INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 26 de agosto de 2012

LA DISFONÍA: CLASIFICACIÓN. “HIATUS CORDAL”

Introducción:

Para comprender el concepto de disfonía será necesario reconocer previamente las características de la voz eufónica o voz normal. Una voz eufónica es aquella que posee equilibrio en sus componentes, es decir, una altura tonal (frecuencia) que se corresponda a la edad y sexo de la persona, una intensidad apropiada que se escuche sin llamar la atención y un timbre que sea agradable auditivamente.

Por el contrario, en una voz disfónica o anormal se observará un desequilibrio en sus componentes, por ejemplo, una intensidad muy baja, una frecuencia inapropiada para la edad del hablante, un timbre desagradable desde el punto de vista auditivo, etc. La disfonía puede definirse como la manifestación subjetiva de un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal, constituida por un conjunto de signos y síntomas de alteración en la voz que impiden su producción en forma natural.

La disfonía que siempre es un síntoma de alteración laríngea, en la mayoría de los casos se adquiere con el tiempo y como consecuencia de un uso vocal inadecuado o abusivo, situación que puede revertirse si el sujeto modifica sus hábitos fonatorios mediante una oportuna intervención vocal (logopedia).

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS:

Unificar criterios nos permite a los profesionales vinculados al campo de la voz comunicarnos con códigos comunes, lo que a su vez redundará en el beneficio de los pacientes, por el desarrollo y evolución de las técnicas terapéuticas a implementarse1. Las disfonías pueden ser clasificadas de acuerdo al factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas1 u organicofuncionales2.

Las disfonías funcionales:

Son las disfonías que no presentan alteración visible en cuerdas vocales durante el examen laringoscópico. Las disfonías funcionales están generadas por el uso incorrecto de la voz y/o el abuso de la misma. Los trastornos más asiduos en la clínica logopédica son el hiatus, la fonastenia, la fonación de bandas (disfonía ventricular), la disfonía psicógena y los trastornos mutacionales.
De este grupo se abordará en el presente artículo el hiatus cordal por ser una de las disfonías más frecuentes en la consulta de terapia de voz.

Las disfonías orgánicas:

Son las disfonías producidas por una lesión en cuerdas vocales (congénitas o adquiridas) por lo tanto, no están relacionadas con el uso de la voz. Las disfonías orgánicas más habituales en la consulta de logopedia son: el surco cordal (sulcus), la parálisis recurrencial (uni o bilateral), la disfonía espasmódica (distonía laríngea) y las laringectomías parciales y totales.

Las disfonías mixtas:

Son aquellas disfonías que comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se favorece la aparición de lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso de la voz. Las causas más asiduas pueden ser un diagnóstico (ORL) tardío o desacertado y la ausencia de un tratamiento rehabilitador. Entre las disfonías mixtas u orgánicofuncionales más frecuentes en la clínica diaria se encuentran los edemas cordales, nódulos y esbozos nodulares, pólipos, granulomas de contacto y los pseudoquistes (quistes adquiridos de retención o inclusión).

“HIATUS CORDAL”

Dentro de las disfonías funcionales, el hiatus de cuerdas vocales es un diagnóstico habitual en la consulta de voz. El concepto general de hiatus se refiere a una separación entre las cuerdas vocales o cierre glótico insuficiente durante la fonación. Este déficit de coaptación de las cuerdas vocales obedece a múltiples factores causales los que determinarán diversos tipos de cierre glótico, como veremos más adelante.

El hiatus de origen funcional (sin lesión cordal) se produce por una incoordinación entre el aire y la voz, situación que altera el normal mecanismo de cierre y apertura de las cuerdas vocales en fonación “por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no se cierran”1. Estas modificaciones del patrón vibratorio cordal en el cual las fases de cierre serían relativamente más cortas, incidirán directamente en el sonido alterándose en consecuencia la emisión de la voz.

Coincido con Farías (2007, 2011) que es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que en muchos casos esta falsa creencia se trasforma en una obsesión que puede inducir a emisiones forzadas. Por este motivo será esencial que todo consultante con diagnóstico de disfonía funcional por hiatus, reciba una explicación sobre el funcionamiento de la laringe y la Ley de Talbot, para así entender y comparar las 5 imágenes por segundo que puede percibir el ojo humano versus el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales: “alrededor de 100-1000 vibraciones/seg.”3, o unas 200 veces por segundo (aproximadamente) en una mujer adulta.Por consiguiente el examinador no puede distinguir los detalles de los patrones de movimiento de cada ciclo vibratorio”3.

Esta es la razón por la cual no se utiliza para el diagnóstico de hiatus (funcional) el espejo de García o la nasofibroscopia (sin luz estroboscópica), porque ambos estudios no llegarían a captar utilizando el ojo humano el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales, es decir, las fases de apertura y cierre de las mismas al fonar. “Esta dificultad perceptiva la resuelve el estroboscopio al proporcionar una fuente de luz parpadeante en la exploración de los patrones de fonación”3. “Los abundantes diagnósticos de “hiatus” en disfonías funcionales se deben al uso del espejo laríngeo y nasofibroscopía”1.

El trabajo vocal estará encaminado a recuperar la competencia de la coordinación entre la voz y el aire, equilibrándose de este modo las fases de cierre-apertura cordal, vibración que solo es visible como hemos dicho anteriormente mediante la videoestroboscopia laríngea, el método diagnóstico ideal en estos casos y que garantizará un correcto abordaje vocal posterior.

Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una imagen laríngea característica de disfonía funcional en la que lo más importante es evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción (Farías 2007, 2011 p. 52-53). Analizaremos a través de la siguiente figura diferentes tipos de cierre cordal:


- TIPOS DE CIERRE GLÓTICO -
En la imagen pueden observarse siete tipos de cierre glótico. De arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, las imágenes laríngeas se corresponden con:
  1. CIERRE GLÓTICO COMPLETO. 
  2. HIATUS POSTERIOR. 
  3. HIATUS ANTERIOR. 
  4. HIATUS ANTEROPOSTERIOR. 
  5. ABERTURA IRREGULAR. 
  6. HIATUS LONGITUDINAL. 
  7. HIATUS TRIANGULAR.
La figura expuesta corresponde a la “Figura 12. Patrón de cierre glótico”, perteneciente a la REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. 2002; 62: 183-1903.


Estas imágenes se relacionan con distintos diagnósticos (patologías) como veremos a continuación:
Cierre glótico completo (normal): las cuerdas vocales contactan a lo largo de toda su longitud, siendo un cierre glotal suficiente.
Hiatus posterior: cierre cordal incompleto de la parte posterior que se corresponde al uso muscular inadecuado. “La falla de cierre glótico especialmente posterior ha sido por mucho tiempo reconocida como una variante de normalidad” (Peppard & Bless, 1991 citado en Farías, 2007, 2011 p. 53). Uso muscular inadecuado (Disfonía músculotensional.)3.
Hiatus anterior: obedece a un defecto estructural que genera la falta de cierre glotal anterior, por ejemplo, cicatrices de cuerdas vocales, sulcus, etc.En general indica defecto estructural”3.
Hiatus anteroposterior: el hiatus anterior y posterior o en reloj de arena, se debe a lesiones de masa que ocupan espacio y dificultan el cierre cordal (ej: los nódulos bilaterales, el pólipo…). Los nódulos también pueden generar un hiatus en los tercios medio-posterior de la cuerda vocal o en “Y”.
Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de cuerdas vocales1. Lesiones de las CV, postquirúrgico3.
Hiatus longitudinal: este hiatus en forma de ojal se corresponde con alteración estructural de la cuerda vocal como en los diagnósticos de sulcus bilateral, parálisis cordal, envejecimiento (presbifonía), etc.Lesión neurológica, uso muscular inadecuado o presbilaringe”3.
Hiatus triangular o glotis en abducción: se puede ver en cuadros neurológicos (p. ej.: miastenia gravis), psicógenos, etc.En casos de afonías por conversión psicógena o parálisis”3.

A través de la presente figura pueden observarse las diferencias que existen entre ciertos hiatus reales o cierres glóticos insuficientes de causa orgánica y el “hiatus” funcional, definido por su propio nombre y que responde favorablemente a la labor vocal efectuada por el fonoaudiólogo o logopeda. Estas imágenes laríngeas con diferentes tipos de cierre cordal están generadas por causas orgánicas (congénitas o adquiridas) y funcionales (uso muscular inadecuado), las que van a producir una fonación característica que dependerá de la etiología del hiatus, es decir, según haya o no lesión cordal.

En estos casos al no realizarse adecuadamente el cierre glótico (es insuficiente) la fonación resultante podrá ser soplada, aireada, con intensidad disminuida, sin proyección y manifestarse alteraciones en la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). Estos síntomas vocales se presentarán en el paciente de forma continua o intermitente, variaciones que estarán condicionadas a cada tipo de lesión y que ameritarán tratamientos diferenciados.


Evidentemente considerar el hiatus longitudinal como un diagnóstico de disfonía funcional
sería incurrir en un error de concepto que llevaría a un posterior abordaje vocal inapropiado.


Para terminar, considero oportuno analizar brevemente el patrón de cierre cordal al que se ha hecho referencia, con el objetivo de comprender su normal producción:
Farías (2007, 2011 p. 8) describe el patrón de cierre de las cuerdas vocales (vibración de mucosa y músculo) y dice: El ciclo vibratorio está formado por una fase abierta (acústicamente pasiva), durante la cual el epitelio se separa por la acción del aire, y una fase cerrada de menor duración (acústicamente activa), en la que las cuerdas vocales se aproximan. También señala “[…] la duración de fase cerrada puede disminuir en casos que limiten el cierre, como la disminución del tono muscular o parálisis; puede aumentar en casos de hiperfunción valvular”1, es decir, en disfonías por tensión muscular, entre otras causas.

Conclusiones:

En el presente artículo se ha realizado una clasificación de las disfonías considerando el factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas, estas últimas también llamadas orgánicofuncionales. También, se han citado y descripto diferentes tipos de cierre glótico (con y sin lesión cordal), con el fin de profundizar sobre el tema del hiatus en fonación ya que son diagnósticos habituales en la práctica logopédica. Asimismo, se realizó un análisis del hiatus cordal de causa funcional, por ser “el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales”1.

Las disfonías funcionales son el área de competencia del logopeda donde existen más posibilidades de actuación a través de la terapia vocal sobre las causas de la disfonía, intervención con alto índice de eficacia. Una disfonía funcional es la manifestación individual de un uso muscular inapropiado de la función vocal, es decir, el paciente presenta una disfunción en su voz por mal uso o abuso vocal.

El hiatus (disfonía funcional) está relacionado con una desviación de la conducta vocal normal, alteración generada por un tono muscular aumentado o disminuido de la laringe: una hipertonía o hipotonía de las estructuras laríngeas. “Comprender que las disfonías funcionales dependen del comportamiento vocal del paciente nos remite al concepto de que la voz es un comportamiento adquirido, como otro cualquiera, y por tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje”2.

Los trastornos de laringe producidos por un mecanismo inapropiado de la función vocal pueden prevenirse y un gran número de casos revertirse con una adecuada técnica vocal y respiratoria. La educación vocal realizada de forma precoz o preventiva, evitará que se desarrolle una lesión laríngea permanente que obligue a la persona a someterse a un tratamiento médico, quirúrgico y/o de rehabilitación de la voz.

Glosario:
Estroboscopio: es un instrumento óptico que se utiliza para estudiar las fases de movimiento de las cuerdas vocales (C.V.), por medio de una luz, la cual es periódicamente interrumpida o pulsada3.
Ley de Talbot: Establece que cuando el ojo humano es estimulado con una imagen, ésta tarda 0,2 segundos en llegar a la retina. Este fenómeno se llama persistencia de la visión. Debido a esto, el ojo no puede percibir más de 5 imágenes distintas por segundo3.

Bibliografía:
  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007 [2011].
  2. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996.
  3. B Brunetto M, R Nazar S. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Estroboscopia y su aplicación clínica. 2002; 62: 183-190. Disponible en: http://www.sochiorl.cl/uploads/14(21).pdf

9 comentarios:

  1. qué ejercicios propone para un paciente que presenta como síntoma hiatus, luego de una operación de quiste cordal?

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    1. Estimada Flavia Díaz:
      Tras la cirugía de los quistes adquiridos, que entiendo es su consulta, se impone la terapia vocal.
      Esta intervención tiene por objetivo restablecer el normal funcionamiento de las cuerdas vocales afectadas por la lesión, la que suele originar en el paciente una voz muy disfónica.
      En estos casos de postoperatorios por lesiones de masa (quiste, pólipo…) la terapia ideal es una selección (dinámica) de ejercicios encaminados a la recuperación de la onda mucosa, alterada por la presencia del obstáculo cordal, es decir, del quiste.

      Siendo el objetivo primario de este blog la información, la educación y la prevención, sugiero y ofrezco a los profesionales del ámbito una Supervisión Clínica cuando se trata de personalizar un tratamiento logopédico. En la cabecera de este blog podrá informarse acerca de las características de las supervisiones.

      Gracias por su comentario, saludos cordiales.
      Lic. Ayarza Marcela

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    1. Estimada Dorca Cobian:
      Muchas gracias por sus palabras y bienvenida al grupo de miembros de este blog.
      Saludos cordiales desde Sevilla, España.
      Lic. Marcela Ayarza

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  3. Felicidades por su reportaje; sufró hiatus y le queria preguntar acerca de su articulo cuando dice; "recuperar la competencia de la coordinación entre la voz y el aire" se refiere a que para mejorar el hiatus tenemos que tomar conciencia y respirar mas entre frases. Puede darme algun consejo se lo agradeceria.

    Un fuerte saludo mi nombre es David

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    1. Estimado David, le agradezco su interés por el contenido de mis artículos (no es un reportaje).
      Si efectivamente su médico/a otorrinolaringólogo/a le ha diagnosticado hiatus cordal (disfonía funcional) tras evaluarlo mediante una videoestroboscopia (para valorar el cierre cordal), le sugiero que se ponga en manos de un profesional de la logopedia para resolver y comprender su sintomatología actual.
      Evidentemente es muy beneficioso respirar antes de comenzar a hablar, intercalar pausas entre las oraciones para poder respirar, utilizar un ritmo de velocidad de habla regular… entre otros múltiples consejos de HIGIENE VOCAL aplicables al conjunto de la población.
      También, es necesario poseer una correcta respiración (para hablar o cantar) y una perfecta coordinación fono-respiratoria, es decir, entre voz y aire.
      Estos aspectos técnicos relacionados con el funcionamiento de la laringe los aprenderá junto a su fonoaudiólogo/a o logopeda en el marco del tratamiento de reeducación (terapia vocal).
      Si desea más información vinculada al “área de la voz” puede consultar la BIBLIOTECA al pie de este blog.
      Gracias por su comentario, un saludo cordial.
      Lic. Marcela Ayarza, fonoaudióloga

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  4. Hola Marcela....desde Argentina la saludo.....me encanta leer su blog, me ilustra y aprendo mucho para mis clases..soy maestra de canto, y usted desde la fonoaudiologia me es de mucha ayuda....Mil gracias saludos....Iris.

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    1. Estimada Iris Rodríguez:
      Muchas gracias por su comentario, es una señal de que el blog está cumpliendo con su objetivo principal: informar, educar, prevenir,… al conjunto de la población.
      Me alegra saber que puedo contribuir desde mi área al enriquecimiento de su formación en el ámbito del canto.
      Gracias a Ud. por su aportación al blog y le retribuyo el afectuoso saludo desde Sevilla, España!

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  5. Hola Marcela le escribo desde la Universidad de Talca, Chile. Aún soy estudiante y me parece que la información entregada es muy completa, precisa y clara, me aclaró un número importante de dudas. Gracias por la colaboración a este campo, un saludo afectuoso.

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Muchas gracias por participar en “LOGOPEDIA & FORMACIÓN” a través de sus comentarios, opiniones, mensajes, consultas, etcétera.
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