INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

martes, 5 de febrero de 2013

TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS"

Introducción:

Las alteraciones articulatorias son un trastorno común en la infancia y uno de los más fáciles de identificar por las repercusiones que generan en la comunicación del menor con su núcleo familiar, el entorno educativo y social. Estos trastornos se observan también en adolescentes y adultos, aunque con menos frecuencia, individuos que por diversos motivos no recibieron atención logopédica oportunamente y por lo tanto, conservan sus defectos articulatorios y/o resonanciales.

Una adecuada articulación fonética le permitirá al niño ser escuchado y comprendido, transformándose en una valiosa herramienta para expresarse, interactuar con el medio y obtener eficacia en las comunicaciones. Es bien sabido que a medida que los niños crecen y adquieren habilidades en la articulación, su pronunciación será más clara, fluida y correcta.

Durante este período de organización y desarrollo del lenguaje oral pueden presentarse defectos articulatorios que son fisiológicos en esta etapa evolutiva y conocidos como dislalias de evolución. No obstante, si estos errores de pronunciación se mantienen más allá de los 4 años de edad, sería conveniente consultar al logopeda. Este profesional luego de efectuar una valoración del menor y concretar el diagnóstico podrá determinar si el caso amerita o no una intervención, informando y asesorando adecuadamente a la familia acerca de los resultados obtenidos.

LAS CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS:

En primer lugar se deberá investigar la etiología del trastorno articulatorio que presenta el paciente y que es el motivo de su consulta, ya que la causa puede ser orgánica o funcional.


Las causas funcionales conducen a trastornos articulatorios denominados dislalias, mientras que las causas orgánicas generan las llamadas disglosias.


El término dislalia se refiere al defecto en la articulación de los fonemas del habla secundario a una disfunción de los órganos fonoarticuladores. Esta alteración funcional (dislalia funcional) puede observarse a nivel de la lengua, labios, velo del paladar o mandíbula, motivada por un aumento o disminución del tono muscular y/o de la movilidad de dichos órganos. La falta de tonicidad y/o motricidad orofacial óptima, producirá una incoordinación entre las partes móviles y fijas de la boca la que conducirá al déficit articulatorio, en ausencia de causas orgánicas (ej: colocación errada del ápice lingual).

Las dislalias se manifiestan por omisión, sustitución o distorsión de los fonemas que son las unidades más simples de la expresión hablada. Esta dificultad para articular uno o más fonemas incidirá en la correcta pronunciación de las palabras, alterando en forma proporcional el lenguaje oral del individuo y en ocasiones también, el aprendizaje de la lectoescritura en su fase inicial.

Los trastornos articulatorios de etiología orgánica reciben el nombre de disglosias y se producen por alteraciones esquelético-estructurales de origen congénito y/o adquirido en los órganos periféricos del habla (en forma única o asociada). Las dislalias y disglosias obedecen a múltiples factores causales, alguno de los cuales se exponen en la siguiente tabla:

ETIOLOGÍA FUNCIONAL: dislalias
ETIOLOGÍA ORGÁNICA: disglosias
Succión digital.
Respiración bucal.
Deglución infantil o atípica.
Factores emocionales o psicoafectivos.
Onicofagia (hábito de morderse las uñas).
Prolongación de uso del chupete y/o biberón.
Hábitos de succión y/o mordida (dedos, objetos, prendas de vestir, juguetes, etc.).
Imitación de las personas del entorno familiar que presenten problemas fonoarticulatorios (padres, hermanos, abuelos, etc.).
Macroglosia (lengua grande).
Déficit auditivo congénito o adquirido.
Alteraciones de la mordida (maloclusiones).
Anquiloglosia o frenillo sublingual muy corto.
Fisura de labio, alvéolo, paladar duro y/o blando.
Alteraciones estructurales del paladar o de la mandíbula.
Falta de piezas dentarias, diastemas (espacio entre los dientes), etc.
Hipertrofia de amígdalas palatinas o de adenoides (vegetaciones).

¿Cómo se diagnostican los trastornos de la fonoarticulación?

En el presente artículo se hará referencia a los trastornos articulatorios en ausencia de lesiones del Sistema Nervioso Central. La valoración se efectuará a través de un análisis minucioso y detallado de la función de fonoarticulación, con posterioridad a la anamnesis y la observación inicial de la primera entrevista. Independientemente del orden, se deberán valorar los órganos fonoarticuladores del paciente y también, su articulación que es la que motiva la consulta logopédica y objeto de nuestra investigación. Recordemos que los articuladores son: labios, lengua, dientes, paladar duro y blando, alvéolos y mejillas.

¿Por dónde comenzamos a examinar al consultante? Desde mi experiencia con niños colaboradores (de todas las edades) y adultos, me ha resultado efectivo evaluar en primera instancia los órganos fonatorios, con el objetivo de tener una visión global del potencial y las posibilidades de recuperación de cada sujeto. Explorando la estructura fonoarticulatoria se puede ir deduciendo la causa de la alteración del habla: hipo o hipertonía muscular, falta de movilidad en algún órgano, paladar blando incompetente, un frenillo lingual corto que impide a la punta de la lengua tocar el paladar… como así también, prever que tipo de abordaje necesitará ese paciente para resolver su problemática. Evidentemente este examen exobucal y endobucal será cotejado con el resto de la valoración y relacionado con los datos recogidos mediante la anamnesis, para concluir así en el diagnóstico fonoarticulatorio definitivo.

Los órganos fonoarticulatorios y el habla: Las características del habla se evalúan desde la primera entrevista a través del interrogatorio o anamnesis si el consultante es un adulto. En cambio, si se tratase de un menor aprovecharemos sus intervenciones (lenguaje espontáneo), entablaremos una conversación informal, un juego, etc., recursos encaminados a detectar la presencia de dislalias o disglosias.

Para examinar la articulación del sujeto se suelen administrar listas de palabras donde cada fonema se presenta en posición inicial, intermedia y final, al igual que los sinfones con “l” y “r”. Estas listas fonemáticas se utilizan a la repetición (lenguaje repetido), aunque también resulta útil con los niños de corta edad (2 a 4 años) valorar la pronunciación a través de la descripción de láminas, dibujos, juguetes, etc., (lenguaje dirigido).

Durante la exploración de los órganos fonoarticulatorios tendremos en cuenta la morfología (forma orgánica) y la función (tonicidad y motricidad), por lo tanto, éstos se examinarán en posición estática y dinámica utilizando para ello praxias orales, faciales y pruebas específicas a elección del terapeuta. Es conveniente efectuar un examen orofacial completo para asegurarnos que reeducaremos posteriormente los músculos disfuncionales: musculatura lingual, orbiculares de los labios, buccinadores, etc.

Por lo antes dicho, debieran examinarse la lengua, los labios, el paladar (duro, blando y úvula), los maxilares (superior e inferior), las arcadas dentarias, la articulación temporomandibular (ATM), los músculos buccinadores y maseteros (de la masticación). Esta valoración nos permitirá relacionar la forma (anatomía), la musculatura y las funciones orofaciales, para obtener un diagnóstico certero y encarar un tratamiento eficaz, tanto en las disglosias como en las dislalias.

La voz y la resonancia: Si observamos que nuestro paciente presenta trastornos resonanciales, deberemos investigar los posibles factores causales, ya que durante la reeducación abordaremos no solo el problema del habla; sino también, la resonancia que se refiere al timbre vocal. “La resonancia normal es producto de la relajación y plasticidad de las cavidades faríngea y oral, a las que se acopla intermitentemente la cavidad nasal. Cualquier cambio en la longitud, forma y tamaño del tracto vocal, así como alteraciones articulatorias, acarrearán defectos resonanciales”1.

La resonancia que es generada a partir del ascenso y descenso del velo del paladar, podrá verse alterada por factores orgánicos o funcionales los que determinarán el diagnóstico y el tipo de abordaje terapéutico. Para evaluar el correcto funcionamiento de la válvula velofaríngea existen pruebas objetivas y semiobjetivas, aunque estas últimas son las más utilizadas ya que no requieren equipamiento especial y pueden practicarse en la consulta de logopedia.

Existen tres tipos de trastornos (Farías 2007, 2011 p. 210): 1) Hipernasalidad o hiperrinolalia o rinolalia abierta; 2) Hiponasalidad o desnasalidad o hiporrinolalia o rinolalia cerrada: posterior o anterior; 3) Nasalidad asimilativa exagerada. La autora mencionada describe cada uno de estos trastornos: “La hipernasalidad es el exceso de resonancia dentro de la cavidad nasal para vocales y consonantes sonoras orales […]. La hiponasalidad es la disminución o ausencia de la resonancia nasal normal en “m”, “n”, “ñ” y pérdida de la nasalidad asimilativa […]”1. Farías concluye: La nasalidad asimilativa exagerada consiste en la resonancia nasal aumentada en una vocal continua a una consonante nasal1.

La importancia de considerar la resonancia durante la valoración del paciente que consulta por un déficit fonoarticulatorio, se debe a que el adecuado funcionamiento del esfínter velofaríngeo es indispensable en la normal producción de la voz y el habla. Por este motivo, será fundamental conocer la etiología de la modificación del timbre vocal (resonancia). Los factores que impiden un adecuado fluir del aire a través de la cavidad nasal tienen origen funcional u orgánico, siendo éstos los más asiduos en la práctica clínica. Las causas orgánicas se deben principalmente a lesiones que obstaculizan el paso del aire y generan en consecuencia una disminución o ausencia de la resonancia nasal, ya que el aire sale por boca. Estas obstrucciones en cavidad nasal o zona nasofaríngea pueden deberse a: desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, alergias respiratorias, etc.

Refiriéndose a los trastornos de la resonancia Donato & Grandi (2006) dicen: Una de las causas más frecuentes de esta afectación, se produce cuando existe o bien una hipertrofia del tejido adenoideo del cavum -con la consiguiente obstrucción nasal que puede dar lugar a una hiporrinolalia o rinolalia cerrada- o bien una hipertrofia de las amígdalas palatinas -que al aumentar de tamaño cierran el espacio de los pilares posteriores, ocasionando dificultad respiratoria y en algunos casos de la deglución, modificando la postura lingual; lo cual puede provocar además una hiperrinolalia o rinolalia abierta2. En líneas generales estos pacientes requieren una valoración otorrinolaringológica; por lo tanto, el tratamiento suele ser médico, quirúrgico y posteriormente logopédico con carácter rehabilitador.

En resumen, la evaluación de la función de fonoarticulación conlleva un análisis de la articulación fonética y un examen de los órganos fonadores, considerando la resonancia vocal si estuviese alterada. Asimismo, se deberá tener en cuenta la coordinación fonorrespiratoria del paciente y si éste manifestase incoordinación entre aire-voz-fonación, se trabajará la función de respiración que es condición esencial para una adecuada emisión de la voz o de la palabra. De igual manera se procederá con el resto de las funciones orofaciales que presenten disfunción, ej.: la deglución, con recursos y actividades adaptadas a la edad y características particulares de cada paciente. Éstos y otros aspectos no pasarán inadvertidos para el terapeuta (observador entrenado) mientras realiza la historia clínica del consultante, actuando en consecuencia.

En la actualidad la literatura logopédica ofrece abundante material de exploración que puede ser utilizado por el profesional y también, modificado y adaptado según su metodología de trabajo y criterio personal. Independientemente del modelo que se utilice para la evaluación fonoarticulatoria, lo primordial será identificar las causas que provocaron la dislalia, disglosia o el trastorno resonancial. Así, podremos diagnosticar correctamente el problema del sujeto y planificar un tratamiento etiológico y multidisciplinario, si es el caso. Por la importancia que revisten los factores causales en la génesis y mantenimiento de las alteraciones articulatorias fueron analizados y descriptos en el presente artículo, con el objetivo de considerar previamente al diagnóstico la relación entre causa-efecto y justificar adecuadamente los resultados obtenidos mediante el estudio del paciente.


El cuidadoso análisis de los datos obtenidos a través de la valoración,
servirán de base para elaborar el diagnóstico, estimar el pronóstico y
programar la actuación terapéutica, para cada paciente en particular.


Dijimos antes que la etiología de las disglosias obedecía a factores orgánicos, congénitos (desde el nacimiento) o adquiridos, entre los que se mencionaba el frenillo de la lengua. “El frenillo lingual es una membrana delgada que sujeta la lengua por la línea media de su parte inferior”3. Estos casos de disglosia lingual requerirán inicialmente una intervención médico-quirúrgica y posteriormente logopédica, encaminada a reeducar el déficit fonoarticulatorio y deglutorio existente.

FRENILLO SUBLINGUAL HIPERTRÓFICO
El frenillo sublingual acortado origina dificultades en la articulación de los fonemas del habla y falta de habilidad del ápice lingual, manteniendo la lengua en posición baja, es decir, alejada del paladar.
La liberación del frenillo es un requisito ineludible cuando altera la movilidad del órgano lingual, por las repercusiones que genera en la dicción y en la función de deglución, impidiendo que ésta se realice con normalidad.

La imagen expuesta pertenece a la Fig. 48 Frenillo sublingual hipertrófico del Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica3.


¿Cómo se denominan las alteraciones articulatorias?
Para denominar cada dislalia se utiliza el nombre griego del sonido alterado al que se le añade el sufijo “tismo” o “cismo”, por ejemplo:


LAMBDACISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /l/.
SIGMATISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /s/.
GAMMACISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /g/.
ROTACISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /r/ y /rr/.


Asimismo, se suele hacer referencia al fonema que presenta la alteración y nombrarlo directamente: dislalia de /t/, /b/, /l/, /d/, etc. Si el paciente tuviese afectado más de un fonema, podríamos hablar de dislalias múltiples que es un diagnóstico habitual en la práctica logopédica. Para denominar cada disglosia se nombra el órgano que presenta la malformación o anomalía, por ejemplo: disglosia labial, disglosia lingual, disglosia mandibular, etc.
Más allá del nombre técnico utilizado por el terapeuta para definir el trastorno fonoarticulatorio, lo importante será poder vincular el factor causal con los síntomas audibles que presenta el individuo (en su voz o articulación), ya que éstos suelen ser el motivo de consulta al logopeda.

La clasificación de los sonidos de la voz: Sabemos que el sonido producido por la laringe al atravesar la cavidad bucofaríngea, desde la glotis hasta los labios, modificará su timbre y se diferenciarán según sean vocales o consonantes al salir de la boca. Por esta razón, para detectar la presencia de alteraciones fonoarticulatorias y proceder a su corrección, será una condición necesaria conocer la clasificación de los sonidos de la voz.
En la siguiente tabla se ofrece una síntesis de la clasificación efectuada por Farías (2007, 2011 p. 24)1:

Según su carácter vocálico o consonántico
Vocales: Fonemas con vibración de cuerdas sin obstáculo en el tracto vocal.
Consonantes: Fonemas con o sin vibración de cuerdas pero con algún obstáculo en tracto vocal.
Según su oralidad o nasalidad
Nasales: Fonemas en los que el aire pasa por la cavidad nasal.
Orales: Fonemas en los que el aire sale por la cavidad bucal.
Según lugar de articulación - consonantes
Bilabiales: Oposición de ambos labios.
Labiodentales: Oposición de dientes superiores con labio inferior.
Linguodentales: Oposición de la punta de la lengua con los dientes superiores.
Interdentales: Ápice de lengua entre dientes.
Alveolares: Oposición de la punta de la lengua con la región alveolar.
Palatales: Oposición de la lengua con el paladar duro.
Velares: Oposición de la parte posterior de la lengua con el paladar blando.
Según modo de articulación - consonantes
Oclusivos: La salida del aire por un momento se cierra completamente.
Fricativos: El aire sale atravesando un paso estrecho.
Africados: Oclusión seguida de fricación.
Laterales: La lengua obstruye el centro de la boca y el aire sale por los lados.
Vibrantes: La lengua vibra cerrado el paso de aire intermitentemente.

La devolución diagnóstica al paciente o familia: Una vez realizada la anamnesis y la valoración antes descripta, estaremos en condiciones de diagnosticar al paciente y efectuar la devolución del mismo a éste o su familia, dependiendo de la edad. Esta instancia es muy valiosa porque se transmitirá (utilizando un lenguaje claro y preciso) cuál es el diagnóstico y las posibles vías de actuación. De igual modo, se estimará un pronóstico y una visión general de la intervención (objetivos terapéuticos), si todos acordamos en que es el momento idóneo para iniciar la misma.

“Nuestro trabajo logopédico, entonces, deberá estar encaminado no solo hacia la reeducación articulatoria del habla, sino también de la emisión vocal, para facilitar un adecuado y eutónico proceso fonoarticulatorio”2. Recordemos que la voz, el habla y el lenguaje son las funciones esenciales que permiten la comunicación y la integración social de la persona. Por lo dicho anteriormente, en nuestras manos está la resolución favorable de cada caso, destacando la importancia de la motivación, el deseo de cambio y la colaboración del niño y del núcleo familiar.

Resumiendo, el procedimiento diagnóstico-terapéutico en los trastornos de la fonoarticulación y con independencia de la edad del paciente, es el que sigue: Confección de la historia clínica: administración de la anamnesis habitual y observación inicial del consultante, seguido de una exhaustiva exploración y una correcta interpretación de los resultados obtenidos, datos que en su conjunto nos permitirán formular el diagnóstico pertinente. Una vez diagnosticado el paciente y efectuada la devolución del mismo a éste o sus padres, podremos planificar y ejecutar un tratamiento personalizado y multidisciplinar, si procede.

Bibliografía:
  1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007 [2011].
  2. Donato G. & Grandi D. Terapia miofuncional. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Lebón, Barcelona, España. 1ª Edición 2006.
  3. Pastor Vera, T. (2008) Tesis doctoral [en línea] http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9

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