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jueves, 5 de septiembre de 2013

LA DISFAGIA (Parte I): “BASE ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA DE LA DEGLUCIÓN”

INTRODUCCIÓN:

La disfagia se define como una alteración de la función deglutoria, es decir, una dificultad para deglutir (tragar) los elementos líquidos y/o sólidos. Dicha alteración no se relaciona con un diagnóstico de enfermedad, sin embargo, constituye un síntoma de una determinada enfermedad. Este trastorno deglutorio puede manifestarse en cualquier lugar del recorrido del bolo alimenticio: desde la fase preparatoria oral a la fase esofágica del ciclo de la deglución.

Los síntomas de disfagia pueden observarse en las distintas etapas de la vida: en prematuros, neonatos, niños, adultos, tercera edad y como consecuencia de múltiples patologías. Estos pacientes suelen ser conscientes y describir el problema en detalles o, por el contrario, pueden desconocer que padecen un trastorno de la deglución (disfagia). “La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago”1.

La disfagia se produce por una variedad de enfermedades; alteraciones congénitas; estructurales o puede estar asociada al proceso de envejecimiento del individuo. Su modo de presentación es agudo como en los casos de un accidente cerebrovascular o progresivo, deterioro que se observa en las enfermedades neurodegenerativas, por ejemplo, enfermedad de Alzheimer; de Parkinson; ELA; etc. Las personas con disfagia pueden tener alterada la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera óptima, presentando cuadros de desnutrición y/o deshidratación graves.

La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topográfico en disfagia orofaríngea o esofágica2. Para arribar a un correcto diagnóstico será necesario identificar las características anatómicas o fisiológicas alteradas, en base a las cuales se planificará la intervención. Ésta estará encaminada a mejorar o compensar las alteraciones funcionales o estructurales que presente el paciente, incluyendo recomendaciones nutricionales y reeducación de la deglución. “La realización de los ejercicios de recuperación la llevará a cabo idealmente el logopeda”1.

Dentro del grupo de profesionales que trata al paciente disfágico la rehabilitación logopédica posee un gran valor y utilidad, ya que está orientada a conseguir una deglución funcional (eficaz y segura) a través de diferentes técnicas de intervención y minimizando el riesgo de aspiración. “El abordaje práctico de los aspectos ambientales, posturales, dietéticos y de los ejercicios de rehabilitación se hará con la participación de los diferentes miembros del equipo”1.

Conocer la fisiología y anatomía de la deglución, será un requisito ineludible para poder valorar y tratar de forma correcta los síntomas de disfagia. Por este motivo, en el presente artículo se describirán someramente los aspectos anatómicos y fisiológicos correspondientes a la deglución normal.

LA DEGLUCIÓN NORMAL:

La deglución es una de las funciones orofaciales primarias e imprescindible para la supervivencia del individuo, por ende, cualquier anomalía estructural o déficit funcional puede afectar el trayecto deglutorio. Evolutivamente la deglución comienza durante el período gestacional, posibilitando la alimentación del recién nacido. “Posteriormente dicha función irá madurando gracias a la acción del medio y al crecimiento y desarrollo de las distintas estructuras”3.

La función deglutoria es una actividad neuromuscular compleja, coordinada por el sistema nervioso central (SNC) que ocurre de forma rápida y sin interrupciones. La frecuencia media de esta función es de aproximadamente 580 degluciones al día, acto que alcanza su máximo durante la alimentación y su mínimo durante las horas del sueño.

La actividad de masticación y deglución normal es un rápido y complejo proceso de movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos seis pares craneales, los tres primeros segmentos de los nervios cervicales y los 26 músculos de la boca, faringe y esófago1.

Dijimos antes que la disfagia se corresponde con una sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca al estómago, generada por una alteración en una o más etapas de la deglución. Estas etapas o fases se encuentran integradas entre sí y transcurren sinérgicamente, las que se describen a continuación para facilitar la comprensión de la fisiología deglutoria.

LAS CUATRO FASES DE LA DEGLUCIÓN:


Fase preparatoria oral de la deglución
Fase oral de la deglución
Fase faríngea de la deglución
Fase esofágica de la deglución


LA FASE PREPARATORIA ORAL:

Esta fase como su nombre lo indica es preparatoria del alimento, que una vez introducido en la boca se mezcla con saliva y se mastica según la consistencia, transformándose en un bolo cohesionado para posteriormente ser tragado. Durante esta fase pre-oral, se produce un reconocimiento sensorial del alimento: al verlo, olerlo, acercarlo y colocarlo en la boca, situación que favorece la secreción de saliva, activa el sentido del gusto y el deseo de comer.
En esta fase participan la lengua, los labios, el maxilar inferior, el velo del paladar, los músculos masticatorios y faciales. Durante este proceso, los labios se mantienen juntos y la respiración nasal continua, hecho que se verá alterado en el respirador bucal que utiliza la misma vía oral para efectuar ambas funciones: masticación y respiración. Esta fase preparatoria oral de la deglución está bajo el control voluntario del individuo.

LA FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN:

La fase oral se inicia cuando la lengua propele el bolo alimenticio posteriormente hacia la orofaringe hasta que se produce (estimula) la deglución faríngea. Durante esta fase oral de transporte los labios permanecen sellados, el ápice lingual se apoya en las rugas palatinas, el paladar blando se eleva y los maxilares se mantienen en oclusión céntrica. Esta fase oral de la deglución es voluntaria y consciente, con una duración aproximada de 1 segundo.

FASE PREPARATORIA ORAL
FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN



















LA FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN:

Esta fase faríngea que es involuntaria se origina cuando se estimula la deglución faríngea por acción de la lengua, cuya función es propulsar el bolo alimenticio hacia atrás (faringe) movimiento que se genera sin pausas y desencadena la deglución faríngea. Ésta ocurre al estimularse los receptores faríngeos que envían información al SNC, causando el disparo del patrón motor deglutorio faríngeo.
Este reflejo deglutorio faríngeo para producirse requiere de la decisión voluntaria de la persona (inicio voluntario de la deglución) para que la saliva, el líquido o el bolo sean conducidos desde la faringe hacia el esófago superior. El tránsito faríngeo del bolo es de aproximadamente 1 segundo, tiempo que tarda en desplazarse desde la base de la lengua hasta el esófago cervical (zona cricofaríngea).
La deglución y la respiración son funciones recíprocas, motivo por el cual se produce un período de apnea entre el cierre de la vía aérea y la apertura del esófago (esfínter esofágico superior), actividades que ocurren simultáneamente en las personas normales.

LA FASE ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN:

La fase esofágica se inicia con la apertura del esfínter esofágico superior (EES). El bolo alimenticio es transportado desde el esófago cervical al torácico a través de ondas peristálticas hasta entrar al estómago, previa apertura del esfínter esofágico inferior (EEI), iniciándose de este modo la digestión. Este tiempo de tránsito esofágico “dura entre 6 y 8 segundos”2 o varía entre los 8-20 segundos según otros autores. La etapa esofágica de la deglución es involuntaria e inconsciente.

DEGLUCIÓN: FASE FARÍNGEA
DEGLUCIÓN: FASE ESOFÁGICA



















Las imágenes expuestas en este artículo han sido tomadas de REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449-4572. Adaptación de la Figura 1. Etapas de la deglución. A) Etapa de preparación oral. B) Etapa oral. C) Etapa faríngea. D) Etapa esofágica. Versión original en el enlace correspondiente (ver referencia en bibliografía).

CONCLUSIONES:

La disfagia se define como una dificultad para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por un compromiso en una o más fases de la deglución, pudiendo desencadenar en complicaciones como deshidratación, desnutrición, obstrucción de la vía aérea o neumonía por aspiración. “Los trastornos de la deglución se dividen anatómicamente en dos tipos: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica”1, difiriendo por su localización en sus características y en la forma de tratarlas.

El manejo de los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea es multidisciplinario: médico otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, médico fisiatra, radiólogo, KNT, terapeuta ocupacional y enfermera2. El abordaje de los pacientes con disfagia esofágica se realizará mediante la actuación de médicos especialistas en gastroenterología, ya que la fase esofágica de la deglución no es susceptible a ningún tipo de ejercicio terapéutico en el que pueda participar el logopeda.

En el proceso normal de la deglución se mezclan componentes voluntarios e involuntarios como hemos visto anteriormente. “Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van orientados a conseguir una deglución eficaz y segura”1. La gran mayoría de los pacientes con trastornos de deglución faríngea puede ser manejados exitosamente con la rehabilitación fonoaudiológica, siendo más bien excepcionales los casos que requerirán de algún tipo de procedimiento quirúrgico2.

Asimismo, la información y entrenamiento de la familia del paciente y cuidadores sobre consejos y técnicas de alimentación, serán factores determinantes en el proceso de recuperación en el hogar. Reconocer los síntomas del paciente disfágico y actuar precozmente a través de una valoración y estrategia terapéutica adecuada a cada caso, evitará el agravamiento de la disfunción deglutoria y las posibles complicaciones, tanto en la población infantil como en la geriátrica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. Jiménez Rojas C., Corregidor Sánchez A., Gutiérrez Bezón C. Disfagia. Tratado de geriatría para residentes. Digestivo: capítulo 53. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Accesible en: http://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html
  2. Nazar M. G., Ortega T. A., Fuentealba M. I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449-457. Disponible en: http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2009/4%20julio/449_DISFAGIA_OROFARINGEA-9.pdf
  3. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.

2 comentarios:

  1. Una entrada fantástica, gracias. La comparto.

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    1. Estimada Aurora:
      Gracias a Ud. por su comentario y por compartirlo en su cuenta de twitter, es la mejor forma de familiarizar a la población sobre este tema de creciente actualidad.
      Un saludo cordial.
      Lic. Ayarza Marcela

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