TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS"

INTRODUCCIÓN:

Las alteraciones articulatorias son un trastorno común en la infancia y uno de los más fáciles de identificar por la repercusión negativa que puede generar en la comunicación del menor en todos los ámbitos: centro educativo, círculo social y entorno familiar.

Los trastornos del habla se observan también en adolescentes, jóvenes y adultos, aunque con menos frecuencia. Son personas que no recibieron atención logopédica en su momento por diferentes razones y, en consecuencia, mantienen sus defectos articulatorios y/o resonanciales.

Una adecuada articulación fonética facilita la comprensión durante el diálogo y se transforma en una valiosa herramienta para interactuar con el medio y obtener eficacia en las comunicaciones, para todas las personas independientemente de su edad.

Durante el crecimiento y desarrollo los niños van adquiriendo mayores habilidades para la articulación de los sonidos del habla y su pronunciación es más clara, fluida y correcta.

Durante este período de organización y desarrollo del lenguaje oral se pueden presentar defectos articulatorios que son fisiológicos en esta etapa evolutiva y conocidos como dislalias de evolución. No obstante, si estos errores de pronunciación se mantienen más allá de los 4 años de edad, sería conveniente consultar al logopeda.

El o la logopeda luego de efectuar una evaluación del menor y concretar el diagnóstico, podrá determinar si el caso amerita intervención para luego informar y asesorar a la familia sobre los pasos a seguir.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS:

En primer lugar se debe investigar la etiología del trastorno articulatorio y motivo de la consulta, ya que la causa puede ser orgánica o funcional.

Las causas funcionales conducen a trastornos articulatorios denominados dislalias, mientras que las causas orgánicas generan las llamadas disglosias.

El término dislalia se refiere al defecto en la articulación de los fonemas del habla secundario a una disfunción de los órganos fonoarticuladores.

Esta alteración funcional (dislalia funcional) se puede observar a nivel de lengua, labios, velo del paladar o mandíbula, motivada por un aumento o disminución del tono muscular y/o de la movilidad de estos órganos.

La falta de tonicidad y/o motricidad orofacial óptima va a producir una incoordinación entre las partes móviles y fijas de la boca que conducirá al déficit articulatorio (ej. colocación errada del ápice lingual).

Las dislalias se manifiestan por omisión, sustitución o distorsión de los fonemas que son las unidades más simples de la expresión hablada.

Esta dificultad para articular uno o más fonemas va a incidir en la correcta pronunciación de las palabras, alterando en forma proporcional el lenguaje oral y, en ocasiones, el aprendizaje de la lectoescritura en su fase inicial.

Las disglosias se producen por alteraciones esquelético-estructurales de origen congénito o adquirido de los órganos periféricos del habla (en forma única o asociada).

Las dislalias y disglosias obedecen a múltiples factores causales, alguno de los cuales se exponen a continuación:

ETIOLOGÍA FUNCIONAL: Dislalias

Succión digital.

Respiración por boca.

Deglución infantil, atípica y disfuncional.

Factores emocionales o psicoafectivos.

Onicofagia (hábito de morder las uñas).

Prolongación de uso del chupete y biberón.

Hábitos de succión y mordida (de dedos, objetos, prendas de vestir, juguetes, etc.).

Imitación de las personas del contexto familiar que presentan problemas fonoarticulatorios (padres, hermanos, abuelos,…).

ETIOLOGÍA ORGÁNICA: Disglosias

Macroglosia (lengua grande).

Frenillo lingual alterado.

Déficit auditivo, congénito o adquirido.

Alteraciones de la mordida (maloclusiones).

Fisura de labio, alvéolo, paladar duro y blando.

Alteraciones estructurales del paladar y de la mandíbula.

Falta de piezas dentarias, diastemas (espacio entre los dientes), etc.

Hipertrofia de amígdalas palatinas y de adenoides (vegetaciones).

¿Cómo se diagnostica un trastorno fonoarticulatorio?

La evaluación se efectúa a través de un análisis minucioso y detallado de la función de fonoarticulación que incluye los órganos articulatorios y la articulación fonética.

Para evaluar la articulación se pueden emplear diferentes pruebas de uso común en Logopedia como por ejemplo, Examen Logopédico de la Articulación (ELA-ALBOR), Registro Fonológico Inducido, etc.

La evaluación de los órganos articulatorios se realiza en posición estática (en reposo) y dinámica (movilidad y tonicidad).

Para su exploración, cada logopeda/fonoaudióloga utiliza con sus pacientes un modelo de referencia o evaluación propia, no obstante, se puede consultar el contenido de Herramientas de Evaluación de las Disfunciones Orofaciales para diferentes franjas de edad y patologías. También, el Protocolo de Evaluación en Motricidad Orofacial (PEMO), ambos expuestos en HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN en bibliografía.

¿Por dónde comenzar la evaluación?

Desde mi experiencia clínica en el trabajo con menores (colaboradores) y adultos, me resulta efectivo comenzar por la evaluación de los órganos fonatorios, con el objetivo de tener una visión global de las posibilidades de recuperación y potencial del paciente.

Explorando la estructura anatómica y funcional se puede prever la causa del trastorno del habla: hipotonía o hipertonía muscular, disminución de la movilidad, paladar blando incompetente, frenillo lingual alterado, maloclusión dental, deglución disfuncional, etc.

Los resultados de la exploración intraoral/cavidad oral y extraoral/facial serán cotejados con los datos de la evaluación articulatoria y relacionada con la anamnesis, para concluir en el diagnóstico fonoarticulatorio definitivo.

Órganos Fonoarticulatorios y Habla:

Las características del habla se evalúan desde la primera entrevista a través del interrogatorio o anamnesis si el consultante es adulto. En los casos de menores, durante las intervenciones de habla espontáneas, por medio de juegos, una conversación informal, en el diálogo con sus padres, etc.

A lo largo de la evaluación de los órganos fonoarticulatorios tendremos en cuenta la morfología (forma) y la función (tonicidad y motricidad), que se examinan en forma estática y dinámica.

Es conveniente efectuar un examen orofacial completo para garantizar la intervención de aquellos grupos musculares disfuncionales: musculatura lingual, orbiculares de los labios, etc.

La evaluación incluye: lengua, labios, paladar (duro, blando y úvula), maxilares (superior e inferior), arcadas dentarias, articulación temporomandibular (ATM), músculos buccinadores y maseteros (de la masticación).

Tras la evaluación es posible relacionar la forma (anatomía), la musculatura y las funciones orofaciales, para obtener un diagnóstico certero y encarar un tratamiento eficaz, tanto en las disglosias como en las dislalias.

Voz y Resonancia:

Si nuestro paciente presenta trastornos resonanciales será necesario investigar la causa para poder intervenir de forma apropiada la resonancia o timbre vocal.

La resonancia normal es producto de la relajación y plasticidad de las cavidades faríngea y oral, a las que se acopla intermitentemente la cavidad nasal. Cualquier cambio en la longitud, forma y tamaño del tracto vocal, así como alteraciones articulatorias, acarrearán defectos resonanciales¹.

La resonancia que es generada a partir del ascenso y descenso del velo del paladar, se podrá ver alterada por factores orgánicos o funcionales que van a determinar el diagnóstico y tipo de abordaje.

Para evaluar el correcto funcionamiento de la válvula velofaríngea existen pruebas objetivas y semiobjetivas, aunque estas últimas son las más utilizadas ya que no requieren equipamiento especial y se pueden practicar en la consulta de Logopedia.

Existen 3 tipos de trastornos (Farías, 2007):

1. Hipernasalidad o hiperrinolalia o rinolalia abierta.
2. Hiponasalidad o desnasalidad o hiporrinolalia o rinolalia cerrada: posterior o anterior.
3. Nasalidad asimilativa exagerada.

La hipernasalidad es el exceso de resonancia dentro de la cavidad nasal para vocales y consonantes sonoras orales¹.

La hiponasalidad es la disminución o ausencia de la resonancia nasal normal en “m”, “n” y “ñ” y pérdida de la nasalidad asimilativa¹.

La nasalidad asimilativa exagerada consiste en la resonancia nasal aumentada en una vocal continua a una consonante nasal¹.

Nuestro trabajo logopédico, entonces, deberá estar encaminado no solo hacia la reeducación articulatoria del habla, sino también de la emisión vocal, para facilitar un adecuado y eutónico proceso fonoarticulatorio².

¿Por qué considerar los Trastornos de la Resonancia?

La importancia de considerar la resonancia durante la evaluación del paciente, se debe a que el adecuado funcionamiento del esfínter velofaríngeo es indispensable en la normal producción de la voz y el habla. Por este motivo, es preciso conocer la etiología de la modificación del timbre vocal (resonancia) una situación habitual en la práctica logopédica.

Los factores que impiden un adecuado fluir del aire a través de la nariz tienen origen orgánico o funcional.

Las causas orgánicas se deben principalmente a lesiones que obstaculizan el paso del aire y generan una disminución o ausencia de la resonancia nasal (el aire sale por boca). Estas obstrucciones en cavidad nasal o zona nasofaríngea se pueden deber a: desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, alergias respiratorias, etc.

Una de las causas más frecuentes de esta afectación, se produce cuando existe o bien una hipertrofia del tejido adenoideo del cavum, con la consiguiente obstrucción nasal que puede dar lugar a una hiporrinolalia o rinolalia cerrada, o bien una hipertrofia de las amígdalas palatinas que al aumentar de tamaño cierran el espacio de los pilares posteriores, ocasionando dificultad respiratoria y en algunos casos de la deglución, modificando la postura lingual; lo cual puede provocar además una hiperrinolalia o rinolalia abierta².

Estos pacientes va a requerir una evaluación del Otorrinolaringólogo y, en muchos casos, el tratamiento es médico-quirúrgico y logopédico con carácter rehabilitador de la función.

Fig. 48: FRENILLO SUBLINGUAL HIPERTRÓFICO

Hablamos antes acerca de la etiología de la disglosia que obedece a factores orgánicos, congénitos (desde el nacimiento) entre los que se mencionaba el frenillo de la lengua o adquiridos que se desarrollan con el crecimiento.

El frenillo lingual es una membrana delgada que sujeta la lengua por la línea media de su parte inferior³.

El frenillo lingual alterado origina trastornos de articulación, mantiene la lengua en posición baja y alejada del paladar.

Esta peculiaridad anatómica que malposiciona la lengua puede llegar a afectar la deglución según la gravedad con que se presente (Carrasco, 1993 citada en Pastor-Vera, 2008).

Estos casos de disglosia lingual van a necesitar inicialmente una intervención quirúrgica y posteriormente logopédica.

La liberación quirúrgica del frenillo es un requisito ineludible cuando altera la movilidad de la lengua, por el impacto negativo que genera en la pronunciación y deglución.

Podemos observar que tanto en la respiración oral como en el hábito de succión digital y frenillo sublingual hipertrófico, la lengua pierde el contacto con el paladar manteniéndose en posición baja, provocando maloclusión dental y desequilibrios musculares que impiden que se pueda producir una deglución con normalidad³.

La imagen ha sido tomada de Pastor-Vera (2008). Fig. 48: Frenillo sublingual hipertrófico. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Tesis Doctoral. Citada en bibliografía.

La Devolución Diagnóstica al paciente o familia:

El cuidadoso análisis de los datos obtenidos a través de la evaluación, servirán de base para elaborar el diagnóstico, estimar el pronóstico y programar el tratamiento personalizado.

El objetivo de la evaluación con fin diagnóstico, es determinar si se trata de un trastorno del habla de origen orgánico o funcional para intervenir al paciente de forma adecuada.

Efectuar la devolución diagnóstica al paciente o la familia (dependiendo de la edad) es una instancia muy valiosa porque se transmite a través de un lenguaje claro y preciso cuál es el diagnóstico hallado y las posibles vías de actuación.

Recordemos que la voz, el habla y el lenguaje son funciones esenciales que permiten la comunicación e integración social de la persona.

La misión del logopeda es resolver favorablemente cada caso, destacando la importancia que tienen durante la intervención la motivación, el deseo de cambio, la colaboración del paciente y del núcleo familiar (en casos de menores y adolescentes).

Artículo publicado el 5 de febrero de 2013, revisado y actualizado por la autora en octubre de 2024.

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN:

Carasusán Barcelona L, Donato GS, Ventosa Carbonero Y. HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES OROFACIALES. Colegio de Logopedas de Cataluña. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-avaluacio/es/Herramientas-disfunciones-orofaciales.pdf

Susanibar F, Parra D, Dioses A, Alarcón O. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN EN MOTRICIDAD OROFACIAL (PEMO). Disponible en: https://franklinsusanibar.com/wp-content/uploads/2020/09/PEMO-Espa%C3%B1ol-09.05.18.pdf

BIBLIOGRAFÍA:

1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
2. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ed. Lebón. Barcelona, España. 2006.
3. Pastor-Vera, TV. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral. Universitat Ramon Llull, Barcelona. 2008. Accesible en: http://hdl.handle.net/10803/9263