b) los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir además técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación, en los que la vía oral no es posible y es necesaria la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea⁴.

Durante todo el proceso de rehabilitación se impone la necesidad de valorar la eficacia y eficiencia del tratamiento, así como dedicar un tiempo determinado para instruir a la familia y cuidadores del paciente sobre consejos de alimentación, precauciones, control postural, higiene bucal, etc. Resumiendo, “en el tratamiento de la disfagia se incluyen recomendaciones nutricionales y de consistencia alimentaria, técnicas posturales, maniobras deglutorias, varios ejercicios, sistemas de control del entorno y la valoración cognitiva-conductual del paciente”³.

En el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente con DO participan los diferentes miembros del equipo multidisciplinario: médicos especialistas, cirujanos, rehabilitadores, radiólogos, nutricionistas, logopedas, personal de enfermería, entre otros. También, es necesaria la implicación de los familiares y cuidadores del paciente en dicho proceso, para que se continúen adecuadamente en el hogar los objetivos terapéuticos y las recomendaciones dadas por todo el equipo antes mencionado.

Abreviaturas:

CV: cuerdas vocales

DO: disfagia orofaríngea

EES: esfínter esofágico superior

MFE: manometría faringoesofágica

VFS: videofluoroscopia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
2. Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php
3. H. Bascuñana Ambrós y S. Gálvez Koslowski. Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabilitación (Madr). 2003;37:40-54. Accesible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/sumario/vol-37-num-01-13002042
4. V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
5. Nazar M. G., Ortega T. A., Fuentealba M. I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449-457. Disponible en: http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/4%20julio/449_DISFAGIA_OROFARINGEA-9.pdf