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martes, 14 de agosto de 2012

LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

Definición:

Se puede definir la disfonía como el conjunto de síntomas de alteración vocal que imposibilitan la normal producción de la voz.

El concepto de disfonía se refiere a un trastorno de la laringe, que se manifiesta a través de un déficit cuantitativo y cualitativo de la fonación de duración variable. Esta sensación subjetiva de disconfort al hablar se acompaña de una serie de características vocales (signos) que difieren según el tipo de trastorno: orgánico, funcional o mixto.

Una voz libre de disfonía es la que posee equilibrio entre sus componentes: frecuencia, volumen, timbre y flexibilidad. Esta última estaría “dada por el interjuego permanente entre altura e intensidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo y a los sentimientos que se quieren transmitir”1.

Por el contrario, una voz disfónica (anormal) es aquella que presenta desequilibrio en sus componentes (Farías, 2007, 2011):
  • Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante.
  • Intensidad inapropiada, o muy baja o demasiado alta.
  • Timbre desagradable al oído, como por ejemplo una voz estridente.
  • Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad.

Por lo que disfonía es toda alteración de la voz en la que se halle afectado aunque sea uno de los parámetros mencionados1. Farías concluye La severidad de la disfonía dependerá del grado en que se halla afectado dicho parámetro y del impacto en la función vocal1.

Es evidente que el término disfonía se deberá asociar a toda alteración vocal audible y no solamente a lesión en cuerdas vocales, motivo por el cual la evaluación de la misma se efectúa en forma interdisciplinaria (ORL-logopeda).

ETIOLOGÍA:

La disfonía puede ser de etiología orgánica, funcional o mixta (orgánico-funcional), siendo la funcional la causa más habitual de la actuación logopédica. De igual modo, las disfonías funcionales son los trastornos que mayormente se derivan a rehabilitación desde los servicios de otorrinolaringología.

Se consideran factores causales de disfonía:

El mal uso de la voz, el abuso vocal, el tabaquismo, la hiperfunción laríngea (función muscular exacerbada), el reflujo gastroesofágico (RGE) y los factores psicoemocionales.

Como factores favorecedores pueden mencionarse:

Las infecciones recurrentes de las vías aéreas superiores, la incoordinación fono-respiro-articulatoria y una higiene vocal inadecuada o ausente. Las profesiones vinculadas al uso vocal son también un factor predisponente en la génesis de la disfonía.

SINTOMATOLOGÍA:

Farías (2007, 2011) describe las diferencias entre síntoma y signo. Los síntomas son las quejas del paciente, lo que él reporta, reales o imaginarios1. Por otro lado, estarían los signos que “son las características que pueden ser observadas o testeadas”1.

Durante la primera entrevista el consultante expondrá al logopeda la sintomatología que motiva su consulta, ésta será investigada durante la valoración de la función vocal con el objetivo de constatar su veracidad y arribar a un diagnóstico certero, condición previa a la intervención.

Los síntomas en disfonías pueden manifestarse de forma aislada o combinados entre sí y es frecuente que coincidan las quejas del paciente (síntomas) con los signos presentes, situación ideal para que la terapia vocal sea exitosa. En estas circunstancias, el paciente y su terapeuta están de acuerdo en la necesidad de resolver el trastorno de la voz a través de la rehabilitación vocal.

Dentro de la sintomatología característica se describen ocho síntomas (signos) principales (Colton, Casper e Hirano, 1990, citado en Farías, 2007, 2011 p. 58):

Ronquera. Vibraciones aperiódicas de cuerdas vocales.
Fatiga vocal. Aparece luego de habla prolongada, con esfuerzo para continuar.
Voz soplada. El aire se acaba antes de terminar la frase. Estos pacientes “corren” detrás del aire para poder hablar.
Rango fonacional reducido. Pierden tonos que tenían antes (agudos o graves, con más frecuencia pérdida de agudos).
Afonía. Ausencia de voz.
Cortes de tono o tono alto inapropiado. El paciente se queja de cortes involuntarios en la voz, dice no saber cuando desaparecerá su voz.
Voz tensa. Refieren sentir mucha tensión y necesidad de fuerza para hablar.
Tremor. Voz temblorosa.

Los pacientes con desórdenes vocales pueden presentar los siguientes síntomas:

Disfonía de fin del día laboral o fin de semana, tensión en los músculos faciales y del cuello (p. ej: entrecejo fruncido, sobresalen venas del cuello al fonar). Asimismo, estas personas manifiestan dificultades para proyectar la voz, falta de volumen, afonía (ausencia total de voz), etc.
Farías (2007, 2011) menciona otros síntomas tales como una voz monótona (frecuencia fundamental sin variaciones), intensidad muy débil o muy alta, diplofonía y voz apretada.

Los problemas de voz pueden acarrear síntomas no fonatorios:

La persona con disfonía refiere o presenta durante la valoración la siguiente sintomatología no fonatoria:
- Ardor y dolor en garganta.
- Picazón o molestias al deglutir o fonar.
- Sensación de cuerpo extraño al tragar.
- Dolor leve o moderado de garganta al hablar.
- Uso del carraspeo o la tos frecuente para aclarar la voz.
- Necesidad de realizar degluciones en mitad de la frase.

Conclusiones:

La educación de la voz y las medidas preventivas son indudablemente las mejores herramientas para evitar la instalación de los problemas de voz hablada y cantada.

Las disfonías funcionales y mixtas poseen un origen multifactorial, por lo tanto, el diagnóstico (fonación de bandas, pólipo, edemas) estará determinado por la causa primaria: abuso vocal; RGE; prolongación del mal uso de la voz; tabaquismo; etc.

Las disfonías orgánicas pueden ser de etiología congénita (desde el nacimiento) o adquiridas, es decir, por causas traumáticas, neurológicas, neoplásicas, etc.

La disfonía debe ser considerada como un síntoma de la función vocal, que en ocasiones puede ser un signo de una enfermedad subyacente. Por tal motivo, las disfonías de 15 días de evolución que se instalan súbitamente, deberán ser evaluadas por el médico otorrinolaringólogo.

El tratamiento en disfonías estará vinculado a las causas que originaron el desorden vocal, es decir, un trastorno funcional, orgánico o mixto, los que serán decisivos en el tipo de intervención a emplear (farmacoterapia, cirugía y/o terapia vocal).

Los cambios aportados mediante la actuación logopédica serán más notorios en voces con alteraciones funcionales y menos perceptibles en las disfonías orgánicas. No obstante, en líneas generales la reeducación en disfonías estará encaminada a auxiliar al paciente para que consiga comunicarse en forma más efectiva.


IMAGEN LARÍNGEA DE CUERDAS VOCALES EN ABDUCCIÓN

La laringe: Las cuerdas o pliegues vocales son 2 (derecha e izquierda) situadas en un plano horizontal y alojadas en la laringe cuya posición es detrás de la nuez de Adán en el cuello. “Las cuerdas vocales tienen la apariencia, a través de la endoscopia, de dos cuerdas de color blanquecino con una configuración de triángulo”2. 
Las cuerdas vocales tienen una longitud aproximada de 20 mm y están compuestas por membranas mucosas, ligamentos y músculos. En inspiración el conjunto tiene forma triangular de vértice anterior y base posterior. Delimitan un espacio llamado glotis que se abre en inspiración (abducción) para permitir el paso del aire al sistema pulmonar y se cierra durante la fonación (aducción). “El espacio entre las cuerdas vocales se denomina glotis”2.

Bibliografía:
  1. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  2. Jackson-Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.

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