INTRODUCCIÓN:
Las alteraciones
articulatorias son un trastorno común en
la infancia y uno de los más fáciles de identificar por la repercusión negativa que puede generar
en la comunicación del menor en todos los ámbitos: centro educativo, círculo
social y entorno familiar.
Los trastornos del habla se observan también en adolescentes, jóvenes y adultos,
aunque con menos frecuencia. Son personas que no recibieron atención logopédica en su momento por diferentes
razones y, en consecuencia, mantienen sus defectos
articulatorios y/o resonanciales.
Una adecuada articulación fonética
facilita la comprensión durante el
diálogo y se transforma en una valiosa
herramienta para interactuar con el medio y obtener eficacia en las
comunicaciones, para todas las personas independientemente de su edad.
Durante el crecimiento y
desarrollo los niños van adquiriendo mayores
habilidades para la articulación de los sonidos del habla y su pronunciación es más clara, fluida y
correcta.
Durante este período de organización y desarrollo del
lenguaje oral se pueden
presentar defectos articulatorios que son fisiológicos
en esta etapa evolutiva y conocidos como dislalias
de evolución. No obstante, si estos errores de pronunciación se mantienen más allá de los 4 años de edad,
sería conveniente consultar al logopeda.
El o la logopeda luego de efectuar
una evaluación del menor y concretar el
diagnóstico, podrá determinar si el caso amerita intervención para luego informar y asesorar a la familia sobre
los pasos a seguir.
CONSIDERACIONES
DIAGNÓSTICAS:
En primer lugar se debe
investigar la etiología del trastorno
articulatorio y motivo de la consulta, ya que la causa puede ser orgánica o funcional.
Las
causas funcionales conducen a trastornos articulatorios denominados dislalias, mientras que las causas orgánicas generan las llamadas disglosias.
El término dislalia se refiere al defecto en la
articulación de los fonemas del habla secundario a una disfunción de los órganos fonoarticuladores.
Esta alteración funcional (dislalia funcional) se puede observar a nivel
de lengua, labios, velo del paladar o mandíbula, motivada por un aumento o disminución del tono muscular y/o
de la movilidad de estos órganos.
La falta de tonicidad y/o
motricidad orofacial óptima va a producir una incoordinación entre las partes móviles y fijas de la boca que conducirá
al déficit articulatorio (ej. colocación errada del ápice lingual).
Las
dislalias se manifiestan por omisión, sustitución o distorsión de los fonemas que son las
unidades más simples de la expresión hablada.
Esta dificultad para
articular uno o más fonemas va a incidir
en la correcta pronunciación de las palabras, alterando en forma
proporcional el lenguaje oral y, en
ocasiones, el aprendizaje de la
lectoescritura en su fase inicial.
Las
disglosias se producen por alteraciones esquelético-estructurales
de origen congénito o adquirido de los órganos periféricos del habla (en forma
única o asociada).
Las dislalias y disglosias obedecen a múltiples factores causales, alguno de los cuales se exponen a continuación:
ETIOLOGÍA
FUNCIONAL: Dislalias
Succión digital.
Respiración por boca.
Deglución infantil, atípica
y disfuncional.
Factores emocionales o
psicoafectivos.
Onicofagia (hábito de
morder las uñas).
Prolongación de uso del
chupete y biberón.
Hábitos de succión y
mordida (de dedos, objetos, prendas de vestir, juguetes, etc.).
Imitación de las personas del
contexto familiar que presentan problemas fonoarticulatorios (padres, hermanos,
abuelos,…).
ETIOLOGÍA
ORGÁNICA: Disglosias
Macroglosia (lengua
grande).
Frenillo lingual alterado.
Déficit auditivo, congénito
o adquirido.
Alteraciones de la mordida
(maloclusiones).
Fisura de labio, alvéolo,
paladar duro y blando.
Alteraciones estructurales
del paladar y de la mandíbula.
Falta de piezas dentarias,
diastemas (espacio entre los dientes), etc.
Hipertrofia de amígdalas palatinas
y de adenoides (vegetaciones).
¿Cómo
se diagnostica un trastorno fonoarticulatorio?
La evaluación se efectúa a
través de un análisis minucioso y detallado de la función de
fonoarticulación que incluye los órganos
articulatorios y la articulación fonética.
Para evaluar la articulación se pueden emplear diferentes
pruebas de uso común en Logopedia
como por ejemplo, Examen Logopédico de la Articulación (ELA-ALBOR), Registro
Fonológico Inducido, etc.
La evaluación de los órganos articulatorios se realiza
en posición estática (en reposo) y dinámica (movilidad y tonicidad).
Para su exploración, cada logopeda/fonoaudióloga utiliza con sus
pacientes un modelo de referencia o evaluación propia, no obstante, se puede
consultar el contenido de Herramientas de
Evaluación de las Disfunciones Orofaciales para diferentes franjas de edad
y patologías. También, el Protocolo de
Evaluación en Motricidad Orofacial (PEMO), ambos expuestos en HERRAMIENTAS
DE EVALUACIÓN en bibliografía.
¿Por
dónde comenzar la evaluación?
Desde mi experiencia
clínica en el trabajo con menores (colaboradores)
y adultos, me resulta efectivo
comenzar por la evaluación de los
órganos fonatorios, con el objetivo de tener una visión global de las
posibilidades de recuperación y potencial del paciente.
Explorando
la estructura anatómica y funcional se puede prever la causa del trastorno del
habla: hipotonía o hipertonía muscular, disminución de la movilidad, paladar
blando incompetente, frenillo lingual alterado, maloclusión dental, deglución
disfuncional, etc.
Los resultados de la
exploración intraoral/cavidad oral y
extraoral/facial serán cotejados con
los datos de la evaluación
articulatoria y relacionada con la anamnesis,
para concluir en el diagnóstico
fonoarticulatorio definitivo.
Órganos
Fonoarticulatorios y Habla:
Las
características del habla se evalúan desde la primera entrevista a través del
interrogatorio o anamnesis si el consultante es adulto. En los casos de menores,
durante las intervenciones de habla espontáneas, por medio de juegos, una conversación
informal, en el diálogo con sus padres, etc.
A lo largo de la evaluación
de los órganos fonoarticulatorios
tendremos en cuenta la morfología
(forma) y la función (tonicidad y
motricidad), que se examinan en forma estática
y dinámica.
Es conveniente efectuar un examen orofacial completo para garantizar
la intervención de aquellos grupos musculares disfuncionales: musculatura
lingual, orbiculares de los labios, etc.
La
evaluación incluye: lengua, labios, paladar (duro, blando y úvula),
maxilares (superior e inferior), arcadas dentarias, articulación
temporomandibular (ATM), músculos buccinadores y maseteros (de la masticación).
Tras la evaluación es
posible relacionar la forma
(anatomía), la musculatura y las
funciones orofaciales, para obtener un diagnóstico certero y encarar un
tratamiento eficaz, tanto en las disglosias
como en las dislalias.
Voz
y Resonancia:
Si nuestro paciente
presenta trastornos resonanciales será
necesario investigar la causa para poder intervenir de forma apropiada la resonancia o timbre vocal.
La resonancia normal es
producto de la relajación y plasticidad de las cavidades faríngea y oral, a las
que se acopla intermitentemente la cavidad nasal. Cualquier cambio en la
longitud, forma y tamaño del tracto vocal, así como alteraciones
articulatorias, acarrearán defectos resonanciales1.
La resonancia que es
generada a partir del ascenso y descenso
del velo del paladar, se podrá ver alterada por factores orgánicos o funcionales que van a determinar el
diagnóstico y tipo de abordaje.
Para evaluar el correcto
funcionamiento de la válvula
velofaríngea existen pruebas objetivas y semiobjetivas, aunque estas
últimas son las más utilizadas ya que no requieren equipamiento especial y se pueden
practicar en la consulta de Logopedia.
Existen 3 tipos de trastornos (Farías, 2007):
- Hipernasalidad o hiperrinolalia o rinolalia abierta.
- Hiponasalidad o desnasalidad o hiporrinolalia o rinolalia cerrada: posterior o anterior.
- Nasalidad asimilativa exagerada.
La hipernasalidad es el
exceso de resonancia dentro de la cavidad nasal para vocales y consonantes
sonoras orales1.
La hiponasalidad es la
disminución o ausencia de la resonancia nasal normal en “m”, “n” y “ñ” y pérdida
de la nasalidad asimilativa1.
La nasalidad asimilativa
exagerada consiste en la resonancia nasal aumentada en una vocal continua a una
consonante nasal1.
Nuestro trabajo logopédico,
entonces, deberá estar encaminado no solo hacia la reeducación articulatoria
del habla, sino también de la emisión vocal, para facilitar un adecuado y
eutónico proceso fonoarticulatorio2.
¿Por
qué considerar los Trastornos de la Resonancia?
La importancia de considerar
la resonancia durante la evaluación del
paciente, se debe a que el adecuado funcionamiento del esfínter velofaríngeo es indispensable en la normal producción de
la voz y el habla. Por este motivo, es preciso conocer la etiología de la modificación del timbre vocal
(resonancia) una situación habitual en la práctica logopédica.
Los factores que impiden un
adecuado fluir del aire a través de la nariz tienen origen orgánico o funcional.
Las
causas orgánicas se deben principalmente a lesiones que
obstaculizan el paso del aire y generan una disminución o ausencia de la resonancia nasal (el aire sale por
boca). Estas obstrucciones en cavidad
nasal o zona nasofaríngea se pueden deber a: desviaciones del tabique
nasal, hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, alergias respiratorias, etc.
Una de las causas más
frecuentes de esta afectación, se produce cuando existe o bien una hipertrofia
del tejido adenoideo del cavum, con la consiguiente obstrucción nasal que puede
dar lugar a una hiporrinolalia o rinolalia cerrada, o bien una hipertrofia de
las amígdalas palatinas que al aumentar de tamaño cierran el espacio de los
pilares posteriores, ocasionando dificultad respiratoria y en algunos casos de
la deglución, modificando la postura lingual; lo cual puede provocar además una
hiperrinolalia o rinolalia abierta2.
Estos pacientes va a
requerir una evaluación del Otorrinolaringólogo y, en muchos casos, el
tratamiento es médico-quirúrgico y logopédico
con carácter rehabilitador de la función.
 |
Fig.
48: FRENILLO SUBLINGUAL HIPERTRÓFICO |
Hablamos antes acerca de la etiología de la disglosia que obedece a factores orgánicos, congénitos (desde el nacimiento) entre los que se mencionaba el frenillo de la lengua o adquiridos que se desarrollan con el crecimiento.
El frenillo lingual es una
membrana delgada que sujeta la lengua por la línea media de su parte inferior3.
El
frenillo lingual alterado origina trastornos de articulación, mantiene la
lengua en posición baja y alejada del paladar.
Esta peculiaridad anatómica
que malposiciona la lengua puede llegar a afectar la deglución según la
gravedad con que se presente (Carrasco, 1993 citada en Pastor-Vera, 2008).
Estos casos de disglosia lingual van a necesitar
inicialmente una intervención quirúrgica
y posteriormente logopédica.
La
liberación quirúrgica del frenillo es un requisito ineludible cuando altera la
movilidad de la lengua, por el impacto negativo que genera en la pronunciación y deglución.
Podemos observar que tanto
en la respiración oral como en el hábito de succión digital y frenillo sublingual
hipertrófico, la lengua pierde el contacto con el paladar manteniéndose en
posición baja, provocando maloclusión dental y desequilibrios musculares que
impiden que se pueda producir una deglución con normalidad3.
La
imagen ha sido tomada de Pastor-Vera (2008). Fig. 48: Frenillo sublingual hipertrófico. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la
deglución adulta y la deglución atípica. Tesis Doctoral. Citada en bibliografía.
La
Devolución Diagnóstica al paciente o familia:
El cuidadoso análisis de
los datos obtenidos a través de la evaluación,
servirán de base para elaborar el diagnóstico,
estimar el pronóstico y programar el
tratamiento personalizado.
El objetivo de la evaluación con fin diagnóstico, es determinar si se trata de un trastorno del habla de origen orgánico o funcional para intervenir
al paciente de forma adecuada.
Efectuar la devolución diagnóstica al paciente o la
familia (dependiendo de la edad) es una instancia muy valiosa porque se transmite
a través de un lenguaje claro y preciso cuál
es el diagnóstico hallado y las posibles vías de actuación.
Recordemos que la voz, el habla y el lenguaje son
funciones esenciales que permiten la comunicación e integración social de
la persona.
La misión del logopeda es resolver favorablemente
cada caso, destacando la importancia que tienen durante la intervención la motivación, el deseo de cambio, la colaboración
del paciente y del núcleo familiar (en casos de menores y adolescentes).
Artículo publicado el 5 de
febrero de 2013, revisado y actualizado por la autora en octubre
de 2024.
HERRAMIENTAS
DE EVALUACIÓN:
Carasusán Barcelona L, Donato
GS, Ventosa Carbonero Y. HERRAMIENTAS
PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES OROFACIALES. Colegio de Logopedas de
Cataluña. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-avaluacio/es/Herramientas-disfunciones-orofaciales.pdf
Susanibar F, Parra D, Dioses
A, Alarcón O. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN EN
MOTRICIDAD OROFACIAL (PEMO). Disponible en: https://franklinsusanibar.com/wp-content/uploads/2020/09/PEMO-Espa%C3%B1ol-09.05.18.pdf
BIBLIOGRAFÍA:
- Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ed. Lebón. Barcelona, España. 2006.
- Pastor-Vera, TV. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral. Universitat Ramon Llull, Barcelona. 2008. Accesible en: http://hdl.handle.net/10803/9263
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