LA DISFAGIA (Parte III): “TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA”

INTRODUCCIÓN:

El tratamiento de los pacientes con disfagia orofaríngea (DO) está encaminado a conseguir una alimentación por vía oral, total, parcial o terapéutica, esta última con supervisión y apoyo fonoaudiológico o logopédico. La recuperación de la alimentación exclusivamente oral se fundamentará en las características del paciente, es decir, que estará vinculada a la eficacia y seguridad de su deglución, en ausencia de riesgo de aspiración alimentaria.

En las dos entradas anteriores (Parte I y II) citaba a los miembros del equipo multidisciplinar y señalaba que la actuación logopédica es inherente a los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea, ya sea de tipo funcional (motora) o mecánica (obstructiva), motivo por el cual se abordará en exclusiva en el presente artículo.

Recordemos que la DO “surge como consecuencia de la disfunción de la fase orofaríngea de la deglución o del esfínter esofágico superior (EES), apareciendo cuando existen alteraciones de las estructuras anatómicas, nerviosas o musculares que intervienen en la deglución, lo que determinará un obstáculo, mecánico, en el primer caso, o funcional (por mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea y alteraciones en la relajación del EES) que condiciona un mal vaciamiento orofaríngeo”¹.

En el caso de la disfagia esofágica, se aplicará la técnica adecuada de acuerdo a la etiología de la misma². Los pacientes con alteraciones a este nivel serán manejados médicamente, ya que la fase esofágica de la deglución no es susceptible a ningún tipo de ejercicio terapéutico, como lo explicaba en: LA DISFAGIA (Parte I): “BASE ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN”

En el diagnóstico y tratamiento de la DO es muy importante la actuación y coordinación interdisciplinaria debido a la variada sintomatología que acompaña a este trastorno deglutorio, por esta razón, los pacientes suelen acudir a diversos profesionales hasta confirmar que padecen disfagia. A continuación, se analizan y describen las diferentes estrategias de intervención desde el punto de vista médico y rehabilitador, que pueden ser aplicadas actualmente a los pacientes con alteración de la deglución orofaríngea.

LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN:

El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas³.

Soifer L. & Dima G. dicen: “En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia orofaríngea es la creación de las “Unidades de disfagia” (swallowing centers), donde un grupo multidisciplinario (gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos, médicos rehabilitadores, radiólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas y enfermeras especializadas) cubre el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes”².

Ortíz Bellver V. y Clavé Civit P. (2011) en Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas⁴, afirman lo siguiente: Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofaríngea se agrupan en 4 grandes grupos: a) tratamiento rehabilitador (estrategias posturales, incremento sensorial, praxias neuromusculares y maniobras específicas); b) modificación de las características del bolo: volumen y viscosidad; c) gastrostomía endoscópica percutánea, y d) procedimientos quirúrgicos sobre el EES.

Con carácter general, la terapia deglutoria se programará a partir de los resultados que arrojen las exploraciones clínicas y las exploraciones complementarias específicas (VFS y MFE), temas abordados en LA DISFAGIA (Parte II): “ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO” se sugiere al lector su consulta.

De acuerdo con Bascuñana Ambrós H. y Gálvez Koslowski S. (2003): “La decisión de tratar a un paciente disfágico debe estar fundamentada en: diagnóstico, pronóstico, respuesta a las estrategias compensatorias, capacidad para seguir órdenes, función respiratoria, presencia o no de cuidador y motivación del paciente”³. Esta última sumada al interés no solo del paciente sino también de su familia, serán factores a tener en cuenta durante todo el proceso terapéutico de la deglución patológica.

Según Nazar G., Ortega A., Fuentealba I. (2009) “La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales”⁵. El programa de reentrenamiento de las alteraciones deglutorias combina dos tipos de estrategias terapéuticas que son: las técnicas compensatorias y las técnicas de tratamiento propiamente dichas.

Las técnicas de compensación suelen ser las primeras en utilizarse (tras el diagnóstico) y están controladas inicialmente por el logopeda y posteriormente por el cuidador o la familia debidamente entrenados, por lo tanto, no necesitan la colaboración activa del paciente. Estas técnicas están diseñadas para disminuir o eliminar los síntomas de disfagia sin cambiar la fisiología de la deglución, característica que favorece su aplicación en pacientes de todas las edades y niveles cognitivos.

Las técnicas de tratamiento en cambio, modifican la anatomía y/o la fisiología de la deglución y suelen precisar la colaboración del paciente por tratarse de una terapia deglutoria. La capacidad cognitiva del sujeto desempeñará un papel fundamental, ya que determinadas maniobras deglutorias requieren la capacidad de seguir órdenes de complejidad creciente y una práctica diaria para lograr su aprendizaje y posterior automatización.

En resumen, “las técnicas de tratamiento están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución en contraposición a las maniobras compensatorias que intentan suprimir los síntomas de disfagia”³.

Es evidente que en el abordaje de la deglución patológica se deben emplear aquellas estrategias terapéuticas que posibiliten una deglución sin residuos orales o faríngeos y sin riesgo de aspiración, valorando periódicamente la eficacia del tratamiento. “La aplicación de programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea ocasiona una importante reducción de la incidencia de neumonías por aspiración y la mejora del estado nutricional”⁴.

Cuando por el diagnóstico y el pronóstico se decide que el paciente puede ser candidato a un tratamiento de su disfagia hay que evaluar su respuesta a las técnicas compensatorias, ya que si el paciente es capaz de realizarlas correctamente, puede eliminar totalmente sus síntomas de disfagia y realizar una dieta oral segura que permita mantener su hidratación y nutrición³.

Dice Nazar M. G. y cols. (2009) La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en⁵: a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y estimulación termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la doble deglución.

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentación, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos, etc.

Como se señaló anteriormente, “las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de compensación y las técnicas propiamente de tratamiento”³, ambos procedimientos de intervención serán analizados a continuación.

TÉCNICAS COMPENSATORIAS

Dentro de las técnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a) cambios posturales, b) modificación del volumen y velocidad de administración del bolo, c) modificaciones de la textura alimentaria, d) utilización de prótesis intraorales, y e) técnicas de incremento sensorial³. Las estrategias de incremento sensorial oral son mencionadas por varios autores^{2, 3, 4, 5} y por este motivo, se explican a modo de ejemplo.

Incremento sensorial oral: Las técnicas de incremento sensorial tienen el propósito de aumentar la sensación de la cavidad oral antes de la deglución y disminuir cualquier retraso entre la deglución oral y la faríngea³. Son útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos)⁴. Asimismo, se utilizan ante la presencia de “…agnosia táctil para la comida, retraso en el inicio de la deglución oral, disminución de la sensibilidad oral y retraso en el disparo de la deglución faríngea”³. La mayoría de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor) o la estimulación mecánica de los pilares faríngeos⁴.

Como técnicas de incremento sensorial se encuentran: a) realizar presión con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca; b) utilizar sabores ácidos; c) usar bolos fríos; d) presentar un bolo que requiera masticación; e) dar bolos de volúmenes grandes (3 ml o más); f) permitir la autoalimentación para que el movimiento mano-boca proporcione estímulo sensorial adicional; g) realizar estimulación táctil y térmica; y h) utilizar la succión-deglución³. El agregado de ácido cítrico a los alimentos mejora el reflejo de deglución². Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, o las sustancias frías (helado, hielo) desencadenan el mecanismo de la deglución y pueden reducir el número de aspiraciones⁴.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

En las técnicas de tratamiento se incluyen métodos para mejorar la movilidad de las estructuras orales y faríngeas, para mejorar el control del bolo, para aumentar la sensibilidad previa a la deglución y así disparar con más rapidez el reflejo faríngeo, o para controlar de forma voluntaria la movilidad orofaríngea durante la deglución³. Dentro de estas técnicas de tratamiento se hallan las maniobras deglutorias específicas, utilizadas con frecuencia en los centros de rehabilitación o swallowing centers y mencionadas en la bibliografía sobre el tema.

Maniobras deglutorias: El programa de rehabilitación del paciente disfágico incluye una serie de maniobras deglutorias que se enumeran en la Tabla 1. “Las maniobras deglutorias están diseñadas para situar bajo control voluntario ciertos aspectos concretos de la deglución faríngea”³ y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de forma automatizada. Se suelen utilizar de forma temporal hasta que la deglución del paciente se recupera. “Estas maniobras deben enseñarse paso a paso utilizando como bolo la propia saliva del paciente y deben practicarse de forma repetida hasta que se realicen correctamente”³.

Las maniobras de deglución consisten en combinaciones de cambios posturales, ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten realizar una deglución más segura al compensar las alteraciones presentes en el proceso⁵. En algunos casos el paciente debe combinar una técnica postural con una maniobra deglutoria para obtener una deglución segura y eficiente³. El efecto terapéutico de estas estrategias es moderado, su aplicación requiere un paciente cognitivamente íntegro y colaborador, y los efectos son evidenciables a medio y largo plazo⁴.

Recordemos que cada una de las maniobras deglutorias tiene un objetivo específico para cambiar un aspecto concreto de la fisiología deglutoria y por esta razón, precisan la colaboración del paciente para su ejecución. Las mismas se enuncian en la siguiente tabla y se explican los motivos para el que fueron creadas.

Tabla 1: Maniobras deglutorias específicas

DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA	Maniobra diseñada para actuar en los casos de disminución del cierre de las cuerdas vocales (CV) o frente al retraso del disparo del reflejo deglutorio faríngeo. El objetivo de esta maniobra es lograr el cierre de las CV antes y durante la deglución. Este mantenimiento voluntario de la apnea (cierre de CV), evitará aspiraciones al árbol traqueobronquial.
DEGLUCIÓN SUPER-SUPRAGLÓTICA	Esta maniobra ha sido creada para aquellos casos que presentan disminución del cierre de la entrada a la vía aérea. El objetivo de esta técnica es conseguir que el paciente cierre su vía aérea antes y durante la deglución. “El mantenimiento forzado de la apnea bascula los aritenoides hacia delante y cierra la vía aérea antes y durante la deglución. También aumenta la retracción de la base de la lengua”3.
DEGLUCIÓN DE ESFUERZO O FORZADA	Maniobra dirigida a compensar la disminución del movimiento posterior de la base de la lengua. El efecto terapéutico del esfuerzo realizado por la lengua favorece su retracción y la propulsión del bolo hacia la hipofaringe, reduciendo o evitando los residuos en la vallécula después de la deglución.
DOBLE DEGLUCIÓN	Su objetivo es minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspiración. Útil en pacientes con residuo postdeglutorio (citado en REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-131).
MANIOBRA DE MENDELSOHN	Diseñada para incrementar la movilidad de la laringe (adelante-arriba) y optimizar la coordinación global de la deglución. El mantenimiento de la elevación laríngea de forma voluntaria y prolongada (tras deglutir) favorece la apertura del EES y su duración, contribuyendo a mejorar el tiempo de la deglución faríngea.
MANIOBRA DE MASAKO	Esta maniobra ha sido creada para los casos que presentan disminución de la contracción de la pared posterior de la faringe. Se instruye al paciente para que trague con la lengua sujeta entre los dientes, con el objetivo de “ejercitar el músculo glosofaríngeo, responsable de la retracción de la base de la lengua y del desplazamiento anterior de la pared faríngea posterior”3.

Estas estrategias (maniobras) deglutorias han sido diseñadas para situar bajo el control voluntario determinados aspectos concretos de la deglución patológica y el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas automáticamente, motivo por el cual se enseñan paso a paso para que cumplan con su objetivo terapéutico. “Las más importantes son la deglución supraglótica, la super/supraglótica, la deglución de esfuerzo o forzada, la doble deglución y la maniobra de Mendelsohn”⁴. El objetivo primordial de dichas maniobras es mejorar la eficacia y la seguridad de la deglución; sin embargo, su práctica fuera de las comidas se transforma en un excelente ejercicio muscular de los órganos implicados en la deglución al utilizar como bolo la saliva del paciente.

Mora Miguel F. y Peña Aldea A. (2006) refiriéndose al tratamiento de la DO consideran que “Si la disfunción no impide la alimentación oral, está indicado, según la información obtenida, realizar las modificaciones apropiadas en la dieta (variación del espesor del alimento), maniobras deglutorias (deglución supraglótica, maniobra de Mendelsohn), ajustes posturales (inclinación/giros de la cabeza) o técnicas que faciliten la deglución”¹.

Independientemente de las técnicas compensatorias y/o de tratamiento (terapia indirecta y directa) empleadas por l@s logopedas y fonoaudiólog@s de las unidades o centros de disfagia donde se trata al paciente, la decisión diagnóstico-terapéutica suele basarse en rigurosos criterios clínicos. En dicho proceso se deben contemplar la patología de base del paciente y el pronóstico (entre otros factores individuales) para lo cual existen algoritmos diagnósticos y terapéuticos^{1, 2, 4} que facilitan la personalización de la terapia orofaríngea, encaminada a lograr una deglución segura y eficaz o, por el contrario, la indicación de una vía no oral de alimentación.

Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las técnicas a incorporar durante la alimentación del paciente, para así mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a su hogar⁵.

Sección transversal de cabeza, cuello y tórax

En la imagen se aprecian las diferentes áreas implicadas en el proceso de la deglución normal: la cavidad oral, la faringe y el esófago con sus esfínteres (superior e inferior). Estas estructuras permiten el transporte óptimo del material deglutido desde la boca hasta el estómago, en condiciones de integridad anatómica y neurológica, es decir, en ausencia de cualquier causa orgánica o funcional que genere disfagia.

El reentrenamiento de la deglución patológica cuando el paciente ha estado durante un período determinado en régimen 0 de alimentación oral, requiere la valoración de la eficacia del tratamiento y el riesgo de aspiraciones. Para comprobar la tolerancia del paciente o las posibles dificultades ante el reinicio de la dieta por vía oral, “se indica una ingesta terapéutica, que corresponde a la administración de alimento asistida por el fonoaudiólogo y con estricto control de saturación de O_2, aumento de secreciones y signología aspirativa”⁵.

En el marco del tratamiento de la DO Bascuñana Ambrós H, et al (2003)³ proponen diversas estrategias terapéuticas, varias recomendaciones, consejos a familiares o cuidadores del paciente y una Guía general para una deglución segura, la que se cita a continuación:

Sedestación con caderas flexionadas a 90°. Bolos de comida pequeños. Retirar las pajitas. Descansar entre bocados. Mantener sedestación durante 30 a 60 minutos tras la comida. No hablar mientras se come. Evitar las distracciones.

Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de consejos de alimentación: consistencia de sólidos y líquidos, posición de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisión, etc⁵.

CONCLUSIONES:

El objetivo del tratamiento de la disfagia orofaríngea es el mantenimiento de la vía oral mientras sea posible mantener el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias⁴.

En el presente artículo se realizó una descripción general de las estrategias de tratamiento disponibles en la actualidad para ser empleadas por el equipo multidisciplinar de disfagia, cuyo objetivo es orientar y/o cubrir las necesidades terapéuticas de estos pacientes. También, se efectuó una exposición somera de las técnicas compensatorias y de tratamiento que pueden aplicarse simultáneamente en el abordaje de cada paciente, procedimientos vinculados al quehacer de logopedas y fonoaudiólog@s. El lector o terapeuta interesado en profundizar los temas antes tratados, puede hacerlo consultando las Referencias Bibliográficas.

La mejor práctica clínica actual consiste en la selección del tratamiento de los pacientes con disfagia en función de la gravedad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre; b) los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con alteraciones graves van a requerir además técnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral, y d) existe un grupo de pacientes con alteraciones tan graves que no es posible tratarlas mediante la aplicación de las técnicas de rehabilitación, en los que la vía oral no es posible y es necesaria la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea⁴.

Durante todo el proceso de rehabilitación se impone la necesidad de valorar la eficacia y eficiencia del tratamiento, así como dedicar un tiempo determinado para instruir a la familia y cuidadores del paciente sobre consejos de alimentación, precauciones, control postural, higiene bucal, etc. Resumiendo, “en el tratamiento de la disfagia se incluyen recomendaciones nutricionales y de consistencia alimentaria, técnicas posturales, maniobras deglutorias, varios ejercicios, sistemas de control del entorno y la valoración cognitiva-conductual del paciente”³.

En el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente con DO participan los diferentes miembros del equipo multidisciplinario: médicos especialistas, cirujanos, rehabilitadores, radiólogos, nutricionistas, logopedas, personal de enfermería, entre otros. También, es necesaria la implicación de los familiares y cuidadores del paciente en dicho proceso, para que se continúen adecuadamente en el hogar los objetivos terapéuticos y las recomendaciones dadas por todo el equipo antes mencionado.

Abreviaturas:

CV: cuerdas vocales

DO: disfagia orofaríngea

EES: esfínter esofágico superior

MFE: manometría faringoesofágica

VFS: videofluoroscopia

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
2. Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php
3. H. Bascuñana Ambrós y S. Gálvez Koslowski. Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabilitación (Madr). 2003;37:40-54. Accesible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/sumario/vol-37-num-01-13002042
4. V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
5. Nazar M. G., Ortega T. A., Fuentealba M. I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449-457. Disponible en: http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/4%20julio/449_DISFAGIA_OROFARINGEA-9.pdf

LA DISFAGIA (Parte II): “ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO”

Concepto y clasificación:

La disfagia es la percepción de dificultad para el transporte de los alimentos desde la boca hasta el estómago¹. Desde un punto de vista anatómico la disfagia puede deberse a disfunciones orofaríngeas o esofágicas y desde un punto de vista fisiopatológico a causas estructurales o funcionales².

La disfagia orofaríngea (DO) se define como la dificultad de penetración del alimento, sólido o líquido, desde la bucofaringe hasta el esófago cervical³. A la disfagia orofaríngea también se la denominada disfagia alta o de transferencia y se produce por una alteración en la fase oral y/o faríngea de la deglución, por compromiso de la laringe o del esfínter esofágico superior (EES).

La disfagia de origen esofágico conocida asimismo como disfagia baja, puede estar causada por una alteración en el cuerpo del esófago y/o de sus esfínteres.

Si tenemos en cuenta su fisiopatología la disfagia puede clasificarse en funcional y mecánica. La disfagia funcional o motora, se produce como consecuencia de una disfunción que dificulta el tránsito del bolo alimenticio. Esta alteración de la motilidad puede tener un origen nervioso o muscular y presentar disfagia para sólidos y/o líquidos. “Los pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglución de sólidos y líquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes”⁴.

La disfagia mecánica también denominada obstructiva es de tipo persistente y generalmente progresiva. Se origina por alteraciones en las estructuras anatómicas que intervienen en la deglución (trastorno orgánico) y se la asocia con dificultad para deglutir sólidos y regurgitaciones del alimento.

ETIOLOGÍA:

La disfagia puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que dificulten o impidan la reconfiguración de la orofaringe durante la deglución desde una vía respiratoria a una vía digestiva o que obstaculicen el paso del bolo, y/o alteraciones funcionales que alteren la propulsión del bolo o la configuración faríngea².

La etiología de la disfagia es múltiple, por este motivo se describe a continuación una síntesis de los posibles factores causales de esta patología deglutoria agrupados de acuerdo a su localización:

LOCALIZACIÓN	CAUSAS MÁS FRECUENTES
DISFAGIA OROFARÍNGEA	Alteraciones estructurales3 (tumores orofaríngeos, malformaciones congénitas (paladar hendido, macroglosia, etc.), cicatrices postoperatorias…). Alteraciones del sistema nervioso3 (accidentes cerebrovasculares, parálisis cerebral, enfermedades degenerativas (Alzheimer, esclerosis lateral), traumatismos craneales…). Enfermedades musculares3 (p. ej.: miastenia grave). Otras causas de DO4: Relajación anormal del EES (acalasia cricofaríngea). Enfermedades metabólicas, infecciones, iatrogénicas (postquirúrgica, fármacos, radiación), etcétera.
DISFAGIA ESOFÁGICA	Acalasia1, 4, espasmo esofágico distal (EED)1. Trastornos motores esofágicos secundarios1: enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE), lesiones estenosantes esofágicas (ej.: carcinoma esofágico), enfermedades neoplásicas no esofágicas (ej.: carcinoma pulmonar), enfermedades sistémicas (ej.: enfermedades tiroideas), otras causas como por ejemplo la enfermedad de Chagas.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas clínicos de disfagia pueden manifestarse en cualquiera de las cuatro etapas del ciclo de la deglución y ante la presencia de una alteración estructural o funcional. Los pacientes con disfunción orofaríngea o esofágica pueden referir síntomas parecidos o, por el contrario, totalmente diferentes. “La disfagia a sólidos sugiere un problema obstructivo mientras que la disfagia a líquidos sugiere una disfagia funcional”¹.

Signos y síntomas más representativos de la disfagia orofaríngea:

La DO puede “manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la deglución, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva”³. Se observan alteraciones en el inicio del trago, en la manipulación de los alimentos en la boca (especialmente líquidos), problemas en la masticación, salivación excesiva, babeo, pérdida de contenido oral y dificultad en el manejo de las secreciones.

Son características clínicas la lentitud en iniciar la deglución, las degluciones fraccionadas y repetidas, la sensación de detención del alimento (sólido/líquido) a nivel cervical, el tiempo prolongado para comer, el residuo oral tras bocado, etc. Pueden asociarse a las anteriores la regurgitación hacia la nariz y/o boca según la gravedad del caso, tos durante o inmediatamente después de la deglución, disminución de la sensibilidad oral, pérdida de peso, episodios de aspiración y crisis asfícticas.

“Los atragantamientos, tos o voz húmeda sugieren una aspiración, aunque en pacientes neurológicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos. El aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso indican una disminución de la eficacia de la deglución”¹.

El paciente suele manifestar cambios en la calidad del habla y alteraciones en la voz, durante y después de las comidas p. ej.: disfonía, voz nasal o húmeda, disartria, etc. “Las consecuencias de la DO pueden ser graves: deshidratación, malnutrición, aspiración, neumonía e incluso muerte”³.

Signos y síntomas más relevantes de la disfagia esofágica:

Este tipo de disfagia se manifiesta durante la ingesta de alimentos sólidos y está vinculada a sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico, tos tras la ingesta o en decúbito y regurgitación tardía. El paciente refiere sensación de detención del alimento (estancamiento) a nivel del cuello, despertar nocturno con tos, etc., este síntoma puede deberse a la presencia de RGE.

DIAGNÓSTICO:

El objetivo primario del programa diagnóstico de la DO de etiología funcional (descartando causas estructurales) es valorar las dos características que definen la deglución: “a) eficacia, capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado; y b) seguridad, capacidad de que la ingesta del agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias”².

Para el estudio de la deglución disponemos de 2 grupos de métodos de diagnóstico: a) los métodos clínicos (historia clínica y exploración clínica) que se utilizan como métodos de cribado, y b) las exploraciones complementarias específicas (videofluoroscopia [VFS] y manometría faringoesofágica [MFE]) que permiten estudiar la fisiopatología de la disfagia en cada paciente¹. La elección de los estudios complementarios dependerá del cuadro clínico del paciente y de la disponibilidad de los mismos⁴.

La historia clínica permite en un elevado porcentaje de casos un enfoque diagnóstico correcto; sin embargo, en algunos pacientes se requieren diferentes exploraciones complementarias para una correcta valoración³. Los cinco estudios principales son: Rx contrastada de esófago, videofluoroscopía de la deglución, videoendoscopía digestiva alta, laringoscopía nasofaríngea y manometría esofágica⁴.

Debido a la complejidad de la DO (etiología múltiple, patogenia dispar, métodos de evaluación específicos, colaboración limitada, en ocasiones, por parte del paciente debido a su enfermedad neurológica de base, etc.), se requiere una participación profesional multidisciplinaria, siendo imposible desarrollar una estrategia única que cubra todos los aspectos clínicos de la enfermedad³.

Diversos autores^{1, 2, 3, 4} proponen un algoritmo en el cual resumen la estrategia diagnóstica o diagnóstico-terapéutica, para facilitar de este modo un adecuado manejo de los pacientes con disfagia. “El equipo multidisciplinar de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas, radiólogos, geriatras, etc.”².

Los métodos clínicos:

A través de la anamnesis específica (historia clínica) se puede distinguir la localización de la disfagia que presenta el paciente, identificar enfermedades y la medicación que contribuya a la disfunción deglutoria.

La exploración clínica de la deglución al paciente hospitalizado se efectúa en la cabecera del enfermo. “La exploración clínica de la deglución se realiza mediante bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades”¹: líquido, néctar y puding (20, 300 y 4.000 mPa.s respectivamente). Este método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), permite identificar las alteraciones de eficacia/seguridad de la deglución y también, seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguro y eficaz en cada caso.

La valoración física del paciente disfágico incluye una exploración neurológica, del estado nutricional, aspectos conductuales; cognitivos y de lenguaje.

Las exploraciones complementarias:

Dentro de las exploraciones complementarias específicas, la videofluoroscopia (VFS) es una de las técnicas instrumentales más utilizadas en la actualidad para el diagnóstico del paciente con disfagia. La VFS es una exploración objetiva considerada como el “gold standard” en la evaluación del mecanismo fisiopatológico de la DO. “La VFS es una técnica radiológica dinámica que obtiene una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglución de un contraste hidrosoluble”¹. La videofluoroscopía y la manometría son los métodos más efectivos para el estudio de la deglución⁴. La MFE es la técnica de elección para el estudio de la relajación del EES¹.

Los objetivos fundamentales de la VFS son: “objetivar los signos de seguridad y la eficacia de cada fase de la deglución, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar la respuesta motora orofaríngea”¹. Asimismo, esta técnica “permite identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que están en riesgo elevado de presentar una neumonía aspirativa”¹.

Los parámetros más útiles que ofrece la MFE son “1. amplitud de la contracción faríngea; 2. amplitud de la relajación del EES; 3. amplitud y propagación de la peristalsis esofágica y la coordinación entre estos elementos y 4. Presión y o falta de relajación del EEI”⁴.

La DO puede generar dos grupos de complicaciones clínicas al verse afectada la eficacia o la seguridad, que son las características que definen la deglución. Así, el paciente podrá presentar los siguientes cuadros: 

“1. Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar malnutrición y/o deshidratación. 2. Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución se va a producir o un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea, o más frecuentemente una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50%”². 

La aspiración puede ocurrir antes, durante o después de la deglución, situación que dependerá del factor causal que origine la disfagia. 

La imagen muestra signos videofluoroscópicos de alteración de la seguridad de la fase faríngea de la deglución: “A) penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sin sobrepasar las cuerdas vocales; B) aspiración al árbol traqueobronquial”².

La imagen pertenece a la Fig. 2. Videofluoroscopic evidence of safety during deglutition’s pharyngeal stage: A) contrast penetration into the laryngeal vestibule within the boundaries of the vocal cords; B) aspiration into the tracheobronchial tree. REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-131².

CONCLUSIONES:

La disfagia es un síntoma que se refiere a la dificultad o disconfort para mover el bolo alimentario desde la boca al estómago². Desde el punto de vista topográfico se clasifica en disfagia orofaríngea y en disfagia esofágica, y desde el punto de vista fisiopatológico se divide en funcional (o motora) y en mecánica (u obstructiva)⁴.

Se denomina disfagia orofaríngea cuando está alterada la fase oral y/o faríngea de la deglución. Cuando existen trastornos motores del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres (EES y EEI) se genera una disfagia esofágica.

La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglución². La DO es un síndrome con una etiología múltiple, en el que se produce un obstáculo mecánico o funcional a la progresión del alimento durante la fase orofaríngea de la deglución, manifestándose clínicamente por la sensación de estancamiento del alimento a nivel cervical³. La disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente².

En la DO el diagnóstico y el tratamiento de esta patología “dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente”². Este equipo de trabajo deberá involucrar a la familia del paciente en todo el proceso diagnóstico-terapéutico, promoviendo de este modo el acceso a la información, educación y también, favoreciendo la colaboración del grupo familiar en dicho proceso.

Glosario:

Acalasia esofágica: Trastorno motor primario del esófago. “Se define por la alteración en la relajación del EEI tras la deglución y por la ausencia de ondas peristálticas en el esófago inferior”¹.

Aspiración: La aspiración es el paso de secreciones o bolo alimentario a la vía aérea (árbol traqueobronquial) atravesando las cuerdas vocales, acción que se verá favorecida por la severidad de la disfagia de cada paciente.

Penetración: La penetración se define como la entrada de líquidos, alimentos o secreciones al vestíbulo laríngeo sin sobrepasar las cuerdas vocales.

Viscosidad: La viscosidad es una propiedad física que se puede medir y se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas pascal-segundo (Pa.s)¹.

Abreviaturas:

DE: Disfagia esofágica.

DO: Disfagia orofaríngea.

EEI: Esfínter esofágico inferior.

EES: Esfínter esofágico superior.

MFE: Manometría faringoesofágica.

VFS: Videofluoroscopia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
2. P. Clavé, R. Terré, M. de Kraa y M. Serra. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. REV ESP ENFERM DIG [online] 2004; 96(2): 119-131 Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-01082004000200005&script=sci_arttext&tlng=es
3. F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
4. Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php

LA DISFAGIA (Parte I): “BASE ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN”

INTRODUCCIÓN:

La disfagia se define como una alteración de la función de deglución que se puede manifestar en cualquier lugar del recorrido del bolo alimenticio: desde la boca hasta el estómago. Se trata de una dificultad para deglutir/tragar los alimentos líquidos, semisólidos y/o sólidos.

Esta alteración no se relaciona con un diagnóstico de enfermedad, sin embargo, constituye un síntoma de una determinada enfermedad.

La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago¹.

La disfagia se puede clasificar desde un punto de vista topográfico en disfagia orofaríngea o esofágica².

Los síntomas de disfagia se manifiestan en las todas las etapas de la vida: en prematuros, neonatos, niños, adultos, tercera edad y como consecuencia de múltiples patologías.

Los pacientes son conscientes y describen el problema en detalles o, por el contrario, desconocen que padecen disfagia.

La disfagia se produce por una variedad de enfermedades; alteraciones congénitas; estructurales o se asocia al proceso natural de envejecimiento del individuo.

El envejecimiento por sí mismo no causa disfagia evidente clínicamente, aunque hay cambios asociados a la edad que afectan a las diferentes fases de la deglución¹.

Su modo de presentación es agudo como en los casos de un accidente cerebrovascular o progresivo, deterioro que se observa en las enfermedades neurodegenerativas: enfermedad de Alzheimer; de Parkinson; Esclerosis Lateral Amiotrófica, Esclerosis Múltiple, etc.

Las personas con disfagia suelen tener alterada la capacidad para realizar una óptima hidratación y alimentación, situación que puede derivar en graves cuadros de deshidratación y desnutrición.

La disfagia tiene consecuencias sociales, económicas y una significativa morbimortalidad².

Para arribar a un correcto diagnóstico es necesario identificar las características anatómicas o fisiológicas alteradas, en base a las cuales se planificará la intervención en cada caso.

La terapia tiene por objetivo mejorar o compensar las alteraciones funcionales o estructurales que presente el paciente, incluyendo recomendaciones nutricionales y reeducación de la deglución.

La realización de los ejercicios de recuperación la llevará a cabo idealmente el logopeda¹.

Dentro del equipo de profesionales que trata al paciente con disfagia, la actuación del logopeda/fonoaudiólogo posee un gran valor y utilidad porque está orientada a conseguir una deglución funcional (eficaz y segura) a través de diferentes técnicas de intervención y minimizando el riesgo de aspiración.

El abordaje práctico de los aspectos ambientales, posturales, dietéticos y de los ejercicios de rehabilitación se hará con la participación de los diferentes miembros del equipo¹.

La detección de los síntomas de disfagia y el tratamiento precoz o preventivo serán cruciales para evitar futuras complicaciones que incidan en la salud general y calidad de vida de la persona.

Conocer la fisiología y anatomía de la deglución, será un requisito ineludible para poder valorar y tratar de forma correcta los síntomas de disfagia. Por este motivo, se describen a continuación los aspectos anatómicos y fisiológicos de la deglución normal.

LA DEGLUCIÓN NORMAL:

La deglución es una de las funciones orofaciales primarias e imprescindible para la supervivencia del individuo, por ende, cualquier anomalía estructural o déficit funcional puede afectar el trayecto deglutorio.

Evolutivamente la deglución comienza durante el período gestacional, posibilitando la alimentación del recién nacido.

Posteriormente dicha función irá madurando gracias a la acción del medio y al crecimiento y desarrollo de las distintas estructuras³.

La función deglutoria es una actividad neuromuscular compleja, coordinada por el Sistema Nervioso Central (SNC) que ocurre de forma rápida y sin interrupciones. La frecuencia media de esta función es de aproximadamente 580 degluciones al día, acto que alcanza su máximo durante la alimentación y su mínimo durante las horas del sueño.

La actividad de masticación y deglución normal es un rápido y complejo proceso de movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos seis pares craneales, los tres primeros segmentos de los nervios cervicales y los 26 músculos de la boca, faringe y esófago¹.

Dijimos antes que la disfagia se corresponde con una sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca al estómago, generada por una alteración en una o más etapas de la deglución. Estas etapas/fases se encuentran integradas entre sí y transcurren sinérgicamente.

LAS CUATRO FASES O ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN SON:

1. Fase PREPARATORIA ORAL de la deglución.
2. Fase ORAL de la deglución.
3. Fase FARÍNGEA de la deglución.
4. Fase ESOFÁGICA de la deglución.

FASE PREPARATORIA ORAL:

Esta fase como su nombre lo indica es preparatoria del alimento, que una vez introducido en la boca se mezcla con saliva y se mastica según la consistencia hasta transformarse en un bolo cohesionado para ser tragado.

Durante esta fase pre-oral se produce un reconocimiento sensorial del alimento: se puede ver, oler, tocar e introducir en la boca. Esta situación favorece la secreción de saliva, activa el sentido del gusto y el deseo de comer.

En esta fase participan la lengua, los labios, el maxilar inferior, el velo del paladar, los músculos masticatorios y faciales.

Durante esta fase preparatoria oral los labios se mantienen juntos y la respiración nasal continua, proceso que se verá alterado en el respirador oral que utiliza la misma vía (la boca) para efectuar ambas funciones: masticación y respiración.

Esta fase preparatoria oral de la deglución está bajo el control voluntario de la persona.

ETAPA DE PREPARACIÓN ORAL

FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN:

La fase oral se inicia cuando la lengua propele el bolo alimenticio posteriormente hacia la orofaringe hasta que se produce (estimula) la deglución faríngea.

Durante esta fase oral de transporte los labios permanecen sellados, el ápice lingual se apoya en las rugas palatinas, el paladar blando se eleva y los maxilares se mantienen en oclusión céntrica.

Esta fase oral de la deglución es voluntaria y consciente, con una duración aproximada de 1 segundo.

ETAPA ORAL

FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN:

La fase faríngea que es involuntaria se origina cuando se estimula la deglución faríngea por acción de la lengua, cuya función es propulsar el bolo alimenticio hacia atrás (faringe) movimiento que se genera sin pausas y desencadena la deglución faríngea.

Esta etapa deglutoria ocurre cuando se estimulan los receptores faríngeos que envían información al SNC y generan el disparo del patrón motor deglutorio faríngeo.

El reflejo deglutorio faríngeo para que se pueda producir, requiere de la decisión voluntaria de la persona (inicio voluntario de la deglución) para que la saliva, el líquido o el bolo sean conducidos desde la faringe hacia el esófago superior.

El tránsito faríngeo del bolo es de aproximadamente 1 segundo, tiempo que tarda en desplazarse desde la base de la lengua hasta el esófago cervical (zona cricofaríngea).

La deglución y la respiración son funciones recíprocas, motivo por el cual se produce un período de apnea entre el cierre de la vía aérea y la apertura del esófago (esfínter esofágico superior), actividades que ocurren simultáneamente en las personas normales.

ETAPA FARÍNGEA

FASE ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN:

La fase esofágica se inicia con la apertura del esfínter esofágico superior (EES).

El bolo alimenticio es transportado desde el esófago cervical al torácico a través de ondas peristálticas hasta entrar al estómago, previa apertura del esfínter esofágico inferior (EEI), para dar inicio a la digestión.

Este tiempo de tránsito esofágico dura entre 6 y 8 segundos² o varía entre los 8 y 20 segundos según otros autores.

La etapa esofágica de la deglución es involuntaria e inconsciente.

ETAPA ESOFÁGICA

CONCLUSIONES:

La disfagia es una alteración de la deglución que ocurre en cualquier lugar del recorrido del bolo alimenticio por un compromiso en una o más fases/etapas de la deglución.

Los trastornos de la deglución se dividen anatómicamente en dos tipos: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica, difiriendo por su localización en sus características y en la forma de ser tratadas.

La disfagia se caracteriza por una dificultad para desplazar el bolo, que puede ocurrir desde la fase preparatoria oral hasta la fase esofágica del ciclo de la deglución.

Ocasiona severas complicaciones para la salud como deshidratación, desnutrición, obstrucción de la vía aérea o neumonía por aspiración.

Esta dificultad para deglutir/tragar se puede observar en pacientes de todas las edades, desde los recién nacidos hasta la población geriátrica.

En el curso normal de la masticación y deglución se mezclan componentes voluntarios e involuntarios como hemos visto anteriormente.

Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van orientados a conseguir una deglución eficaz y segura¹.

El manejo de los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea es multidisciplinario: médico otorrinolaringólogo, fonoaudióloga/logopeda, nutricionista, médico fisiatra, radiólogo, terapeuta ocupacional y enfermera².

La información, la educación y el entrenamiento de cuidadores y familiares sobre consejos y técnicas de alimentación, serán determinantes en el proceso de recuperación en el hogar.

Reconocer los síntomas de disfagia y actuar de forma precoz mediante una valoración y estrategia terapéutica personalizada, evitará que impacte negativamente en la salud y calidad de vida.

Artículo publicado el 5 de septiembre de 2013, revisado y actualizado por la autora en septiembre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Jiménez Rojas C., Corregidor Sánchez A., Gutiérrez Bezón C. Tratado de geriatría para residentes. Digestivo, cap. 53: Disfagia. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Accesible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html
2. Nazar M, G., Ortega T, A., & Fuentealba M, I. (2009). Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev. Med. Clin. Condes, 449-457.
3. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ed. Lebón, Barcelona, España, 2006.