LAS DISFONÍAS ORGÁNICAS: “SURCO CORDAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DISFONÍAS ORGÁNICAS:

Son las disfonías generadas por una lesión en las cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria¹.

En este artículo se realiza una descripción general de las disfonías orgánicas (estructurales) y en particular del surco cordal o sulcus por ser una lesión frecuente en la consulta de voz.

DIAGNÓSTICO:

Las lesiones orgánicas que más llegan a consulta para terapia de voz son las parálisis recurrenciales, los surcos, las laringectomías parciales y totales, y por último las distonías laríngeas consideradas neurológicas. Dentro del grupo de disfonías orgánicas, algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir¹.

TRATAMIENTO:

No hay tradición de asistencia logopédica en el campo de las disfonías orgánicas, pero cada vez se acepta más el beneficio que aporta porque al terminar el tratamiento médico pueden quedar alteraciones en las estructuras del tracto vocal o incluso en las funciones musculares que requieran un proceso de rehabilitación. Cumple señalar que la fonoterapia puede ser útil, y por lo general lo es, aun cuando la cirugía y/o la medicación sean la primera opción².

En el tratamiento de las lesiones laríngeas puede intervenir la farmacoterapia, la cirugía y/o la rehabilitación de la voz. El tratamiento conservador (terapia vocal) del paciente disfónico será abordado por el fonoaudiólogo/logopeda con experiencia clínica en trastornos de la voz.

En el tratamiento de las disfonías orgánicas se plantean cuatro objetivos básicos de actuación logopédica (Behlau, 1996):

1. Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteración orgánica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la situación orgánica.
2. Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes, lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de contracción esfinteriana de la laringe tras la ablación quirúrgica.
3. Desactivar la tractopatía de adaptación o, lo que es lo mismo, eliminar la adaptación que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteración orgánica primaria.
4. Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre se podrá obtener una voz normal.

Todos los pacientes con alteraciones vocales se benefician de la logoterapia, aunque solamente en las últimas dos décadas el tratamiento se ha revelado científicamente efectivo².

Los objetivos de la terapia de voz en una disfonía orgánica son (Farías, 2007):

• Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos síntomas vinculados directamente a la lesión que no podrán ser modificados con terapia de voz. El reconocimiento de estos síntomas dependerá de la experiencia clínica del terapeuta.
• Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal, entendiendo por “selección dinámica” a una búsqueda de recursos que estará en permanente cambio y sujeta a modificación, en la medida en que el abandono de lo compensatorio de lugar a una función mejorada que posibilite la comunicación. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias se abandonarán y otras serán reforzadas. La selección dinámica permitirá potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, así como también crear nuevas compensaciones.
• Aceptación de la nueva voz.

EL SURCO CORDAL:

Consiste en un surco situado a lo largo del borde libre de la cuerda, que se encuentra arqueada en mayor o menor medida. La mayoría de las veces, la lesión es bilateral y simétrica. Su causa es desconocida, pero se sospecha que puede ser tanto congénita como adquirida por procesos inflamatorios de larga evolución. La lesión se encuentra en la capa superficial de la lámina propia y el cierre glótico es insuficiente en toda su longitud (ojal fusiforme), porque los bordes libres de las cuerdas están arqueados³.

El diagnóstico se hace por la clínica (antigüedad de disfonía, antecedentes familiares y peculiaridad vocal) y se corrobora con la estroboscopia que permite ver el detalle de alteración de la onda mucosa y la rigidez generada por el surco; puede pasar desapercibido con espejillo y con fibroscopia⁴.

Es una depresión en la cuerda vocal localizada en la capa superficial de la lámina propia que corre paralela al borde libre. Crea un saco cuyo fondo se adhiere al ligamento vocal. Se lo considera un quiste epidermoide intracordal abierto por arriba. Cuando toma forma de canaleta dando a la cuerda un aspecto arqueado se lo llama “vergeture” o estría mayor (Cornut & Bouchayer, 1988 citado en Farías, 2007).

Su incidencia es variable ya que aún suele ser sub o sobrediagnosticado por falta de conocimiento del mismo⁴. Es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:1⁵.

Puede ser uni o bilateral y variar de tamaño entre los dos pliegues. Se diagnostica en respiración, ya que al fonar se observará hiatus (surco bilateral) o bowing de la cuerda con surco (arqueamiento)¹.

Según la clasificación de Ford (1996) se consideran tres tipos de surco (citado en Farías, 2014):

Tipo I o fisiológico, en el que la lámina propia está conservada y hay un leve disturbio de la onda mucosa, tipo II o Vergeture en el que se pierde la capa superficial de lámina propia y existe una depresión en forma de canaleta en la cuerda vocal, y tipo III o sulcus vocalis con depresión profunda que se extiende hasta el músculo vocal con severo compromiso de la onda mucosa.

Con la estroboscopia se observa disminución de la vibración de la cuerda en el lugar del sulcus⁵. La severidad de la disfonía depende de la profundidad del surco y de que sea uni o bilateral (generalmente es bilateral)¹.

Fig. 2: Type I Sulcus Vocalis

Conclusiones de un estudio observacional prospectivo realizado durante 1 año a pacientes con disfonía⁶: El sulcus vocalis es una afección bastante común. Los pacientes se clasificaron en tipos I, II o III según la clasificación de Ford (1996). Se recomienda para todos los pacientes un tratamiento conservador en forma de higiene vocal y terapia de la voz. El tipo I responde bien a la terapia vocal (Figura 2). En el caso de los tipos II y III, el resultado vocal razonablemente bueno se logra con una intervención quirúrgica, seguida de una terapia vocal prolongada. Todos los pacientes se sometieron a terapia de voz posoperatoria durante 6 meses. El tratamiento debe personalizarse según el tipo de surco para lograr un buen resultado fonatorio.

SINTOMATOLOGÍA:

Los pacientes con sulcus refieren disfonía desde la infancia en un 55%. Presentan una voz monótona que se apaga a final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo para proyectar la voz⁵.

Son pacientes con voces tan peculiares (ya que el surco interrumpe la onda mucosa) que el clínico vocal entrenado puede inferir la presencia de surco al escucharlos: poseen una voz agudizada, timbre velado y pobreza de armónicos, características típica de la rigidez mucosa (recordemos que la fibrosis da características similares al falsete). Se acompaña de fatiga vocal¹.

Las características acústicas son, por lo general, voz aguda, velada y entrecortada. Es común que se acompañe con fatiga vocal. Cuando la terapia vocal no da resultado, está indicada a cirugía⁵. La rehabilitación vocal posquirúrgica es fundamental para el paciente que deberá aprender a impostar la voz sin recurrir a conductas compensatorias hiperfuncionales.

El paciente se queja en ocasiones de su disfonía (según el grado de habituación a la misma) y más frecuentemente de cansancio al hablar y falta de potencia en la voz. La extensión tonal se ve acortada con pocos tonos de registro modal e imposibilidad fonatoria en registro pulso. El tiempo máximo de fonación está acortado⁴.

La disfonía se manifiesta con voz agudizada, débil, soplada o aireada como consecuencia de la pérdida de masa de la cuerda vocal que dificulta el cierre cordal. Esta deficiencia en el cierre glótico también afecta la intensidad vocal que se encuentra disminuida.

La extensión tonal está acortada y desplazada hacia los agudos. Esto se produce como consecuencia de la fibrosis existente que le otorga rigidez a la cuerda vocal y que provocará un ascenso de la frecuencia fundamental (Fo) o Fo agudizada (falsete patológico). Por la voz aguda que presentan estas personas, la masculina al teléfono se suele confundir con la voz de una mujer.

LA TERAPIA VOCAL:

El paciente sabrá desde el inicio de la terapia que el objetivo no será “recuperar” la voz normal, sino optimizar la calidad vocal y la eficiencia en la comunicación¹.

El tratamiento consiste en terapia de la voz, sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio⁵.

Es muy probable que el paciente haya desarrollado a lo largo de toda su vida compensaciones musculares que suplan la deficiencia pre-existente. Debemos pues, identificar tales compensaciones y trabajar sobre ellas, para llegar a emisiones vocales “puras” y propias de esa cuerda vocal liberada de compensación. Algunas compensaciones típicas son: inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso laríngeo, aproximación de bandas, cierre anteroposterior (estos “sobrecierres” pretenden generar un tono más grave y mayor intensidad)¹.

Como en toda disfonía se trabajará la función respiratoria haciendo hincapié en el apoyo diafragmático con el objetivo de suplir el sobrecierre laríngeo por una mayor presión subglótica. También, se reforzará el aspecto resonancial y el agravamiento progresivo de la voz, con la ayuda de ejercicios de vocalización encaminados a mejorar la actividad muscular de la cuerda vocal.

A través de la terapia vocal se intentará la ampliación de la onda mucosa, cuyo resultado dependerá del tamaño de la lesión, tipo de surco, si es unilateral o bilateral, es decir, de la deficiencia orgánica existente.

En síntesis, por medio de la terapia vocal el paciente conseguirá mejorar la técnica respiratoria, la vibración de cuerdas vocales, modificar las conductas adquiridas de compensación hiperfuncional y una adecuada higiene de la voz.

Es importante señalar que ni la cirugía ni la terapia vocal van a lograr la normalización de la voz, por tratarse de una disfonía orgánica.

CONCLUSIONES:

Se han analizado en este artículo las disfonías orgánicas con énfasis en el surco cordal por ser una alteración orgánica que pertenece a esta categoría de disfonías.

La disfonía orgánica está generada por una lesión en cuerdas vocales y, por tanto, no guarda relación con el uso de la voz.

El surco cordal o sulcus es una depresión longitudinal que se sitúa en forma paralela al borde libre de la cuerda vocal que se encuentra arqueada en mayor o menor medida. La lesión puede ser unilateral o bilateral y variar de tamaño entre ambas cuerdas vocales.

El paciente con diagnóstico de surco manifiesta una disfonía de toda la vida, con posibles antecedentes familiares y terapias realizadas sin conseguir una mejoría vocal.

El resultado favorable de toda intervención vinculada a las disfonías orgánicas dependerá de un conjunto de factores: un correcto diagnóstico otorrinolaringológico, seguido de una exhaustiva valoración de la función vocal y la rehabilitación de la voz efectuada por profesional cualificado. De acuerdo con Behlau (1996) que una base sólida de información no reemplaza la experiencia, que en este campo es esencial.

En toda disfonía la situación ideal de intervención es la del equipo multidisciplinario, que se ve facilitada en el marco hospitalario, centros sanitarios, etc., donde la interacción y comunicación entre los profesionales que asisten al paciente es la norma.

El área de la patología de la voz es un campo de estudio y actuación multiprofesional que representa la relación más estrecha e interdependiente que existe entre la otorrinolaringología y la logopedia².

Ante un paciente con disfonía orgánica se pretende mejorar la función vocal tanto como lo permita la lesión, labor que se transforma en el objetivo primordial de la actuación logopédica.

Artículo publicado el 5 de mayo de 2013, revisado y actualizado por la autora en agosto de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
2. Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
3. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Capítulo 8: Exploración funcional por la imagen. Estroboscopia. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 146-58. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
4. Farías, P. Mejoría del cierre glótico y de la onda mucosa con terapia en Sulcus Vergeture: Reporte de un caso. Revista Areté, 2014, vol. 14 (1), 6-19. Accesible en: https://arete.ibero.edu.co/article/view/705
5. Jackson-Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
6. Abhishek Gupta et al. Sulcus Vocalis: Our Experience. International Journal of Phonosurgery and Laryngology, 2018;8(1):36-40. Disponible en: https://www.jaypeedigital.com/doi/IJOPL/pdf/10.5005/jp-journals-10023-1156