miércoles, 29 de mayo de 2013

LA VOZ SENIL: “PRESBIFONÍA”. CARACTERÍSTICAS GENERALES. TRATAMIENTO

Introducción:

Envejecer es un proceso global que conduce a determinados e inevitables cambios a nivel físico los que impactarán de un modo diferencial entre personas de igual edad cronológica. En este fenómeno natural  interviene el factor genético y también la acción del ambiente, incidiendo proporcionalmente en la fonación, aunque con efectos muy variables entre los individuos.

Las continuas investigaciones en el área de la voz y el desarrollo de nuevas tecnologías han permitido estudiar al paciente senil, contribuyendo a mejorar los diagnósticos y manejos terapéuticos, no solo en el área de la medicina; sino también, de la rehabilitación (terapia de voz). “Se cree en general que la disfonía senil es propia de la edad, por lo que no se le ha dado mucha importancia; sin embargo, existen muchos factores que afectan la voz del paciente geriátrico”1.

Dentro de los factores que suelen afectar la voz del anciano se encuentran las enfermedades neurológicas y neurodegenerativas, el deterioro auditivo (presbiacusia), la medicación habitual con efectos secundarios sobre laringe, el aspecto psicosocial, entre otros.
La voz en el anciano depende de la concurrencia de muchos sistemas y aparatos: el neurológico, el hormonal, el auditivo, el respiratorio, el muscular, el óseo y el psíquico entre otros. Las alteraciones de estos sistemas contribuyen al deterioro de la voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifonía y, en ocasiones, interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas2.

Cambios en la laringe indicadores de envejecimiento:

El proceso generalizado de envejecimiento irá repercutiendo gradualmente en el sistema fonatorio, influyendo en la laringe y ocasionando una disminución del rendimiento vocal de la persona anciana. “Los tres problemas más frecuentes que afectan la producción de la voz son: el cierre glótico, la tensión y masa del repliegue vocal, y las características de la mucosa”1.

Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se produce en los músculos, cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas modificaciones funcionales y orgánicas conllevan un cierre glótico incompleto debido a la atrofia muscular2. Las cuerdas vocales pueden mostrar bowing, incompetencia glotal, periodicidad y amplitud de onda mucosa reducida. El músculo vocal puede verse atrofiado y con pérdida de masa (Ramig, Gray, Baker y cols., 2001)3.

Según Kume (2003) “Estos cambios los vemos durante la videoestroboscopia como cierre en arco de los repliegues vocales y disminución de los movimientos de los cartílagos, produciendo un cierre incompleto de la parte membranosa de los repliegues vocales o cierre incompleto de la glotis posterior”1. También señala Un cierre incompleto resulta en una alteración de la calidad de la voz y lo imposibilita para producir voz fuerte1.

Existe también una disminución en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa por atrofia de la mucosa y disminución o pérdida de la capa lubricante2. También encontramos osificación de cartílagos laríngeos, alteraciones atróficas de lámina propia y capas musculares más pronunciada en hombres (voz agudizada), edema y alteraciones polipoideas en lámina propia superficial más frecuentes en mujeres (voz agravada) (Morrison & Rammage, 1996)3.

- IMAGEN DE UNA LARINGE SENIL -

LAS CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ SENIL:

Las características generales de la voz senil son (Farías, 2007, 2011 p. 209): “reducción de intensidad, ronquera y aspereza, tono bajo, tremor vocal, mayor escape de aire, incremento del esfuerzo y falta de firmeza”. Farías añade “Esto impacta en la inteligibilidad del habla y en la calidad de vida, especialmente cuando deben comunicarse con sus pares que pueden tener pérdida auditiva”.

Tanto en mujeres como en hombres se observan usos vocales inadecuados y/o esfuerzos compensatorios en el intento de ascender o descender el tono de la voz durante la fonación. Las variaciones en la frecuencia fundamental (Fo) son las siguientes: la Fo tiende a bajar en la mujer por aumento de masa en los pliegues vocales (edema cordal) mientras que en el hombre la Fo se eleva, debido a la rigidez y adelgazamiento de las cuerdas vocales.

Se pueden resumir las características vocales de la voz senil en2: 1) Reducción de extensión vocal; 2) La mujer sufre un mayor deterioro de la voz pues disminuye la frecuencia fundamental apareciendo timbres virilizados. […] Suelen aparecen los temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático. La respiración se altera y puede haber fatiga durante la fonación. En el hombre ocurre lo contrario: la frecuencia fundamental se eleva.

Según Kume M. y col. (2003) la presbifonía “También llamada presbilaringe, es una voz débil, de baja intensidad que no caracteriza ninguna enfermedad en particular. Ha sido objeto de tratamientos quirúrgicos a través de las llamadas tiroplastías de aumento. Se han usado colágena, grasa, goretex, silicones, titanio y fascia”1.

Otras características de la voz senil son: la aparición de temblor en la voz, la disminución de la intensidad, la reducción de la resonancia, la alteración en la coordinación fonorrespiratoria aumentando la frecuencia respiratoria y, por tanto, las pausas2.

Los efectos psicosociales de la voz del anciano:

La presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la voz en varias formas. No tienen interacción social, de tal manera que reducen el uso de la voz. Si no la usan y ejercitan, los mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a atrofiarse. Pierden la habilidad de escucharse y monitorizar su propia voz. El tono y la intensidad de la voz se altera. Y se inician los cambios por abuso o hiperfunción. Algunos reducen su intensidad y se hace difícil la comunicación1.

Cabe resaltar que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar hace que el anciano se sienta cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más relevante de su alteración emocional2. Algunos pacientes en su intento por mejorar la calidad comunicativa producen acciones compensatorias, usos musculares inadecuados y abusos vocales que predisponen la aparición de lesiones en las cuerdas vocales.

Se considera normal que su disfunción fonatoria sea otra de las limitaciones propias de la edad, sin embargo, las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y la voz, como principal y más inmediato medio de comunicación puede limitarlas de manera muy importante. Además no se ha de olvidar que con frecuencia las personas mayores están en contacto con personas que presentan déficits auditivos, haciéndose más evidente en estos casos el trastorno de la voz2.

Definitivamente lo mejor en estos casos es el trabajo con el paciente en forma interdisciplinaria, la prevención, la información y la reeducación de la voz, ya que la mayoría de los síntomas vocales son una consecuencia de los efectos de la edad.

TRATAMIENTO - TERAPIA VOCAL

La terapia de voz está indicada para reducir lo más posible la disfunción vocal asociada al envejecimiento, resultando ser un tratamiento eficaz para aquellos individuos que presentan importantes cambios en la voz. El logopeda luego de valorar al paciente y analizar los exámenes complementarios (informes médicos, de ORL, etc.) elegirá los recursos terapéuticos más adecuados en función de la edad, sexo y patología del caso clínico en cuestión. “El ejercicio vocal es una de las técnicas para mejorar la voz senil aunado al ejercicio físico e incluso a las técnicas aeróbicas”1.

El consultante será informado utilizando un lenguaje claro y preciso acerca de su disfonía, la relación con el envejecimiento y cuáles serán los cambios vocales esperables a través de la terapia logopédica. El programa terapéutico personalizado tendrá en cuenta las características físicas y funcionales de cada sujeto, integrando en el abordaje la fonación, la respiración y la resonancia.

Una intervención planificada para cada caso será fundamental para que el paciente mejore su capacidad vocal, optimizando la comunicación en su entorno familiar, laboral y social, aspectos que en su conjunto redundarán en una mayor calidad de vida.
Durante la reeducación vocal se debieran considerar los siguientes objetivos generales:
  • Proveer al paciente de información relacionada con el proceso de envejecimiento global y su vinculación con la voz.
  • Identificar y eliminar los comportamientos musculares inadecuados y compensatorios por modificar la Fo.
  • Trabajar la regulación del apoyo diafragmático y la presión subglótica en fonación.
  • Mejorar el aspecto resonancial, la coordinación fonorrespiratoria y la proyección de la voz.
  • Adecuar el tono de la voz teniendo en cuenta el sexo y el diagnóstico laríngeo actual (ORL) del paciente.
  • Abordar la estabilidad, duración y calidad de las emisiones a través de vocalizaciones (escalas ascendentes, descendentes, glissandos, legatos…).

Según Farías (2007, 2011) “Se aplicarán los cambios logrados a través de voz cantada a la voz hablada en lectura, habla espontánea y declamación”. Será esencial que el paciente esté motivado e interesado en lograr una mejoría vocal, requisitos necesarios para que los objetivos terapéuticos aporten resultados satisfactorios.
Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Síntomas vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo senil1.

La mayoría de los pacientes que se someten a terapia de la voz y del habla, minimizan los
efectos del deterioro producido por la edad, incrementan el volumen, mejoran la expresión oral
y disminuyen la fatiga vocal, síntomas característicos de la presbifonía o voz senil.


Conclusiones:

La presbifonía o voz del anciano es una disfonía producto del envejecimiento que se manifiesta a través de una voz débil, aireada, sin proyección, con pérdida de volumen, ronca y temblorosa. La función fonatoria se verá afectada como consecuencia de los cambios que la edad provoca en las estructuras vinculadas a la producción del habla, impactando en la calidad de la voz y de diferente manera entre las personas.

El rol del logopeda en la presbifonía será auxiliar al paciente en el logro de una adecuada emisión vocal, libre de esfuerzos compensatorios innecesarios y dentro del marco de la sesión, para ser trasladada luego de su automatización a la vida cotidiana.

El envejecimiento es una consecuencia inevitable, no obstante, existen en la actualidad diversas opciones como la profilaxis, la cirugía y la terapéutica vocal, que persiguen la optimización de la función vocal del anciano.

La educación y la preparación para posibles deterioros deben ser contempladas desde un plano preventivo, anticipándose a los indicadores involutivos que, posteriormente, impedirán una vida independiente, productiva y feliz2En líneas generales el tratamiento logopédico está concebido para restablecer la salud vocal del paciente, obtener eficacia en las comunicaciones y en consecuencia, mejorar su calidad de vida.

Glosario:
Bowing: “Es el arqueamiento de la cuerda vocal o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuación de la tensión anteroposterior de cuerdas vocales, o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa (anterior) de la cuerda vocal está curvada al aducirse mientras que la porción intercartilaginosa (posterior) está aducida” (Farías, 2007, 2011 p. 54).

Frecuencia fundamental (Fo): “En el habla la frecuencia fundamental varía con los patrones entonativos. Este rango, llamado rango tonal de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser de 4 o 5 tonos, siendo uno de ellos el más usado en promedio y considerado la frecuencia fundamental de la voz de sujeto” (Farías, 2007, 2011 p. 74).

Presbiacusia: “Denominamos presbiacusia a la sordera natural que se va estableciendo progresivamente con el envejecimiento. Esta hipoacusia evoluciona con distinta gravedad en cada caso”4.

Nota: la imagen expuesta en el presente artículo corresponde a la Figura 1. Imagen laringoscópica de una laringe senil: “REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48”.

Referencias:
  1. Masao Kume, Mario A. Morales. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Vol. 1 Nº 1, 2003. "Estudio y tratamiento de los problemas de la voz en la población geriátrica". Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2003/am031g.pdf
  2. Fernández González S, Ruba San Miguel D, Marqués Girbau M, Sarraqueta L. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48. “Voz del anciano”. Disponible en: http://www.unav.es/revistamedicina/50_3/default.html
  3. Datos extraídos de: Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ra. Edición 2007 [2011].
  4. Capítulo 22: PRESBIACUSIA. PRESBIVÉRTIGO. Disponible en: http://www.orl.gaes.es/rcs_gene/pdf/cap22_presbiacusia.pdf

miércoles, 15 de mayo de 2013

APLICACIONES DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL: “HÁBITO DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN”

Introducción:

Segovia, ML. (1988) define la Terapia Miofuncional (TMF) como “el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados”1. En la actualidad la labor del logopeda en el tratamiento de los desequilibrios musculares del Sistema Estomatognático (S.E.) está siendo reconocida, valorada y solicitada por diversas disciplinas y especialidades médicas que abogan por la intervención conjunta en un marco interdisciplinario, para resolver satisfactoriamente la problemática de cada paciente.

Dice Zambrana, NTG. (1998, 2003): La terapia muscular facial, realizada para la obtención de mayor armonía y mejorar las funciones orofaciales, recibe diversas denominaciones. Considera que “Entre las nomenclaturas comúnmente utilizadas, el término terapia miofuncional nos parece el más adecuado, pues se refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional, que es el objeto de nuestro trabajo”2.

Hace mucho tiempo que se viene planteando la insuficiencia de la exclusividad del gesto médico, a posteriori de intervenciones quirúrgicas, aplicación de aparatología diversa y medicación para restablecer el equilibrio óptimo y una buena funcionalidad de la zona afectada. También le es extensivo esta consideración en el trabajo para con el sistema estomatognático. Las frecuentes recidivas y la resistencia al cambio, nos indican esta insuficiencia (Herrera, E. 1999)3.

Según Grandi y Donato (2006) “La Terapia Miofuncional ofrece al profesional logopeda un campo de intervención amplísimo, que va desde la prevención hasta la detección, intercepción y rehabilitación de las funciones del Sistema Estomatognático (SE), contribuyendo a su equilibrio”. Las autoras también señalan: Sus alcances comprenden desde el marco de las disgnasias-maloclusiones, hasta aquellas entidades clínicas donde el complejo muscular orofacial se vea comprometido4.

ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA TMF:

Son numerosos los trastornos orofaciales que se benefician con la aplicación de la TMF, intervención que estará condicionada a los factores etiológicos (causas) presentes en la génesis y mantenimiento del problema del paciente. Las principales áreas de aplicación de la TMF son las que siguen, las cuales se describen agrupadas de acuerdo al factor causal para facilitar su comprensión:
  • Disfunciones del S.E.: Trastornos de la succión, masticación, deglución, respiración, fonoarticulación y hábitos lesivos.
  • Patologías neurológicas o neurodegenerativas: Parálisis cerebral, Parkinson, Alzheimer, Esclerosis múltiple, etc.
  • Secuelas de accidente cerebrovascular (ACV) o traumatismos craneofaciales: Disartria, disfagia, afasia, etcétera.
  • Malformaciones faciales congénitas o adquiridas: Fisura de labio y/o paladar, frenillo sublingual hipertrófico, anquiloglosia, disglosia, etc.
  • Prematuridad o neonatos: Dificultades en la succión, trastornos neurológicos, malformaciones congénitas, etc.
  • Síndromes: Down, Pierre Robin, Apert, etc.
  • Cirugías: Tumores de la cara y el cuello.
  • Áreas emergentes: Envejecimiento, estética facial, etc.

Del grupo de las disfunciones del S.E. fueron analizados y descriptos en artículos anteriores los siguientes temas:

En esta oportunidad, se hará un análisis de otro hábito nocivo de succión que infortunadamente continúa vigente en la población infantil: la prolongación de uso del chupete y/o del biberón.

HÁBITO PROLONGADO DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN:

Dentro del área de los trastornos funcionales destaca el uso prolongado del chupete y/o del biberón, que sigue siendo actualmente un motivo de visita frecuente en la práctica logopédica, por las repercusiones que genera a nivel del S.E. Son niños que proceden derivados desde diferentes servicios (pediatría, odontología…) y también, consultas directas de los padres alertados por las consecuencias de estos hábitos de succión sobre la musculatura oral y facial.

En la clínica diaria es habitual escuchar el relato de familias que ven la prolongación de estos hábitos como un hecho natural, cuando el niño posee la edad suficiente para haberlos abandonado y tiene establecida la función de masticación. Evidentemente, la mayoría desconoce los perjuicios que estos hábitos lesivos pueden ocasionar sobre las estructuras estomatognáticas y evitarle al niño estos problemas, depende exclusivamente del núcleo familiar.

Al lector le resultarán corrientes las siguientes expresiones, las que intentan justificar la permanencia del hábito de succión del chupete y/o del biberón a una edad inapropiada para dichas conductas:
El biberón es la única opción para que consuma leche.
Se tranquiliza o se va a la cama si tiene sus chupetes (1, 2…).
El niño solo toma un biberón por las noches después de la cena.
El biberón es la solución para que desayune rápido antes de irse a la escuela.

Es bien sabido que todo niño necesita un tiempo determinado para alimentarse ya que los sólidos requieren una adecuada masticación antes de ser deglutidos. Si el menor está en condiciones de triturar semisólidos y sólidos, podrá prescindir del biberón utilizado en etapas anteriores cuando era un lactante. “Lo que no es recomendable es la sustitución de las comidas por los famosos “potitos”, yogures o biberones para los niños que ya son capaces de masticar”2.

Según la Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo5, el niño en la Etapa 18-24 meses: Acepta bien la dieta sólida y mastica. A partir de los 24-30m: Mastica sin dificultad. Desde los 30m-3a: Ha dejado de utilizar chupetes y biberones. Controla el babeo y tiene buena oclusión dental. En la Etapa 4-5a: Deglución madura (traga sin enseñar la lengua). Respira por la nariz con la boca cerrada.

Beneficios de la succión:
La succión alcanza su madurez entre la 30 a 34 semanas de gestación4 y es una habilidad que está presente en el neonato como una función orofacial primaria y vital. Zambrana N. (1998, 2003) dice: "…la succión, cuando se realiza correctamente, estimula toda la musculatura facial y favorece el crecimiento armónico de la cara"2.
Los beneficios de la alimentación materna son ampliamente conocidos y al igual que la lactancia artificial (biberón), es una actividad que estimula el crecimiento en armonía del S.E. Sin embargo, para que la alimentación con biberón contribuya al correcto desarrollo de la cavidad oral y de los maxilares, deberá reunir ciertos requisitos, por ejemplo, adecuar la posición del bebé respecto al cuerpo materno, observar el tamaño de la tetina, el material del biberón, etcétera.

La utilización del chupete también estimula la función suctoria, siempre y cuando sus características anatómicas sean las adecuadas para el bebé, al igual que la frecuencia, intensidad y duración de uso. La succión correcta es aquella que ocurre dentro de la boca, a través de un movimiento de la lengua de adelante hacia atrás. "La succión correcta cansa la musculatura orofacial. Por esto, los niños que succionan bien usan el chupete antes de dormir, cansan la musculatura y después dejan de usarlo el resto de la noche"2.
Según Grandi y Donato (2006) “La necesidad de succión alcanza su máxima intensidad aproximadamente hacia los 4 meses y comienza a disminuir con las primeras vocalizaciones y con las actividades de morder y asir objetos”4.

Perjuicios de la succión prolongada:
La prolongación de uso del chupete y/o del biberón puede actuar como factor etiológico o favorecedor de los trastornos de la función respiratoria, deglutoria y fonoarticulatoria.
Los hábitos de succión no nutritiva constituyen una actividad fisiológica durante los primeros meses de vida del niño, pero si se mantienen pueden afectar el desarrollo de la oclusión dentaria6. Cuando el hábito persiste hasta alrededor de los 3 años de edad presenta menos alteraciones esqueléticas y malformaciones que en edades posteriores2. Por lo tanto, si la succión del chupete persiste después de dicha edad propiciará las alteraciones de la oclusión dentaria (mordida) y de los maxilares (superior e inferior) afectando su crecimiento normal.

Dicho en otras palabras, el hábito de succión prolongado del chupete o del biberón más allá de la edad considerada evolutiva-normal, predispone la aparición de disfunciones orofaciales y deformaciones en la mordida. Estas alteraciones pueden manifestarse mediante los siguientes signos y síntomas: mordida abierta o cruzada; incompetencia labial; respiración oral; babeo diurno y/o nocturno; deglución atípica; alteraciones en la articulación de los fonemas, entre otros.

Recordemos que un objeto extraño en la boca modificará la postura de la lengua, la que se posicionará baja, adelantada o interdentalizada (entre los dientes). También sabemos que una función alterada (ej: la deglutoria) creará una reacción en cadena que conducirá al desequilibrio del S.E., aunque estas disfunciones estarán vinculadas a la siguiente tríada: frecuencia, intensidad y duración del hábito lesivo. Obviamente, el factor tiempo marcará la diferencia entre una alteración reversible (una vez eliminado el estímulo) y otra que amerite la intervención de ortodoncia y logopedia, por las consecuencias derivadas del hábito de succión.

Por lo antes dicho, se recomiendan los chupetes de tetina ortodóncica con aro cóncavo, para que se adhieran a los labios del bebé, efectuando los cambios oportunos de tamaños (chupetes y tetinas de los biberones) y adaptándolos a cada etapa evolutiva; no obstante, ante cualquier duda consulte al pediatra del niño o a un odontopediatra. Concluyendo, los perjuicios de la prolongación de uso del chupete y/o biberón, aparecerán si no se contemplan las condiciones adecuadas de uso antes descriptas.

El uso del chupete como objeto reconfortante en la primera infancia constituye una práctica ampliamente extendida. Sin embargo, el hábito prolongado del mismo puede tener serios efectos nocivos en el desarrollo de las estructuras bucales en función del tipo de hábito, su duración, intensidad y frecuencia, así como de las características biotipológicas del paciente6.

Grandi & Donato (2006, p. 24) afirman: Aunque no en todos los casos de hábitos suctorios nocivos queda explícita la etiología, es indudable que antes de realizar un tratamiento de terapia miofuncional para estimular las funciones orofaciales correctas, es necesario controlar y suprimir cualquier hábito lesivo de succión. Según estas autoras “…cualquier hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado (18 meses a 2 años y medio) deberá ser controlado”4. Restablecer lo fisiológico no es fácil y cuanto más tarde, peor3.

En la siguiente imagen pueden observarse 3 mordidas infantiles (de izquierda a derecha): mordida normal y maloclusiones asociadas al hábito de succión del chupete:

DIFERENTES TIPOS DE MORDIDAS INFANTILES (clic en la imagen para ampliar)

A) Mordida normal a nivel anterior y posterior en un niño de 4 años sin hábitos de succión. B) Mordida abierta anterior en una niña con hábito de succión de chupete. C) Mordida cruzada posterior en el lado derecho en un niño de 3 años con hábito de succión de chupete6.
La imagen pertenece a la Figura 1: Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. An Pediatr (Barc). 2012;77(6):374-3806.

El tratamiento interdiscipli­nario en TMF:

En TMF el trabajo en equipo es imprescindible ya que la comunicación, el intercambio de conocimientos, criterios… entre sus integrantes, redundará en beneficio del paciente que será atendido bajo el principio de interdisciplinariedad. La actuación del logopeda miofuncionalista en las diferentes áreas antes mencionadas, será la de corregir los desequilibrios musculares del S.E. para poder rehabilitar las funciones alteradas con una visión multidisciplinaria.

Cuando nos disponemos a reeducar disfunciones musculares del S.E., partimos de un diagnóstico, arriesgamos un pronóstico y aplicamos una terapéutica4. En esta línea de trabajo, el logopeda planificará un tratamiento etiológico según cada caso clínico y en coordinación con el resto de los profesionales: ORL, odontopediatra, ortodoncista, cirujano maxilofacial, etc.

Una condición necesaria será que el logopeda interviniente, posea una rigurosa base teórica o esté especializado en el área de la TMF. Su misión tendrá como objetivo primordial garantizar un adecuado proceso de rehabilitación personalizado y encaminado al logro de la armonía morfofuncional (forma y función), con beneficios directos en la estética facial, la salud oral y global del paciente.

Conclusiones:

La TMF es en la actualidad el tipo de abordaje utilizado y recomendado por los especialistas y logopedas que se dedican a la rehabilitación de las distintas alteraciones orofaciales en niños y adultos.

Numerosos son los trastornos funcionales y orgánicos en los cuales puede aplicarse la TMF para un adecuado manejo diagnóstico-terapéutico. Este último estará asociado al factor etiológico el que determinará el tratamiento a seguir en cada caso en particular. Coincido con Segovia (1988) quien afirma: Mediante la terapia miofuncional se pueden obtener cambios espectaculares de la oclusión dentaria1, tema ampliamente conocido por los profesionales de la odontología.

El hábito de succión del chupete comienza en edades muy tempranas y cada vez está más extendido en países occidentales6. Por este motivo, se han analizado las secuelas de los hábitos prolongados de succión del chupete y también del biberón, las que pueden relacionarse con las maloclusiones, los trastornos deglutorios, respiratorios y fonoarticulatorios. Dice Moyers (1958, 1976) que las funciones orofaciales son determinantes en el crecimiento de la cara (citado por Zambrana-Lopes 1998, 2003 p. 40).

En este sentido debiéramos considerar la importancia de la prevención, la detección y la intervención temprana, para así evitar las alteraciones vinculadas al hábito de succión a través del tiempo sobre el crecimiento y desarrollo del aparato estomatognático. "El hábito de succión del chupete influye en el desarrollo de la dentición por lo que se hace necesario la detección precoz de las alteraciones que se presenten con el fin de prevenir la instauración de maloclusiones dentales"6.

Glosario:
Mordida abierta anterior (maloclusión en el plano vertical): cuando al ocluir los molares los incisivos no contactaban6.
Mordida cruzada posterior (maloclusión en el plano transversal): cuando las cúspides vestibulares de los molares superiores ocluyen en las fosas de los molares inferiores6.

Referencias bibliográficas:
  1. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
  2. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  3. Herrera E. El aparato estomatognático y la terapia miofuncional: diagnóstico, prevención y reeducación de disfunciones orales y esqueléticas. Revista de ortodoncia clínica. Vol. 2, Nº. 4 (nov-dic) 1999, págs. 214-219. [en línea]. Accesible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/revista?codigo=6157
  4. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  5. Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo, disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/15/tabladeteccionsignosalerta____4CQFwF0oa67glmPxSrTU_es.pdf
  6. V. Franco Varas- B. Gorritxo Gil. Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. Importancia del diagnóstico precoz. Revista Anales de Pediatría 2012, Vol. 77. Núm. 6:374-380 [en línea]. Accesible en: http://analesdepediatria.org/es/vol-77-num-6/sumario/S1695403312X00122/

domingo, 5 de mayo de 2013

LAS DISFONÍAS ORGÁNICAS: “SURCO CORDAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las disfonías orgánicas son aquellas disfonías generadas por una lesión en las cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria1.

El presente artículo describe con carácter general el grupo de las disfonías orgánicas (estructurales) y en particular el surco cordal o sulcus vocalis por ser una lesión frecuente en la práctica logopédica.


DIAGNÓSTICO:

Las lesiones orgánicas que más llegan a consulta para terapia de voz son las parálisis recurrenciales, los surcos, las laringectomías parciales y totales, etc. Dentro del grupo de las disfonías orgánicas algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir1.


TRATAMIENTO:

En el tratamiento de las lesiones laríngeas puede intervenir la farmacoterapia, la cirugía y/o la rehabilitación de la voz, esta última llevada a cabo por una/un logopeda colegiado con experiencia en trastornos vocales.

En el programa terapéutico indicado para las disfonías orgánicas se abordarán los siguientes objetivos (Farías, 2007):

  • Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos síntomas vinculados directamente a la lesión que no podrán ser modificados con terapia de voz. El reconocimiento de estos síntomas dependerá de la experiencia clínica del terapeuta.
  • Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal, entendiendo por “selección dinámica” a una búsqueda de recursos que estará en permanente cambio y sujeta a modificación, en la medida en que el abandono de lo compensatorio de lugar a una función mejorada que posibilite la comunicación. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias se abandonarán y otras serán reforzadas. La selección dinámica permitirá potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, así como también crear nuevas compensaciones.
  • Aceptación de la nueva voz.

Cada vez se acepta más el beneficio que aporta la logopedia en el campo de las disfonías orgánicas, porque al finalizar el tratamiento médico pueden quedar alteraciones en las estructuras del tracto vocal o incluso en las funciones musculares que requieran un proceso de rehabilitación2.

Cuatro son los objetivos básicos de actuación logopédica propuestos por Behlau (1996):

  1. Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteración orgánica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la situación orgánica.
  2. Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes, lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de contracción esfinteriana de la laringe tras la ablación quirúrgica.
  3. Desactivar la tractopatía de adaptación o, lo que es lo mismo, eliminar la adaptación que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteración orgánica primaria.
  4. Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre se podrá obtener una voz normal.


SURCO CORDAL

El surco cordal es una depresión en la cuerda vocal localizada en la capa superficial de la lámina propia que corre paralela al borde libre. Crea un saco cuyo fondo se adhiere al ligamento vocal. Cuando toma forma de canaleta dando a la cuerda un aspecto arqueado se lo llama “vergeture” o estría mayor (Cornut & Bouchayer, 1988 citado en Farías, 2007).

El surco cordal es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:1 (Jackson-Menaldi, 2002).

La mayoría de las veces, la lesión es bilateral y simétrica. Su causa es desconocida, pero se sospecha que puede ser tanto congénita como adquirida por procesos inflamatorios de larga evolución. El cierre glótico es insuficiente en toda su longitud porque los bordes libres de las cuerdas vocales están arqueados en mayor o menor medida4.

La alteración de la lámina propia produce rigidez, una onda mucosa menos amplia y una marcada disfonía por la pérdida de la separación entre el cuerpo y la cubierta de la cuerda vocal5.

Se diagnostica en respiración, ya que al fonar se observará hiatus (surco bilateral) o bowing de la cuerda con surco (arqueamiento)1.

El diagnóstico determinará el grado de severidad de la disfonía, es decir, según haya surco unilateral o bilateral y de las características del mismo.


Sulcus con atrofia de ambas cuerdas vocales. La imagen pertenece al Diccionario de patologías vocales disponible en: https://www.doctorcobetavoz.com/lesiones.php


SINTOMATOLOGÍA:

En esta patología orgánica de la laringe, el paciente posee una disfonía de toda la vida y se podría decir que es una persona disfónica. La alteración vocal se manifiesta con voz débil, soplada o aireada como consecuencia de la pérdida de masa de la cuerda vocal que dificulta el cierre cordal. Asimismo, la intensidad vocal está disminuida por el escape de aire producto del deficiente cierre glótico y se acompaña de fatiga vocal (cansancio al hablar).

La extensión tonal se encuentra acortada y desplazada hacia los agudos. Esto se produce como consecuencia de la fibrosis existente que le otorga rigidez a la cuerda vocal y que provocará un ascenso de la frecuencia fundamental (Fo) o Fo agudizada (falsete patológico).

Jackson-Menaldi (2002) describe las manifestaciones clínicas de estos pacientes que presentan una voz monótona que se apaga al final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo para proyectar la voz. Los pacientes con sulcus refieren disfonía desde la infancia en un 55%.

Las características vocales son las siguientes (Farías, 2007): son pacientes con voces tan peculiares (ya que el surco interrumpe la onda mucosa) que el clínico vocal entrenado puede inferir la presencia de surco con solo escuchar hablar a la persona. Poseen una voz agudizada, timbre velado y pobreza de armónicos, características típica de la rigidez mucosa (recordemos que la fibrosis da características similares al falsete).

Por la voz aguda que presentan estas personas, la masculina al teléfono suele confundirse con la voz de una mujer.


LA TERAPIA DE VOZ:

En relación al tratamiento Jackson Menaldi (2002) propone la terapia de voz sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio.

Es muy probable que el paciente haya desarrollado a lo largo de toda su vida compensaciones musculares que suplan la deficiencia pre-existente1.

Nuestra tarea primaria como logopedas será identificar e intervenir dichas compensaciones creadas por la persona en su intento de aumentar el volumen y agravar el tono de su voz.

Algunas compensaciones típicas son (Farías, 2007): inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso laríngeo, aproximación de bandas, cierre anteroposterior.

Como en cualquier disfonía se trabajará la función respiratoria haciendo hincapié en el apoyo diafragmático especialmente en el surco, con el objetivo de suplir el sobrecierre laríngeo por una mayor presión subglótica.

Asimismo, se reforzará el aspecto resonancial y el agravamiento progresivo de la voz, a través de ejercicios de vocalización encaminados a mejorar la actividad muscular de la cuerda vocal.

Tendremos en cuenta las mejores emisiones del paciente que en los casos de surco suelen ser en falsete, siendo ideales los ejercicios glisados o en tonos con vibratorios, en escalas descendentes pero también combinadas (ascenso y descenso)1.

A través de la terapia vocal se intentará la ampliación de la onda mucosa, cuyo resultado dependerá del tamaño de la lesión, tipo de surco y de que éste sea uni o bilateral, es decir, de la deficiencia orgánica existente.

Frente a un paciente con disfonía orgánica se pretende mejorar la función vocal tanto como lo permita la lesión, transformándose en el objetivo primordial de la actuación logopédica.


CONCLUSIONES:

El resultado favorable de toda intervención vinculada a las disfonías orgánicas dependerá de un conjunto de factores: un correcto diagnóstico otorrinolaringológico (ORL), seguido de una exhaustiva valoración de la función vocal y la rehabilitación de la voz efectuada por la/el logopeda colegiado.

Estos profesionales sanitarios debieran estar especializados en voz o poseer experiencia clínica en alteraciones vocales, ya que una base sólida de información no reemplaza la experiencia, que en este campo es esencial (Behlau, 1996).

Coincido con Farías (2007) que la situación ideal de evaluación es la del equipo multidisciplinario. Esta situación se ve facilitada en el marco hospitalario o en instituciones médicas donde la interacción entre profesionales es habitual. En aquellos casos donde no sea posible compartir el mismo espacio con el ORL, se procurará mantener un estrecho intercambio y comunicación con éste, situación que redundará en la evolución satisfactoria de cada consultante.

El área de la patología de la voz es un campo de estudio y actuación multiprofesional que representa la relación más estrecha e interdependiente que existe entre la otorrinolaringología y la logopedia2.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. 1a ed. Buenos Aires: Ed. Akadia; 2007.
  2. Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García-Tapia R, Cobeta I, editores. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Garsi; 1996. p. 339-54.
  3. Jackson Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2002.
  4. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Exploración funcional por la imagen. Estroboscopia. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 146-58.
  5. Núñez F, Fernández S. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S, editores. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 242-57.