INTRODUCCIÓN:
Las
alteraciones de la voz obedecen a múltiples factores causales que dan origen a las
disfonías funcionales y orgánicas.
La disfonía se manifiesta a
través de una variedad de síntomas y
signos que inciden no solo en la calidad de la voz, sino también en la
eficacia de las comunicaciones y vida de relación de la persona.
El
entorno laboral y las condiciones de trabajo suelen ser la principal o única
causa del trastorno vocal, afectando en especial a la población activa que utiliza su voz como herramienta primaria de
trabajo.
La voz es un indicador de
bienestar físico y emocional, por lo que se deduce que la disfonía siempre es un síntoma que deberá ser investigado, porque
puede ser una señal de lesión en cuerdas
vocales o enfermedad oculta.
La
etiología (factores causales) y los síntomas
principales de disfonía fueron mencionados en LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA
En este artículo se analizan
las posibles causas que dan origen a las
disfonías funcionales y orgánico-funcionales
(disfonías mixtas), las más frecuentes
en la clínica diaria del logopeda/fonoaudiólogo.
Los posibles factores causales de disfonía se pueden
clasificar en: Factores Funcionales,
Factores Psicológicos, Factores de origen Interno y Externo que analizamos
a continuación:
LOS
FACTORES FUNCIONALES:
Estas causas son habituales
en la génesis de la disfonía funcional
(sin lesión cordal) y son el campo de
actuación por excelencia del profesional de la Logopedia/Fonoaudiología.
En toda disfonía funcional existe una desviación o alteración del
comportamiento vocal normal, que se corresponde generalmente con un mal uso de la musculatura laríngea.
Los
trastornos funcionales diagnosticados de forma tardía o no rehabilitados, promueven la
aparición de lesiones laríngeas tales como: esbozos nodulares, nódulos, edemas cordales, pólipos, etc.
Los
principales factores causales de la disfonía funcional son:
Mal uso vocal:
El uso incorrecto de la voz
o mal uso vocal está definido por el empleo incorrecto de la producción vocal
(tono y amplitud). Los ejemplos más comunes de mal uso son: hablar demasiado,
aumento de tensión laríngea o hiperfunción, hablar con una frecuencia diferente
del tono óptimo1.
A
todas estas conductas que dañan las cuerdas vocales se pueden agregar otras: empleo del
ataque vocal duro/brusco (golpe de glotis) al comenzar la emisión, abuso de voz
elevada, una articulación deficiente, incoordinación respiratorio-fonatoria
(aire-voz), posición laríngea alta, exceso de velocidad durante la fonación, etc.
Abuso vocal:
Un mal uso vocal puede
llevar a un abuso. Por lo general el abuso vocal puede producir traumatismo de
la mucosa laríngea. Las conductas abusivas pueden ser: uso prolongado del
volumen, esfuerzo y uso excesivo durante un período inflamatorio, tos excesiva
y carraspeo, gritar o producir ruidos1.
Otras
características del abuso vocal son: emitir voces de mando con frecuencia,
acompañar ciertos deportes o acciones con alaridos y gritos, uso excesivo del
teléfono, hablar en ambiente ruidoso de forma habitual, etc.
El abuso vocal en los niños
puede deberse a gritos, hablar fuerte, imitación de ruidos, aclarar la
garganta, cantar en el coro con una patología vocal o mala clasificación vocal1.
LOS
FACTORES PSICOLÓGICOS:
Los factores psico-emocionales
inciden en la adecuada emisión de la voz
causando una variedad de síntomas y alteraciones laríngeas.
En ocasiones, estas
disfonías son provocadas por el propio paciente de forma inconsciente y, otras
veces, son el resultado del estrés
vinculado al trabajo, la personalidad de la persona, etc.
Si bien los efectos entre los pacientes son muy
distintos, se describen situaciones y diagnósticos que se observan en la
práctica clínica:
La imagen vocal:
La
persona habla en una tesitura inapropiada que no se corresponde a la
serie de notas de la escala musical donde la
emisión de la voz resultaría agradable y sin esfuerzos.
Por este motivo, se produce una fonación forzada en una
frecuencia (altura tonal) que no es inherente a la laringe del paciente, es
decir, más aguda o generalmente más
grave para la edad y sexo.
La imagen vocal o ideal
vocal es la voz que le agrada al individuo y con la cual se identifica, y que
no desea modificar. La imagen vocal produce voces que a veces no corresponden a
las laringes que las emiten; esta imagen se debe a factores socioculturales,
imitativos o a conceptos estereotipados2.
La
búsqueda de una falsa imagen vocal se realiza por placer (simulación
de una voz agravada, seductora…) o de
forma inconsciente por identificación, por ejemplo, de algún personaje
popular o famoso al que se desea parecer.
Trastornos
psicoemocionales:
Estos trastornos producen síntomas vocales muy variables que
difieren en su magnitud según el cuadro clínico y la labilidad emocional de
cada persona.
Un diagnóstico habitual dentro del campo funcional lo
constituye la disfonía psicógena,
que se produce como consecuencia de una crisis emocional considerable en la cual el paciente cree que ha perdido
su voz.
La
disfonía psicógena, se trata de la pérdida total o parcial de la voz
sin existencia de lesión laríngea, debido a una psiconeurosis conocida como
reacción de conversión. En dicha reacción se interrumpe un canal de retroacción
sensorial o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos voluntarios de los
músculos (Farías, 1998 citado en Farías, 2007).
LOS
FACTORES DE ORIGEN INTERNO:
Los factores internos están vinculados a la salud general de cada
individuo, por este motivo, serán investigados durante la confección de la
historia clínica y considerados en la intervención.
El
paciente será atendido en forma interdisciplinaria cuando la causa
de su disfonía obedezca a procesos médicos (ej: alergias) y que puedan interferir
en la reeducación vocal.
Dentro de los factores habituales entre los pacientes
de terapia de voz se pueden citar:
Enfermedades crónicas,
inflamaciones o infecciones:
Los trastornos orgánicos,
tanto de las vías respiratorias como laríngeos pueden producir disfonías de
distinto tipo que afectan la correcta función vocal2.
Estos procesos se pueden
manifestar a nivel general o en la región nasal, bucal, faríngea y laríngea,
como por ejemplo, sinusitis, laringitis
crónica, faringitis, bronquitis, insuficiencia respiratoria crónica,
amigdalitis, etc.
Son pacientes que serán abordados
a través de un equipo multidisciplinario en el que se incluye la actuación del logopeda en la
intervención de la disfonía.
Procesos alérgicos:
Los trastornos alérgicos de
las vías respiratorias pueden generar alteraciones en la función vocal.
En la región nasal puede
haber rinitis alérgica (con o sin poliposis nasal) con estornudos, rinorrea, prurito,
etc3.
La alergia nasal o laríngea
se manifiesta con crisis de variados síntomas como la obstrucción de las fosas
nasales, el lagrimeo o los estornudos repetidos, la secreción rinofaríngea, la
carraspera, etc.2.
También puede haber
laringitis y faringitis alérgica con síntomas como tos, sequedad, irritación de
garganta y carraspera3.
La voz queda a veces
afectada por la congestión de las cuerdas vocales y el mucus que baja desde las
vías respiratorias superiores2.
El edema de cuerdas vocales
puede estar asociado con laringitis alérgica3.
Estas reacciones alérgicas
pueden producir alteraciones en el
sistema fonatorio e irritación de la mucosa laríngea, situación que va a
incidir en el delicado mecanismo de las cuerdas vocales.
LOS
FACTORES DE ORIGEN EXTERNO:
Los factores externos suelen
formar parte del contexto socio-laboral
del paciente o ser hábitos de su cotidianeidad, como por ejemplo, el
consumo de productos tóxicos y lesivos para la salud de la laringe.
Se citan los factores más
relevantes que alteran el comportamiento
de las cuerdas vocales:
Climatización y niveles de
humedad:
La exposición prolongada en
ambientes con exceso de calefacción/refrigeración y escasa humidificación (ej.:
espacio de trabajo, estudios…) repercute
directamente en la mucosa laríngea quitando hidratación.
Es bien sabido que las cuerdas vocales requieren una
lubricación adecuada y constante para disminuir la fricción durante la vibración
cordal en el acto fonatorio.
La hidratación laríngea y
la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas del contacto glótico
disminuyan para que el traumatismo sea el mínimo posible en cada forma
determinada de emisión (Cobeta Marco, en Jackson Menaldi, 2002. Cap. 3)1.
Medicación habitual:
Existen medicamentos que
pueden tener efectos secundarios y adversos sobre la voz, produciendo sequedad en las mucosas o modificando la emisión vocal.
Por la frecuencia de uso y
por los efectos sobre la voz, debemos preguntar al paciente durante la
entrevista inicial por la ingesta de la siguiente medicación: antihistamínicos,
simpaticomiméticos, vasoconstrictores, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,
hipotensores, aspirina (Cobeta Marco, en Jackson Menaldi, 2002. Cap. 3)1.
Pólipo en cuerda vocal derecha con refuerzo contralateral. La imagen pertenece a ORL Sin recurrir a exploraciones complementarias. El paciente con disfonía4. Citado en bibliografía.
EL
PÓLIPO VOCAL:
Una
de las lesiones generadas como consecuencia del abuso de la voz es el pólipo de cuerda vocal.
Los pólipos aparecen en
forma unilateral en el mismo lugar que los nódulos o próximos a la comisura
anterior. Predominan en hombres3.
El tratamiento del pólipo
es quirúrgico, no obstante, se intenta
terapia de voz previa a la cirugía para disminuir los abusos vocales del
paciente y también posterior a la misma, encaminada a evitar la
reincidencia de la lesión y rehabilitar
la función vocal.
El pólipo se asocia al abuso
vocal crónico y a veces a tabaquismo. A diferencia del nódulo suele aparecer
ante un intenso sobreesfuerzo vocal (ej.: gritos, alaridos)3.
Con frecuencia se observa
una lesión contralateral más pequeña
(lesión de contacto) que aparece por el roce repetido de la cuerda vocal con la
lesión primaria.
Los traumatismos de la
laringe en especial en las cuerdas vocales, se relacionan con el abuso y el mal
uso del mecanismo de producción vocal. Las consecuencias de estas conductas
(mal uso y abuso) derivan en patología
vocal1:
- Nódulos.
- Pólipos.
- Quiste intracordal.
- Edema.
- Laringitis.
- Úlcera por contacto.
CONCLUSIONES:
En el presente artículo se
han abordado con carácter general los
factores que dan origen a los trastornos vocales, con el objetivo de
generar una mayor conciencia sobre la
necesidad de prevenir y actuar de forma precoz en pos de mantener la salud de
la laringe.
En la actualidad, una gran
cantidad de personas utilizan su voz
no solo como medio de comunicación,
sino también como herramienta de
trabajo.
Las
alteraciones de la voz pueden afectar en mayor o menor grado la vida de
relación y la vida profesional de la persona, llegando en ocasiones a
condicionar la continuidad de la misma.
Por este motivo, los y las logopedas/fonoaudiólogas como agentes de
salud estamos comprometidos con la sociedad en la tarea de informar, educar, promover acciones
formativas y preventivas con el objetivo de concienciar sobre el buen uso de la
voz en todas las edades.
Sabemos que una vez
instalada la disfonía (funcional) es poco probable que el paciente por sí mismo
consiga revertir la sintomatología que
acompaña a su alteración vocal.
Recordemos que el mecanismo
causal de una disfonía puede obedecer a factores
funcionales o factores orgánicos (congénitos o adquiridos).
Sabemos también, que si los factores funcionales se mantienen en el
tiempo sin intervención logopédica, pueden engendrar cuadros mixtos, es
decir, disfonías orgánico-funcionales
con lesiones a veces irreversibles mediante la terapia de voz (ej: pólipo
vocal).
Muchas personas se ven obligadas
por su ocupación o profesión en la tarea
diaria de preservar la salud vocal para evitar el desarrollo de patología
laríngea.
La
prevención, la higiene vocal y la economía de la voz son recursos naturales
para lograr este importante propósito.
De igual modo, es muy
beneficiosa la educación de la voz
normal que se enseña al paciente para mejorar la resistencia y potenciar sus
habilidades vocales cuando no hay lesión en cuerdas vocales.
Es evidente que conociendo
los posibles factores causales de
disfonía que se han comentado antes, es
más fácil prevenir el problema vocal y su recurrencia.
Por todo lo que se ha
explicado, ante los problemas de
comunicación y voz solicite la ayuda de un/una logopeda titulada y colegiada,
ya que es garantía de profesionalidad.
Solicite información y
asesoramiento en el Colegio Oficial de
Logopedas de su Comunidad Autónoma.
BIBLIOGRAFÍA:
- Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
- Segre R. Naidich S. Principios de Foniatría. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª edición 2007.
- ORL SIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Iniesta Turpín, J., Arce Martínez, R. El paciente con disfonía. Escobar Sánchez, C. Editor. 4ª edición en formato digital. Disponible en: https://www.gaesmedica.com/es-es/orl/cuello/paciente-disfonia
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