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jueves, 12 de septiembre de 2013

LA DISFAGIA (Parte II): “ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO”

Concepto y clasificación:

La disfagia es la percepción de dificultad para el transporte de los alimentos desde la boca hasta el estómago1. Desde un punto de vista anatómico la disfagia puede deberse a disfunciones orofaríngeas o esofágicas y desde un punto de vista fisiopatológico a causas estructurales o funcionales2.

La disfagia orofaríngea (DO) se define como la dificultad de penetración del alimento, sólido o líquido, desde la bucofaringe hasta el esófago cervical3. A la disfagia orofaríngea también se la denominada disfagia alta o de transferencia y se produce por una alteración en la fase oral y/o faríngea de la deglución, por compromiso de la laringe o del esfínter esofágico superior (EES).
La disfagia de origen esofágico conocida asimismo como disfagia baja, puede estar causada por una alteración en el cuerpo del esófago y/o de sus esfínteres.

Si tenemos en cuenta su fisiopatología la disfagia puede clasificarse en funcional y mecánica. La disfagia funcional o motora, se produce como consecuencia de una disfunción que dificulta el tránsito del bolo alimenticio. Esta alteración de la motilidad puede tener un origen nervioso o muscular y presentar disfagia para sólidos y/o líquidos. “Los pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglución de sólidos y líquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes”4.

La disfagia mecánica también denominada obstructiva es de tipo persistente y generalmente progresiva. Se origina por alteraciones en las estructuras anatómicas que intervienen en la deglución (trastorno orgánico) y se la asocia con dificultad para deglutir sólidos y regurgitaciones del alimento.

ETIOLOGÍA:

La disfagia puede producirse por una amplia variedad de alteraciones estructurales que dificulten o impidan la reconfiguración de la orofaringe durante la deglución desde una vía respiratoria a una vía digestiva o que obstaculicen el paso del bolo, y/o alteraciones funcionales que alteren la propulsión del bolo o la configuración faríngea2.
La etiología de la disfagia es múltiple, por este motivo se describe a continuación una síntesis de los posibles factores causales de esta patología deglutoria agrupados de acuerdo a su localización:

LOCALIZACIÓN
CAUSAS MÁS FRECUENTES
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Alteraciones estructurales3 (tumores orofaríngeos, malformaciones congénitas (paladar hendido, macroglosia, etc.), cicatrices postoperatorias…). Alteraciones del sistema nervioso3 (accidentes cerebrovasculares, parálisis cerebral, enfermedades degenerativas (Alzheimer, esclerosis lateral), traumatismos craneales…). Enfermedades musculares3 (p. ej.: miastenia grave).
Otras causas de DO4: Relajación anormal del EES (acalasia cricofaríngea). Enfermedades metabólicas, infecciones, iatrogénicas (postquirúrgica, fármacos, radiación), etcétera.
DISFAGIA ESOFÁGICA
Acalasia1, 4, espasmo esofágico distal (EED)1.
Trastornos motores esofágicos secundarios1: enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE), lesiones estenosantes esofágicas (ej.: carcinoma esofágico), enfermedades neoplásicas no esofágicas (ej.: carcinoma pulmonar), enfermedades sistémicas (ej.: enfermedades tiroideas), otras causas como por ejemplo la enfermedad de Chagas.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas clínicos de disfagia pueden manifestarse en cualquiera de las cuatro etapas del ciclo de la deglución y ante la presencia de una alteración estructural o funcional. Los pacientes con disfunción orofaríngea o esofágica pueden referir síntomas parecidos o, por el contrario, totalmente diferentes. “La disfagia a sólidos sugiere un problema obstructivo mientras que la disfagia a líquidos sugiere una disfagia funcional”1.

Signos y síntomas más representativos de la disfagia orofaríngea:

La DO puede “manifestarse de forma variable, desde una ligera dificultad para iniciar la deglución, hasta la imposibilidad de deglutir la saliva”3. Se observan alteraciones en el inicio del trago, en la manipulación de los alimentos en la boca (especialmente líquidos), problemas en la masticación, salivación excesiva, babeo, pérdida de contenido oral y dificultad en el manejo de las secreciones.

Son características clínicas la lentitud en iniciar la deglución, las degluciones fraccionadas y repetidas, la sensación de detención del alimento (sólido/líquido) a nivel cervical, el tiempo prolongado para comer, el residuo oral tras bocado, etc. Pueden asociarse a las anteriores la regurgitación hacia la nariz y/o boca según la gravedad del caso, tos durante o inmediatamente después de la deglución, disminución de la sensibilidad oral, pérdida de peso, episodios de aspiración y crisis asfícticas.

“Los atragantamientos, tos o voz húmeda sugieren una aspiración, aunque en pacientes neurológicos hasta el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompañan de tos. El aumento del tiempo en cada ingesta y la pérdida de peso indican una disminución de la eficacia de la deglución”1.

El paciente suele manifestar cambios en la calidad del habla y alteraciones en la voz, durante y después de las comidas p. ej.: disfonía, voz nasal o húmeda, disartria, etc. “Las consecuencias de la DO pueden ser graves: deshidratación, malnutrición, aspiración, neumonía e incluso muerte”3.

Signos y síntomas más relevantes de la disfagia esofágica:

Este tipo de disfagia se manifiesta durante la ingesta de alimentos sólidos y está vinculada a sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico, tos tras la ingesta o en decúbito y regurgitación tardía. El paciente refiere sensación de detención del alimento (estancamiento) a nivel del cuello, despertar nocturno con tos, etc., este síntoma puede deberse a la presencia de RGE.

DIAGNÓSTICO:

El objetivo primario del programa diagnóstico de la DO de etiología funcional (descartando causas estructurales) es valorar las dos características que definen la deglución: “a) eficacia, capacidad de que el paciente ingiera la totalidad de las calorías y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado; y b) seguridad, capacidad de que la ingesta del agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias”2.

Para el estudio de la deglución disponemos de 2 grupos de métodos de diagnóstico: a) los métodos clínicos (historia clínica y exploración clínica) que se utilizan como métodos de cribado, y b) las exploraciones complementarias específicas (videofluoroscopia [VFS] y manometría faringoesofágica [MFE]) que permiten estudiar la fisiopatología de la disfagia en cada paciente1. La elección de los estudios complementarios dependerá del cuadro clínico del paciente y de la disponibilidad de los mismos4.

La historia clínica permite en un elevado porcentaje de casos un enfoque diagnóstico correcto; sin embargo, en algunos pacientes se requieren diferentes exploraciones complementarias para una correcta valoración3. Los cinco estudios principales son: Rx contrastada de esófago, videofluoroscopía de la deglución, videoendoscopía digestiva alta, laringoscopía nasofaríngea y manometría esofágica4.

Debido a la complejidad de la DO (etiología múltiple, patogenia dispar, métodos de evaluación específicos, colaboración limitada, en ocasiones, por parte del paciente debido a su enfermedad neurológica de base, etc.), se requiere una participación profesional multidisciplinaria, siendo imposible desarrollar una estrategia única que cubra todos los aspectos clínicos de la enfermedad3.

Diversos autores1, 2, 3, 4 proponen un algoritmo en el cual resumen la estrategia diagnóstica o diagnóstico-terapéutica, para facilitar de este modo un adecuado manejo de los pacientes con disfagia. “El equipo multidisciplinar de disfagia debe incluir conocimientos de diferentes dominios profesionales: enfermeras, logopedas, gastroenterólogos, ORL, neurólogos, médicos rehabilitadores, cirujanos, dietistas, radiólogos, geriatras, etc.”2.

Los métodos clínicos:

A través de la anamnesis específica (historia clínica) se puede distinguir la localización de la disfagia que presenta el paciente, identificar enfermedades y la medicación que contribuya a la disfunción deglutoria.
La exploración clínica de la deglución al paciente hospitalizado se efectúa en la cabecera del enfermo. “La exploración clínica de la deglución se realiza mediante bolos de 5-20 ml y diferentes viscosidades”1: líquido, néctar y puding (20, 300 y 4.000 mPa.s respectivamente). Este método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), permite identificar las alteraciones de eficacia/seguridad de la deglución y también, seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguro y eficaz en cada caso.
La valoración física del paciente disfágico incluye una exploración neurológica, del estado nutricional, aspectos conductuales; cognitivos y de lenguaje.

Las exploraciones complementarias:

Dentro de las exploraciones complementarias específicas, la videofluoroscopia (VFS) es una de las técnicas instrumentales más utilizadas en la actualidad para el diagnóstico del paciente con disfagia. La VFS es una exploración objetiva considerada como el “gold standard” en la evaluación del mecanismo fisiopatológico de la DO. “La VFS es una técnica radiológica dinámica que obtiene una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglución de un contraste hidrosoluble”1. La videofluoroscopía y la manometría son los métodos más efectivos para el estudio de la deglución4. La MFE es la técnica de elección para el estudio de la relajación del EES1.

Los objetivos fundamentales de la VFS son: “objetivar los signos de seguridad y la eficacia de cada fase de la deglución, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar la respuesta motora orofaríngea”1. Asimismo, esta técnica “permite identificar a los pacientes con aspiraciones silentes que están en riesgo elevado de presentar una neumonía aspirativa”1.
Los parámetros más útiles que ofrece la MFE son “1. amplitud de la contracción faríngea; 2. amplitud de la relajación del EES; 3. amplitud y propagación de la peristalsis esofágica y la coordinación entre estos elementos y 4. Presión y o falta de relajación del EEI”4.

La DO puede generar dos grupos de complicaciones clínicas al verse afectada la eficacia o la seguridad, que son las características que definen la deglución. Así, el paciente podrá presentar los siguientes cuadros: 
“1. Si se produce una disminución de la eficacia de la deglución el paciente va a presentar malnutrición y/o deshidratación. 2. Si se produce una disminución de la seguridad de la deglución se va a producir o un atragantamiento con obstrucción de la vía aérea, o más frecuentemente una aspiración traqueobronquial que puede ocasionar una neumonía en el 50% de los casos con una mortalidad asociada de hasta el 50%”2. 
La aspiración puede ocurrir antes, durante o después de la deglución, situación que dependerá del factor causal que origine la disfagia. 
La imagen muestra signos videofluoroscópicos de alteración de la seguridad de la fase faríngea de la deglución: “A) penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sin sobrepasar las cuerdas vocales; B) aspiración al árbol traqueobronquial”2.

La imagen pertenece a la Fig. 2. Videofluoroscopic evidence of safety during deglutition’s pharyngeal stage: A) contrast penetration into the laryngeal vestibule within the boundaries of the vocal cords; B) aspiration into the tracheobronchial tree. REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(2): 119-1312.

CONCLUSIONES:

La disfagia es un síntoma que se refiere a la dificultad o disconfort para mover el bolo alimentario desde la boca al estómago2. Desde el punto de vista topográfico se clasifica en disfagia orofaríngea y en disfagia esofágica, y desde el punto de vista fisiopatológico se divide en funcional (o motora) y en mecánica (u obstructiva)4.

Se denomina disfagia orofaríngea cuando está alterada la fase oral y/o faríngea de la deglución. Cuando existen trastornos motores del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres (EES y EEI) se genera una disfagia esofágica.

La severidad de la disfagia orofaríngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglución2. La DO es un síndrome con una etiología múltiple, en el que se produce un obstáculo mecánico o funcional a la progresión del alimento durante la fase orofaríngea de la deglución, manifestándose clínicamente por la sensación de estancamiento del alimento a nivel cervical3La disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del paciente2.

En la DO el diagnóstico y el tratamiento de esta patología “dependen del trabajo en equipo de un grupo multidisciplinar de profesionales formado por médicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente”2. Este equipo de trabajo deberá involucrar a la familia del paciente en todo el proceso diagnóstico-terapéutico, promoviendo de este modo el acceso a la información, educación y también, favoreciendo la colaboración del grupo familiar en dicho proceso.

Glosario:
Acalasia esofágica: Trastorno motor primario del esófago. “Se define por la alteración en la relajación del EEI tras la deglución y por la ausencia de ondas peristálticas en el esófago inferior”1.
Aspiración: La aspiración es el paso de secreciones o bolo alimentario a la vía aérea (árbol traqueobronquial) atravesando las cuerdas vocales, acción que se verá favorecida por la severidad de la disfagia de cada paciente.
Penetración: La penetración se define como la entrada de líquidos, alimentos o secreciones al vestíbulo laríngeo sin sobrepasar las cuerdas vocales.
Viscosidad: La viscosidad es una propiedad física que se puede medir y se expresa en unidades del Sistema Internacional denominadas pascal-segundo (Pa.s)1.

Abreviaturas:
DE: Disfagia esofágica.
DO: Disfagia orofaríngea.
EEI: Esfínter esofágico inferior.
EES: Esfínter esofágico superior.
MFE: Manometría faringoesofágica.
VFS: Videofluoroscopia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. V. Ortíz Bellver y P. Clavé Civit. Disfagia orofaríngea y trastornos motores esofágicos. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Sección I. Esófago. Capítulo 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2011. Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo1.pdf
  2. P. Clavé, R. Terré, M. de Kraa y M. Serra. Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. REV ESP ENFERM DIG [online] 2004; 96(2): 119-131 Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-01082004000200005&script=sci_arttext&tlng=es
  3. F. Mora Miguel y A. Peña Aldea. Disfagia orofaríngea. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2ª Edición. Sección I: Esófago. 1. Asociación Española de Gastroenterología (AEG) 2006. Disponible en: http://www.manualgastro.es/manualgastro/pdf/221v1n2a13081616pdf001.pdf
  4. Soifer L. y Dima G. Disfagia. Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). Educación a distancia. Columna de expertos. Accesible en: http://www.sage.org.ar/nueva/educ_expertos.php

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