INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 17 de junio de 2012

LA RELAJACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ: EJERCICIOS

Introducción:

La relajación realizada con fines terapéuticos constituye un auxilio en el entrenamiento vocal, cuyo objetivo primordial será ayudar a la persona a obtener un tono muscular óptimo para la fonación. Si tenemos en cuenta que el mayor porcentaje de las disfonías poseen un componente de hiperfunción, se deberán considerar diferentes técnicas que ayuden a normalizar el tono muscular laríngeo en aquellos trastornos que se caracterizan por un comportamiento de esfuerzo. Dicha hipertensión (tono muscular aumentado) se manifiesta a nivel de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe, generando al paciente una serie de molestias o dolores durante la fonación que son percibidas en diferentes zonas corporales, específicamente en cuello, hombros, faringe, laringe y mandíbula.

Los síntomas tensionales durante la producción vocal pueden ser audibles o visibles siendo los más frecuentes: ataque vocal duro, registro desplazado, intensidad aumentada, laringe elevada, rigidez en lengua y mandíbula, elevación de hombros, etc. Asimismo, el consultante puede manifestar la siguiente sintomatología: dolor irradiado al oído, esternón o pecho, molestias al tragar, compresión en la zona de faringe y laringe, sobresalen venas del cuello o frente al fonar, etc.
La relajación durante la terapia de voz, deberá comprenderse como la adquisición de un tono muscular apropiado y necesario para conseguir un proceso fonatorio eufónico (normal).

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: local y activa

La relajación empleada en la terapia vocal apunta a la disminución de la tensión muscular excesiva e innecesaria durante la fonación de forma consciente Durante el entrenamiento se suelen utilizar técnicas activas que persiguen la relajación a través del movimiento, en aquellas zonas vinculadas a la función vocal. Se trata de una relajación dinámica y diferenciada por segmentos o zonas corporales que van a facilitar el control postural y muscular.

Esta relajación local consta de una serie de movimientos que se efectúan con el cuello, hombros y los órganos que participan del proceso fonatorio: labios, lengua, paladar y mandíbula. También se utiliza el masaje superficial o profundo (masoterapia) en la musculatura contracturada visiblemente y que al tacto genera molestia o dolor. La masoterapia se aplicará especialmente en zona cervical, hombros y en área supra e infrahioidea, es decir, los músculos situados por encima y debajo del hueso hioides (músculos extrínsecos de la laringe).

Farías (2007, p.115-116) refiriéndose a la relajación dice “…coincido con Behlau (1995) en la evidencia de que un disfónico que abuse de su voz hablará mejor si está relajado, pero que la propuesta de técnicas de relajación global para tratar disfonías es simplista, inadecuada e ineficaz”. La autora concluye diciendo: “[…] Por otra parte la relajación que se busca no es absoluta sino un equilibrio de las tensiones musculares que intervendrán en el proceso de habla”1.

EL CONTROL MUSCULAR:

La producción normal (eufónica) de la voz no requiere de sobre-esfuerzos, ni tampoco de una relajación total de la musculatura corporal. Behlau M.2 cita a Estill (1992) y éste dice: “La fonación es un acto de gran trabajo muscular y de alto consumo energético, de ahí que hablar y relajar resultan incompatibles”. Una producción vocal equilibrada necesitará de la habilidad para dosificar el esfuerzo muscular de acuerdo a la intensidad y la frecuencia requerida, es decir, la persona deberá ser capaz de variar el esfuerzo para hablar en cada situación.

La relajación corporal no es una condición previa en la producción de la voz, sin embargo, cuando la tensión psicofísica alcanza la laringe será necesario reducir la hipertonía localizada, para conseguir de este modo un adecuado proceso fonatorio. Las diferentes técnicas de relajación existentes, los masajes, la fisioterapia, etc., son paliativos del dolor, para evitar que el exceso de tensión y las contracturas reaparezcan será conveniente resolver el factor causal. Igualmente, estarían recomendadas las actividades físicas moderadas, la natación, el yoga, etc., para contrarrestar los efectos del estrés, el descanso inadecuado y la vida agitada, factores que incidirán proporcionalmente en la salud de la voz.

"La tensión psicológica y la hipertonía muscular generalizada, crean una tendencia al desarrollo de estados hiperfuncionales de ciertas regiones del cuerpo, específicamente para la laringe. Una laringe hipertónica, también llamada laringe isométrica, produce una voz con flexibilidad dinámica limitada. Pero esto no significa que para obtener una buena voz haya que relajar toda la musculatura laríngea, sino permitir la instalación de una tonicidad adecuada para los grupos musculares en cuestión"2.

LA RELAJACIÓN DEL CUELLO Y LOS HOMBROS: ejercicios

Los ejercicios de relajación pueden variar, pero el objetivo final de todos es conseguir una vía vocal libre de excesiva tensión muscular y una laringe en la que dicho equilibrio permita la emisión eufónica de la voz. Dentro de las diversas técnicas la relajación diferencial es una de las más utilizadas, porque aborda concretamente la parte del cuerpo o zona que esté más contraída y afecte la producción vocal.

Luego de evaluar al paciente, el logopeda elegirá los ejercicios o técnicas de relajación más apropiadas, considerando el diagnóstico, profesión, edad, etc. Las nuevas pautas musculares se irán incorporando con la práctica y durante el tratamiento hasta transformarse en automatismos, encaminadas a reducir tensiones y uso muscular inadecuado durante la producción de la voz. Estos ejercicios de cuello y hombros se indican al paciente de la siguiente manera:

Ejercicios de relajación del cuello:
  1. En posición sentada y con la espalda recta realizar media rotación de cabeza partiendo desde el pecho y llevando la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo.
  2. Efectuar un estiramiento lateral del cuello intentando acercar la oreja a un hombro, regresar al centro y repetir hacia el otro hombro.
  3. Con la cabeza en diagonal hacia el hombro derecho, efectuar un balanceo lento hacia abajo y atrás varias veces.
  4. Igual al anterior, pero con la cabeza en diagonal hacia el hombro izquierdo.
  5. Girar la cabeza hacia la derecha mirando por encima del hombro, mantener la posición durante 5-7 segundos y regresar al centro.
  6. Igual al anterior, pero girando la cabeza hacia el lado contrario.
  7. Mover la cabeza de manera pendular teniendo el mentón inclinado sobre el pecho.
  8. Bajar la cabeza hasta el pecho, mantener la posición 5-7 segundos y llevarla hacia atrás suavemente, regresar al centro.

Ejercicios de relajación de hombros:
  1. Elevar el hombro derecho y bajarlo, dejándolo caer.
  2. Elevar el hombro izquierdo y bajarlo, dejándolo caer.
  3. Elevamiento de hombros, mantener arriba unos segundos y dejarlos caer.
  4. Efectuar con ambos hombros un movimiento anteroposterior (sin elevarlos).
  5. Repetir el ejercicio con cada hombro, manteniendo la columna recta y cuello flojo.
  6. Realizar una rotación completa con ambos hombros de adelante hacia atrás, lentamente.
  7. Repetir la rotación de atrás hacia adelante, sin tensar el cuello ni la mandíbula.
  8. Rotación completa de cada hombro hacia atrás y luego hacia adelante.

Esta técnica de relajación diferencial basada en movimientos de la cabeza y los hombros, se le enseña al paciente en sesión para que la ponga en práctica en su hogar.

Indicaciones para su ejecución: Se recomienda no efectuar los ejercicios con rapidez, evitando los movimientos que causen molestia o dolor. Realizar entre 5 y 10 repeticiones de cada ejercicio, 1 o 2 veces al día y de ser posible frente a un espejo para controlar la posición del resto del cuerpo. Estos ejercicios de relajación diferencial pueden practicarse luego de la jornada laboral y serían ideales para las personas que utilizan su voz como herramienta primaria de trabajo (con ausencia de entrenamiento vocal).

Durante la práctica será necesario cuidar la respiración: la inspiración será nasal, lenta y silenciosa, mientras que la espiración podrá ser nasal o bucal, de modo lento y parejo. Recordemos que la relajación es una actividad sumamente eficaz para ayudar al individuo a encontrar un tono muscular óptimo para la función vocal.

LA RELAJACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS:

Los ejercicios con los fonoarticuladores le servirán al paciente para mejorar la movilidad y tonicidad que puede estar aumentada o disminuida, entrenándose el órgano o músculo que estuviese afectado con el objetivo de optimizar los movimientos articulatorio-fonatorios. Deberemos considerar que no todo paciente con alteración de la función vocal necesitará los mismos ejercicios, por lo tanto, la elección de la metodología de relajación en el entrenamiento de la voz dependerá del diagnóstico y los hábitos de cada consultante. A tal efecto, el logopeda se valdrá de todas las praxias y ejercicios que considere oportunos según las necesidades de cada paciente, apelando a su creatividad y sentido común.

A continuación se exponen a modo de ejemplo una selección de movimientos para trabajar independientemente cada articulador: lengua, labios, mandíbula (maxilar inferior) y velo del paladar. Los mismos estarían especialmente indicados en casos de tensión mandibular, retracción lingual, falta de movilidad labial; lingual; velar, etc. Los ejercicios con la inclusión del bostezo se utilizan para estimular la elevación y descenso del paladar blando y también para abordar síntomas de tensión laríngea (disfonía hiperfuncional).

Praxias linguales:
  • Sacar la lengua y llevarla hacia arriba, abajo, derecha e izquierda, estirando al máximo la base lingual.
  • Arquear la lengua en forma de un cucurucho, entrarla y sacarla de la boca manteniendo la forma.
  • Deslizar la punta de la lengua por todo el paladar hasta el velo, ida y vuelta manteniendo boca abierta.
  • Chasquear la lengua contra el paladar abriendo grande la boca y estirando el frenillo sublingual.
  • Repetir varias veces seguidas las vocales “o-i” unidas, sin mover labios ni mandíbula.
  • Sacar la lengua plana y ancha, introducirla lentamente en la boca y sin doblarla.
  • Girar la lengua dentro de la boca lentamente 3 veces hacia cada lado, manteniendo labios unidos.

Praxias labiales:
  • Repetir varias veces las vocales “a-o-u” sin mover la lengua.
  • Inspirar por nariz y hacer vibrar los labios mientras espira todo el aire.
  • Subir los labios juntos hacia la nariz, mantener la posición unos segundos y relajar.
  • Inspirar y gesticular las 5 vocales áfonas (sin sonido) lentamente mientras espira todo el aire.
  • Desplazar las comisuras labiales hacia cada lado (una media sonrisa).
  • Cubrir todos los dientes con los labios manteniendo la boca abierta.
  • Proyectar labios juntos hacia adelante en posición de silbido y luego hacia atrás dibujando una sonrisa con los labios juntos.

Ejercicios con la mandíbula:
  • Abrir y cerrar la boca lentamente.
  • Desplazar la mandíbula hacia delante, sentir la tensión y relajar.
  • Igual al anterior pero con la boca cerrada.
  • Llevar la mandíbula hacia un lado y hacia el otro con boca abierta.
  • Igual al anterior, desplazándola con la boca cerrada.
  • Abrir la boca lentamente y cerrarla rápidamente.
  • Abrir la boca exageradamente y cerrarla muy lento.

Ejercicios con el velo del paladar:
  • Realizar un bostezo con la boca abierta, procurando un descenso lento de la mandíbula con la lengua plana y sin tensión en el suelo de la boca. Durante el bostezo la entrada de aire se realiza por boca y se envía a la zona costodiafragmática, de este modo se evitan las respiraciones de tipo altas.
  • Con la lengua relajada fuera de la boca, introducirla lentamente mientras inspira el aire (por vía oral) hasta ubicarla en el suelo de la boca con la punta tocando los incisivos inferiores. Notar la elevación del velo del paladar como en el bostezo, dirigir el aire a la zona baja como en el ejercicio anterior.
  • Bostezar con la boca cerrada, manteniendo la lengua aplanada en el suelo de la boca y el ápice lingual contra los incisivos inferiores.
  • Efectuar una contracción prolongada del velo del paladar observando su elevación y luego relajar.
  • Manteniendo la boca abierta, tomar el aire por nariz y expulsarlo por nariz.
  • Igual al anterior, expulsando el aire por la boca.
  • Tomar el aire por la boca y expulsarlo por la nariz.
  • Igual al anterior, expulsando el aire por la boca.



La mandíbula es el único hueso del cráneo que no es fijo; se une a la base craneal a través de la articulación bilateral, que trabaja sinérgicamente. Esta articulación se denomina articulación temporomandibular (ATM)3.

Las alteraciones de la movilidad y tonicidad pueden interferir en la dinámica de la fonación, articulación y resonancia, p. ej.: una disfunción en la ATM. Segre & Naidich (1981)4 hacen referencia a la disfunción mandibular, un trastorno frecuente entre los pacientes que reduce los movimientos del maxilar, el cual detectaremos en el examen estomatognático realizado durante la evaluación, actuando en consecuencia según cada caso.

Los autores mencionados así lo explican: "Consiste en un cuadro complejo de desequilibrio de la actividad muscular de la mandíbula…”. “Esta disfunción se caracteriza por la tendencia a mantener apretadas las mandíbulas, a veces aun durante el sueño. El habla se realiza con las mandíbulas apretadas y una articulación pobre y desdibujada, con facies inexpresivas. Como consecuencia de este problema, pueden darse otros trastornos: desviación de la mandíbula hacia un costado, lengua retraída y rígida, dolor facial, a veces en los temporales, en el complejo de cuello y hombros; la persistencia puede ocasionar desgaste de piezas dentarias o desarrollo exagerado del músculo masetero (masticatorio)”4.

Por lo dicho en el párrafo anterior, debiéramos considerar estas alteraciones funcionales durante la intervención porque suelen afectar la dicción, la resonancia y la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). A tal efecto, se adecuarán los masajes y ejercicios a través de técnicas dinámicas de relajación, procurando libertad en los movimientos y una fonación libre de tensiones que es el objetivo final de la actuación logopédica.

Conclusión:

La relajación será un auxilio al proceso terapéutico, por lo tanto, se emplearán aquellos ejercicios que faciliten una producción vocal adecuada, los que serán administrados luego de la valoración y durante el tratamiento. La relajación diferencial (movimientos de cabeza y hombros) y los ejercicios con los órganos fonoarticuladores, se enseñan e indican al paciente según las necesidades diagnósticas, es decir, se seleccionan para cada caso en particular.

La relajación se integra durante la reeducación con el objetivo de favorecer un tono muscular laríngeo óptimo para la fonación. Nuestra tarea educativa será despertar en la persona la conciencia muscular y que sea capaz de reconocer el estado de relajación o tensión de cada zona, diferenciando la tensión útil de la contracción excesiva.

Es bien sabido que la voz es el reflejo de la personalidad y la tarjeta de presentación de cada individuo. Por tal motivo, un adecuado control tensional beneficiará el normal proceso fonatorio, evitando la disfonía por hipertensión que constituye la gran mayoría de los trastornos que llegan a la consulta de voz.

Bibliografía:
  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
  2. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R. y Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996, pág. 339-354.
  3. Zambrana & Lopes. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Tercera reimpresión 2003, cap 1:1-7.
  4. Segre R. y Naidich S. Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981, cap. 3:46-66.

13 comentarios:

  1. Es curioso que ya hace más de dos mil años las prácticas contemplativas de oriente recomendaran ser consciente momento a momento del cuerpo, de la respiración y de la mente.
    Sus consejos tienen mucha utilidad para los que nos ganamos la vida con la voz, que es el recurso pedagógico por excelencia de todos los enseñantes.

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    1. Estimado Miguel Ángel, estoy totalmente de acuerdo con su reflexión.
      El entrenamiento de la función respiratoria y de los órganos y músculos intervinientes en la fonación, son factores comunes a todas las terapias de voz.
      La educación de la voz y la higiene vocal en general, son requisitos ineludibles para la población que utiliza su voz como herramienta de trabajo, encaminadas a optimizar y categorizar su trabajo profesional.
      Gracias por su comentario, saludos cordiales.

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  2. muy buen articulo, pero me queda una duda: si tengo un paciente diagnosticado con nódulos que llega con hipertonicidad de músculos masticadores, laringeos y cintura escapula, respiracion costal alta, TME reducido y ataque vocal duro. cual seria mi jerarquizacion de hallazgos para empezar la terapia?? y por qué?

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    1. En 1º lugar, le agradecía que en su próximo comentario se identifique, máxime si es un profesional del ámbito logopédico.
      En 2º lugar, le daré la misma respuesta que a otros colegas que me han consultado en otros artículos del blog por casos en particular.
      Para el paciente que me comenta y que le genera dudas acerca de su abordaje, lo que puedo ofrecerle es una “supervisión clínica”. Este servicio para profesionales está disponible entre las páginas de la parte superior de este Blog. Se imaginará que a través de este medio es inviable programar una terapia personalizada, sin disponer de toda la información del caso en cuestión.

      Gracias por su participación en Logopedia & Formación, le saluda atentamente.
      Lic. Ayarza Marcela, fonoaudióloga

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  3. Hola; qué ejercicios recomendaría para la tartamudez (con bloqueos)? Estos también sirven? Desde ya, muchas gracias

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    1. Estimada Nuri Gonzalez:
      Los ejercicios aquí expuestos (a modo de ejemplo), tienen por objetivo auxiliar el proceso terapéutico en disfonías y también, pueden formar parte del programa de higiene de la voz.
      El trabajo en el sentido de mejorar la fluidez verbal puede incluir ejercicios de: relajación, respiración, movilidad-tonicidad de los órganos fonatorios, soplo-direccionamiento del aire, coordinación respiratoria-fonatoria, entre otros.
      Todas ellas son actividades dirigidas a favorecer la comunicación del individuo, las que evidentemente se personalizan para cada paciente y según su diagnóstico, es decir, se realiza un tratamiento etiológico adaptado a la edad y a la forma de manifestación de la disfluencia (tartamudez).
      Gracias por su comentario. Saludos cordiales

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  4. Hola Dra. Mi nombre es Raul tengo 42 años y soy tenor con 20 años como profesional del canto. Hace exactamente un año fui sometido a una Cirugía a la cuerda vocal derecha por un pólipo que me salio producto de un fuerte catarro de mes y medio y una actuación que no pude posponer en esas condiciones de enfermedad . En la consulta anual el doctor me dijo que la cuerda esta completamente recuperada y sin cicatriz. Pero la realidad es que ahora al vocalizar y cantar no es lo mismo. Es como si pasara más trabajo para lograr las notas que antes hacia con más facilidad. después de operado no tuve terapia del habla y para volver a cantar me tome como 5 meses y lo hice con mucho cuidado y sin apuros. Dra será esta Face en que me encuentro normal o necesitare terapia del habla o solo con el estudio del canto volveré a alcanzar mi emisión vocal de siempre.tendra usted algun consejo que me pueda dar. Yo hice terapia vocal años atrás por déficit de aducion en las cuerdas vocales gracias.

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    1. Estimado Raúl:

      Los pólipos son lesiones que, por norma general, requieren intervención quirúrgica (ORL) en primera instancia y terapia vocal posterior.

      La actuación del logopeda puede ser en forma previa a la cirugía para modificar o eliminar el abuso vocal crónico que suele ser uno de los factores causales, aportando al paciente una mejoría parcial.
      Por el contrario, la terapia de voz posterior a la operación de pólipo es necesaria con el objetivo de conseguir la recuperación de la onda mucosa y además, trabajar sobre los malos usos y abusos que puedan existir.

      Siendo usted un profesional de la voz, sería conveniente una evaluación de la función vocal y que el terapeuta, enfocado al área de la voz, decida la selección de ejercicios vocales más adecuada para su caso en particular.

      Le he dado una respuesta general en base a la información que me aporta, ya que como lo expreso en la cabecera del blog en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica, ni la relación del paciente con el profesional de la salud a través de este medio o del correo electrónico.

      Gracias por su comentario, un cordial saludo.

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  5. He comenzado a leer y me gusta todo lo que estoy asumiendo

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  6. Buenas tardes.
    Mi nombre es Yudmila soy profesora y además canto en un grupo en la iglesia a la que pertenezco. En mi niñez fui intervenida quirúrgicamente por padecer de amigdalitis crónica y adenoides y hace aproximadamente un mes estoy padeciendo de una crisis de ronquera y buscando alguna información que pudiera serme útil encontré su blog , me gustaría me diera sus consideraciones sin pretender una consulta médica, pues usted es bien clara que este espacio no tiene esa intención.
    Gracias por su ayuda.

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    1. Estimada Yudmila:
      Siendo Ud. profesora y una aficionada al canto, debiera saber que toda disfonía de más de 15 días de evolución debe ser valorada por un médico otorrinolaringólogo (ORL). Es el especialista quien luego de examinar adecuadamente su laringe podrá diagnosticar su ronquera y, si fuera necesario, derivar su caso a terapia de voz (logopedia) para educación o reeducación de la voz.
      Es probable que su alteración vocal sea una consecuencia directa del doble uso de la voz, es decir, voz profesional (docencia) y cantante amateur.
      Le sugiero que efectúe la consulta al ORL y siga las indicaciones de los profesionales, para que los síntomas vocales que presenta no comiencen a disminuir su calidad de vida.
      Gracias por su comentario, saludos cordiales

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  7. Hola Marcela! Soy estudiante en Locución y tengo un problema bilateral en la mandíbula, que tendría solución con una cirugía (la cual no estoy dispuesta a hacer) se me va para el lado derecho, mis profes de foniatria me recomendaron muchos de estos ejercicios para compensar desde el musculo a la mandíbula, me recomienda algún otro ejercicio?
    Gracias por la info!
    Victoria

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    1. Estimada Victoria:
      Gracias por contactar.
      Siga las indicaciones de sus terapeutas y médicos que conocen su caso en detalles.
      Saludos cordiales!

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La aportación de cada lector es un valor añadido para el blog que quiero resaltar.
Un saludo cordial a tod@s! Marcela Ayarza Madueño.