DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

La deglución atípica o deglución disfuncional se refiere a la presión anterior o lateral ejercida por la lengua contra las arcadas dentarias durante la deglución.

Se trata de una disfunción oral donde la acción atípica de la lengua favorece los desequilibrios a nivel muscular, funcional y óseo.

En este trastorno orofacial la lengua protruye entre las arcadas dentarias o ejerce presión (anterior o lateral) contra los dientes en la deglución.

La función de deglución es también conocida como función orofacial porque se desarro­lla en la zona oral. Cuando esta función no se realiza adecuadamente se convierte en una disfunción orofacial.

Este artículo describe de manera somera el diagnóstico y el tratamiento de la deglución atípica o deglución disfuncional.

EL DIAGNÓSTICO:

La Historia Clínica:

Establecer un correcto diagnóstico es el paso previo y necesario para aplicar la terapéutica idónea para cada paciente.

Durante la entrevista inicial con el paciente (en todos los casos) se efectúa la historia clínica pertinente, administrando la anamnesis que es la habitual para este tipo de disfunciones orofaciales.

A través del interrogatorio se recolectan los datos más relevantes del paciente: personales, antecedentes hereditarios, enfermedades, situación actual, etc. En forma paralela se realiza una observación directa para recabar la máxima información posible, aprovechando que la persona está relajada y distraída.

Con estos datos recogidos de su historial se puede formular una hipótesis diagnóstica que posteriormente se confirma con la valoración propiamente dicha.

La Evaluación Orofacial:

Para evaluar una alteración orofacial, sea esquelética o funcional, es preciso examinar los órganos fonoarticulatorios y las funciones orofaciales intentando detectar todas las alteraciones morfológicas y funcionales¹.

Los órganos fonoarticuladores (labios, lengua, paladar, etc.) se evalúan en posición estática y dinámica. Asimismo, se valoran las funciones orofaciales (deglución, masticación, respiración y fonoarticulación) con el foco puesto en la deglución que motiva la consulta. Esta función se examina con líquido y algún alimento blando (ej. yogur, natilla).

Primero se observa al paciente mientras traga saliva, luego cuando ingiere agua y/o yogur, y posteriormente separando delicadamente sus labios en el momento de tragar. También la deglución se valora de forma objetiva mediante la Técnica de Payne*.

En la evaluación orofacial se emplean diferentes protocolos/pruebas objetivas y subjetivas de uso común en Logopedia. Algunas son más acotadas y pueden ser empleadas como screening y otras en cambio valoran de forma global el aparato estomatognático*, la elección dependerá de la edad, características del paciente y criterio de la fonoaudióloga/logopeda.

En Herramientas de Evaluación de las Disfunciones Orofaciales² se describen varias pruebas y protocolos para diferentes patologías y franjas de edad. Asimismo, para la valoración de las disfunciones estomatognáticas se puede consultar y emplear el Protocolo de Evaluación N. Chiavaro, más conocido como PENCH³.

*Técnica de Payne: Método para evaluar la deglución mediante el uso de una sustancia reveladora y una lámpara de rayos ultravioleta².

*Aparato Estomatognático: El aparato masticatorio está constituido por la dentición, los maxilares y todas las estructuras que contribuyen a la dinámica masticatoria: articulación temporomandibular, músculos de apertura y cierre, lengua, labios y mejillas. Todos estos elementos forman una unidad vital orgánico-funcional indivisible la cual se denomina Aparato Estomatognático (Canut, 2000 citado en Pastor Vera, 2008).

El Diagnóstico Logopédico:

Con las conclusiones obtenidas a través del interrogatorio o anamnesis y el resultado de la exploración funcional y orofacial, se puede definir el diagnóstico logopédico.

Esta información se transmite al paciente o familia a través de una devolución diagnóstica empleando un lenguaje claro y exponiendo las diferentes vías de solución. Es conveniente explicar al paciente aquello que realiza de forma inadecuada, lo que es necesario modificar y los recursos para conseguir los objetivos.

Los informes médicos y los exámenes complementarios que aporte la familia: Otorrinolaringología (ORL), Odontología, etc., serán de gran valor para el diagnóstico y para definir el pronóstico.

Esta investigación detallada y completa del paciente permite conocer la etiología del trastorno deglutorio: causas funcionales, orgánicas o una combinación de ambas. Las causas más frecuentes que pueden producir una deglución atípica/disfuncional fueron descriptas en DEGLUCION ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS”

DEGLUCIÓN ATÍPICA: INTERPOSICIÓN LINGUAL BILATERAL

La imagen corresponde a la Fig. 44: Deglución con interposición lingual bilateral⁴.

Deglución disfuncional, atípica o infantil: Deglución en la que la lengua no realiza el contacto palatino característico de la deglución adulta, observándose presiones anómalas de lengua, labios y/o mejillas durante la deglución².

La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión⁴.

El tratamiento precoz permite muchas veces solucionar estas anomalías sin necesidad de tratamiento ortodóncico¹.

EL TRATAMIENTO:

Una vez establecido el diagnóstico del paciente y considerando ciertas variables individuales como edad, nivel sociocultural, motivación, etc., se inicia la reeducación o rehabilitación de la deglución atípica o disfuncional.

El logopeda/fonoaudiólogo siempre se basa en la evaluación-diagnóstica realizada para planificar el tratamiento, por lo que se descarta la posibilidad de considerar la existencia de un tratamiento estándar para la corrección de la deglución atípica.

Cada tipo clínico requerirá un abordaje específico⁵. Por este motivo, una correcta intervención va a depender de la habilidad y sentido común del terapeuta para seleccionar los recursos más apropiados según cada caso.

Terapia Miofuncional Orofacial:

El tratamiento de la deglución atípica se realiza a través de terapia miofuncional. Este abordaje incluye la musculatura orofacial comprometida y las funciones alteradas para rehabilitar de forma integral al paciente.

La edad aproximada para comenzar una terapia logopédica para la corrección de la deglución atípica es a partir de los 4 o 5 años, aunque la edad puede variar dependiendo de las circunstancias individuales.

En cuanto al significado y propósito de esta terapéutica, Segovia (1988) así lo expresa: Entendemos por terapia miofuncional el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados. Con referencia a los problemas que tratamos, diremos que es un sistema terapéutico que ha sido desarrollado para corregir una musculatura desequilibrada y hábitos de tragar anormales.

Abordaje Interdisciplinario:

Los casos que requieren la cooperación de varias disciplinas se programan a partir del diagnóstico para poder intervenir de forma adecuada y con los recursos más idóneos. Según la edad y diagnóstico del paciente la actuación del logopeda podrá ser simultánea, previa o posterior al tratamiento de Ortodoncia, ORL, etc.

Sólo trabajando en equipo se conseguirán resultados óptimos que faciliten al paciente la normalización de sus funciones y de su estructura anatómica, así como la estabilidad de ambas⁴.

La interrelación entre logopedas, médicos y especialistas es fundamental en este tipo de pacientes que suelen necesitar un manejo diagnóstico y terapéutico interdisciplinario.

En esta línea, se puede mencionar el Protocolo de exploración interdisciplinar orofacial para niños y adolescentes. Se trata de una herramienta útil y sencilla que posibilita la detección de alteraciones morfológicas y/o funcionales del sistema estomatognático y facilita la derivación y la interrelación entre Pediatras, Otorrinolaringólogos, Logopedas y Odontólogos².

Este Protocolo se compone de 13 factores que se detallan y explican en las INSTRUCCIONES PARA SEGUIR EL PROTOCOLO⁶.

LAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO:

En primer lugar debemos contar con una musculatura labial, lingual y facial correctamente entrenada, y la respiración nasal establecida. Si estas condiciones no se dan, difícilmente podremos lograr la instalación de un patrón deglutorio correcto⁵.

En la actualidad trabajamos con los órganos fonoarticulatorios con el objetivo de mejorar las funciones orofaciales. Las cuatro etapas básicas del tratamiento mioterápico son¹:

1. Ejercicios musculares en los órganos fonoarticulatorios, para adecuar el tono y la movilidad.
2. Entrenamiento de la posición de reposo de los labios y la lengua.
3. Entrenamiento de los nuevos patrones de respiración, deglución, masticación y fonación.
4. Generalización o mantenimiento de los patrones aprendidos.

Aunque la terapia empleada en cada paciente con problemas de deglución atípica deberá planificarse de acuerdo con la individualidad del paciente, hay tres fases que son comunes a todo tratamiento⁷:

Concientización: El paciente deberá reconocer el problema y la necesidad de su corrección, para ese fin trabajará mediante ejercicios realizados metódicamente y diariamente.

Corrección: El paciente conocerá las estructuras que intervienen en la deglución, por qué ésta es anormal. Se le enseñará a tragar normalmente.

Reforzamiento: Una vez que el paciente ha conseguido un patrón correcto, deberá ser reforzado; su estabilización se logrará con ejercicios adecuados hasta que la acción refleja condicionada haya establecido el tragar del adulto.

No puede pensarse que cada una de estas etapas queda estancada hasta pasar a la próxima. No hay límites bien definidos entre ellas⁷.

Dijimos antes que la deglución atípica/disfuncional se caracteriza por una postura lingual inadecuada en reposo y durante el acto de deglutir/tragar. La posición de la masa lingual se corregirá al enseñar al paciente el patrón muscular funcional o deglución adulta*.

¿Cuál es el patrón deglutorio correcto?⁵

• Labios cerrados, sin esfuerzo.
• Ápice lingual en rugas palatinas.
• Dorso lingual contactando con parte media del paladar.
• Raíz o base lingual contactando con paladar blando, descendiendo unos 45º aproximadamente, para permitir el paso del bolo, líquido o saliva.

No se debe observar ningún movimiento cervical, labial, lingual, comisural, entre otros, como mecanismo compensatorio en dicho acto deglutorio⁵.

*Deglución adulta, funcional o correcta: Deglución en la que la lengua realiza el denominado “Triple cierre” y contacta con el paladar en el momento de deglutir, sin observarse tensiones y/o fuerzas peribucales ni corporales compensatorias².

EL PROCEDIMIENTO REEDUCATIVO:

En cada sesión se revisan los ejercicios dados y se presentan los nuevos objetivos de trabajo, actividades/juegos que el paciente realizará junto al logopeda.

Frecuencia y ejercicios breves son importantes en el reequilibrio muscular⁷. El paciente va a replicar en su hogar lo aprendido en cada sesión con su terapeuta.

Con los menores se emplea una metodología multisensorial y lúdica para favorecer su asimilación, encaminada a despertar el interés por la ejecución de cada nuevo juego o ejercicio.

Sabemos que un paciente bien informado colabora más, trabaja mejor en sesión y en casa, por esta razón, es importante hablar de su problemática y la necesidad de su corrección, que Segovia (1988) llama la fase de concientización común a todo tratamiento, antes mencionada.

La toma de conciencia es la base de cualquier intervención eficaz, ya que el paciente descubre el por qué y para qué de la tarea reeducativa⁵.

El entrenamiento de las nuevas posiciones de reposo de lengua y labios se inicia desde las primeras sesiones, porque es para el paciente la tarea más difícil de automatizar y posteriormente mantener en el tiempo (generalizar).

El niño, adolescente o adulto debe conocer las partes implicadas en el mecanismo de la deglución y el nuevo patrón muscular deglutorio: de forma gráfica, con ayuda del espejo, en la boca de su logopeda, etc.

Una vez logrado el control de la deglución de saliva, se continuará con los líquidos y los semisólidos para finalizar con la deglución de alimentos sólidos, no obstante, este orden es modificable si el paciente tiene dificultad para lograr el control del líquido o la saliva.

La duración de las sesiones, la periodicidad y la longitud del tratamiento de cada paciente dependen de la reacción individual⁷. Todo aprendizaje implica un proceso en el cual el paciente pasará por distintas etapas, con avances y retrocesos irá fijando los nuevos patrones musculares que van a permitir la rehabilitación.

Debemos evitar generalizar situaciones, recordando que cada caso es único y como tal, particular⁵. Se trata en definitiva de reaprender una función: la deglución adulta/funcional mediante una selección de ejercicios y técnicas personalizadas, no necesariamente aplicables a todas las personas.

El tratamiento se dará por finalizado cuando el paciente consiga generalizar el nuevo patrón deglutorio y se encuentren estabilizadas las demás funciones orofaciales.

Los beneficios de la Logopedia en estos casos son numerosos: aprendizaje del patrón deglutorio correcto/adulto, reequilibrio muscular y funcional a nivel orofacial, mejoras significativas en la estética facial de la persona, en su autoestima y en otras áreas del desarrollo personal.

STOP AL INTRUSISMO EN LOGOPEDIA:

Se sabe ya claramente que la Logopedia es una profesión sanitaria regulada y reconocida.

La sociedad también está informada acerca de la figura del logopeda y su amplio campo de actuación en la reeducación y rehabilitación de pacientes a lo largo de todo el ciclo vital.

El logopeda es el profesional sanitario cualificado para valorar e intervenir los diferentes tipos clínicos de deglución atípica, disfuncional o infantil.

Es evidente que toda persona ajena al ámbito de la Logopedia que trate a pacientes con deglución atípica, incurre en el intrusismo*.

*INTRUSISMO: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito.

¿POR QUÉ ES CONVENIENTE ACUDIR A UNA/UN LOGOPEDA COLEGIADO?

Porque la exigencia de Colegiación garantiza:

Que el logopeda tiene la Titulación Oficial requerida.

Que está sometido a los Estatutos Colegiales y al Código Deontológico.

Que cumple con los requisitos legales en cuanto a tener cobertura de un Seguro de Responsabilidad Civil.

Que es Miembro Colegiado sometido a un régimen disciplinario que garantiza a la sociedad el correcto Ejercicio Profesional.

Por todos estos motivos, exija siempre ser atendido por un o una logopeda titulada y colegiada ya que es garantía de profesionalidad.

Rechace y denuncie el intrusismo profesional y todo ejercicio irregular de la Logopedia en el Colegio de Logopedas de su Comunidad Autónoma.

Artículo publicado el 10 de diciembre de 2012, revisado y actualizado por la autora en septiembre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Zambrana Toledo González N, Dalva Lopes L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Ed. Masson. Barcelona, España. 1ª ed. 1998.
2. Carasusán Barcelona L, Donato GS, Ventosa Carbonero Y. HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES OROFACIALES. Colegio de Logopedas de Cataluña. 2014. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-avaluacio/es/Herramientas-disfunciones-orofaciales.pdf
3. Chiavaro N. Funciones y disfunciones estomatognáticas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2011. Accesible en: https://normachiavaro.com/
4. Pastor Vera, TV. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral, Universitat Ramon Llull, Barcelona. 2008. Accesible en: http://hdl.handle.net/10803/9263
5. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ed. Lebón. Barcelona, España. 2006.
6. Bottini E, Carrasco A, Coromina J, Donato G, Echarri P, Grandi D, Lapitz L, Vila E. INSTRUCCIONES PARA SEGUIR EL PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN INTERDISCIPLINARIA OROFACIAL PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES. 2008. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/module_34/16/instrucciones-protocolo-n-a____4tbDmwA1MyCZfc1WfxYG_es.pdf
7. Segovia ML. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1988.