INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 24 de marzo de 2013

CASO CLÍNICO: “SUCCIÓN DIGITAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

Introducción:

Entre los malos hábitos orales más frecuentes en los niños se encuentra la succión digital. Este hábito de chuparse el dedo actúa como factor etiológico o predisponente de los trastornos de la oclusión, los maxilares y también, de las alteraciones musculares y funcionales a nivel orofacial (oral y facial). Las preferencias entre los niños son muy variadas, por ejemplo, la succión del índice, meñique, 3-4 dedos juntos, no obstante, la succión del pulgar es el motivo de consulta más habitual en la práctica logopédica, como el caso clínico que analizaremos a continuación.

Me es derivado desde el servicio de odontología - ortodoncia un paciente de sexo masculino de 8 años de edad con diagnóstico inicial de succión del pulgar, para su valoración y posterior tratamiento. Este caso demuestra como el mencionado hábito conduce al desequilibrio anátomo-funcional del Sistema Estomatognático (S.E.) y sobre la actuación del logopeda dentro del equipo multidisciplinar, rehabilitando las funciones del S.E. y contribuyendo de este modo a su equilibrio.

En el presente artículo se pone en evidencia la importancia de la prevención y la intervención temprana, encaminada a evitar los perjuicios ligados al hábito suctorio sobre las estructuras estomatognáticas. Recomiendo esta lectura a padres y educadores, concretamente a maestr@s de educación infantil y primaria, por considerar que son las personas idóneas para actuar una vez detectado el hábito de succión, informando oportunamente a la familia o derivando al alumno en cuestión al profesional competente (ej: logopeda del colegio) para un diagnóstico precoz.

DIAGNÓSTICO MIOFUNCIONAL

El siguiente diagnóstico es el resultado de la administración de la correspondiente anamnesis y la evaluación miofuncional. Los aspectos más relevantes de ambos protocolos de exploración se describen más adelante para facilitar la comprensión del caso:

EL DIAGNÓSTICO MIOFUNCIONAL: Disfunción respiratoria: respiración bucal, permanente. Disfunción masticatoria: masticación ineficaz, unilateral. Disfunción deglutoria: deglución con empuje lingual inferior y contracción peribucal. Disfunción fonoarticulatoria: presencia de dislalias y articulaciones de compensación. Hábitos orales de succión y mordida: lingual, labio inferior, pulgar, objetos (ej: lápices), prendas de vestir y onicofagia (mordisqueo de uñas).

La anamnesis: Durante la recolección de antecedentes a través de la anamnesis se detectaron los siguientes datos de interés:
Inicio del hábito: la succión digital se instala prácticamente desde el nacimiento, rechazando en todo momento el uso del chupete tradicional. En un principio el niño alternaba ambos pulgares hasta que se definió por uno de ellos.
Antecedentes sobre alimentación: pecho materno hasta los 6-7 meses y luego fue alimentado con papillas ya que no aceptó el biberón.
Datos relacionados con la alimentación actual: preferencia por las consistencias blandas o los trozos pequeños de fácil deglución. Su masticación era con labios entreabiertos, muy lentamente, haciendo ruido al tragar y bebiendo abundante líquido durante las comidas para facilitar la deglución.
Enfermedades frecuentes: resfríos, otitis y disfonía con afonía alternante (ausencia total de voz).
La fonoarticulación: El paciente tenía escasa movilidad en los órganos fonoarticuladores, produciendo un habla imprecisa y con exceso de salivación. Estas características en su dicción sumadas a las disfonías recurrentes (por la respiración bucal crónica), propiciaban una articulación poco clara. En conversación se observaba una anteriorización excesiva del órgano lingual, con mayor incidencia en los fonemas dentales e interdentales.

La evaluación miofuncional: Mediante esta evaluación se examinó la cara y los órganos fonoarticuladores (examen exobucal y endobucal) y también, las funciones orofaciales para su posterior abordaje. Los principales datos observados son los que siguen:
La función respiratoria: disfuncional. Tipo respiratorio costal superior, modo respiratorio bucal (diurno y nocturno), babeo y ronquidos nocturnos.
La función deglutoria: atípica. La lengua se proyectaba contra los incisivos inferiores o se interponía entre las arcadas dentarias, especialmente durante la deglución de sólidos.
La función masticatoria: alterada. Masticaba de forma unilateral y con insuficientes impactos masticatorios.
La función fonoarticulatoria: con dislalias, sigmatismo anterior y rotacismo (ausencia del fonema “rr”). Presencia de articulaciones de compensación en los siguientes fonemas: 1) bilabiales (p-m-b) estos fonemas eran producidos como labiodentales; 2) alveolares “l” y “n”, ambos fonemas eran articulados como dentales; 3) el fonema “t” se había transformado en interdental (entre los dientes).
Examen exobucal: labios en reposo incompetentes, labio superior corto e hipotónico, labio inferior evertido.
Examen endobucal: paladar óseo ojival con rugas definidas, es decir, hipertrofiadas. Arcadas dentarias (relación anteroposterior): Clase II de Angle, división 1 con overjet pronunciado (resalte).

El factor causal: En la etiología del hábito de chuparse el dedo pueden hallarse factores psicoemocionales motivados por diversas causas, sin embargo, en este caso clínico se trataba de una necesidad placentera que el niño manejaba y controlaba a voluntad, situación que podía observarse en las sesiones de logopedia, eventos sociales, etc. La succión del pulgar se había manifestado en los primeros meses de vida, con menos incidencia durante el día pero “a modo de chupete” por las noches. Con estos datos, se puede afirmar que la edad de instalación del hábito, la frecuencia diaria, la intensidad y la duración del mismo (7-8 años), fueron determinantes en los desequilibrios musculares, funcionales y las deformidades esqueletales que presentaba el paciente.

Los métodos utilizados por la familia: Los padres refieren haber recurrido a una variedad de estrategias para intentar controlar y suprimir el hábito de succión del pulgar. Inicialmente probaron con chupetes, guantes y calcetines en sus manos para dormir, posteriormente quitándole el dedo de la boca a diferentes horas por las noches y durante el día, mediante señas y recordatorios verbales. Con la conducta instalada y siendo el niño mayor optaron por las soluciones de mal sabor, los vendajes en el pulgar, etc. Empleaban las recompensas cuando conseguía controlar el hábito uno o varios días a la semana, aunque por las noches dichas medidas resultaban poco efectivas o nulas.

La evolución y consecuencias de la succión: A medida que el niño fue creciendo la frecuencia del hábito comenzó a ser intermitente de día y continua por las noches, por este motivo, su dedo mostraba enrojecimiento y callosidades como consecuencia de la cronicidad. La posición del dedo introducido al completo en la boca y la presión ejercida sobre el paladar, fueron factores que contribuyeron en la deformación del mismo: paladar alto y estrecho. El menor había comenzado a ser objeto de burlas entre sus compañeros de clase y amigos por la permanencia del hábito, por ende, había aprendido a controlarlo en los círculos educativo y social. La posición de reposo lingual era baja, plana e hipotónica, el ápice contactaba con la arcada dentaria inferior y los labios en reposo estaban separados (incompetentes), con los dientes superiores apoyados en el labio inferior.


MALOCLUSIÓN DENTAL CLASE II: DIVISIÓN 1
En la maloclusión dentaria Clase II de Angle la mandíbula se encuentra en posición distal (hacia atrás) con respecto al maxilar superior o distoclusión. Según Zambrana (1998, 2003 p. 43) cuando el hábito de succión persiste después de los 3 años de edad suele producir deformaciones significativas en la oclusión. El hábito de chuparse el pulgar genera los siguientes signos2: 
1) La lengua se posiciona baja, por debajo del dedo, y adelantada. 
2) El cierre labial no existe; el labio superior queda corto e hipotónico por falta de función. El labio inferior muchas veces se encuentra hipertónico, junto con el músculo mentoniano, pues son ambos los que comprimen el pulgar.

Zambrana también señala: Consecuentemente aparecen los siguientes trastornos esqueléticos: Mordida abierta anterior. Paladar atrésico. Hipodesarrollo mandibular. Proyección del maxilar superior2La imagen expuesta se corresponde con la Fig. 34 Maloclusión dental. Clase II.1. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Tesis Doctoral [en línea]1.

LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA MIOFUNCIONAL

Una vez definido el diagnóstico miofuncional se realizó la devolución del mismo a la familia y al paciente, por tratarse de un niño con edad para implicarse activamente en el tratamiento, consciente de su problemática y con un hábito al que debía renunciar. Se trabajó en primera instancia la motivación y el deseo de abandonar el hábito, condiciones indispensables en toda terapia cuando se trata de cambios. Igualmente, se planteó la importancia de la colaboración del grupo familiar para conseguir una intervención coordinada y eficaz en el menor tiempo posible.

Recordemos que el paciente había sido derivado desde odontología con diagnóstico inicial de succión del pulgar, no obstante, dicho hábito a través de los años generó en cascada una serie de trastornos musculares y funcionales (descriptos en evaluación) que obligaron a su abordaje. En líneas generales, el tratamiento más adecuado en estos casos es una combinación de logopedia para normalizar las funciones orofaciales y de ortodoncia, para actuar sobre las deformidades de la oclusión (mordida). En estas circunstancias considero fundamental la interacción y comunicación entre los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atención al paciente: odontólogo, ortodoncista, cirujano maxilofacial, logopeda, etc., para garantizar un buen resultado final.

Por lo dicho anteriormente, este caso requirió una planificación terapéutica miofuncional que abarcara todas las áreas alteradas, las cuales se enumeran a continuación y en el orden aproximado en que fueron tratadas:
  • Normas de higiene: nasal y bucal (cepillado de dientes).
  • Control consciente y eliminación del hábito de succión del pulgar.
  • Función de respiración: reeducación del tipo y modo respiratorio.
  • Ejercicios de ventilación nasal y de respiración (con y sin objetos).
  • Praxias linguales para adecuar el tono muscular y la movilidad de la lengua.
  • Praxias labiales para conseguir el sellado labial en posición de reposo y en deglución.
  • Función de deglución: control de saliva, líquidos y sólidos de todas las comidas diarias.
  • Corrección de las dislalias y articulaciones de compensación.
  • Ejercicios de coordinación fono-respiratoria y fono-articulatoria.
  • Automatización y generalización (diurna y nocturna) de los nuevos patrones musculares.

La eliminación de los hábitos: Este objetivo fue posible gracias a la motivación del menor para abandonar sus hábitos orales y al interés de su familia, demostrado desde la primera sesión. La succión digital estaba relacionada a un factor placentero y no emocional, por ende, no fue necesario solicitar la interconsulta con psicología ya que el niño eliminó definitivamente el hábito a los 2 meses de iniciada la terapia.
Superada esta etapa clave en la intervención se inició la reeducación de la función deglutoria, ya que la permanencia del dedo en la boca impedía su abordaje (modificaba la posición fisiológica de la lengua). En forma progresiva se fue observando una mayor respuesta muscular en las posturas de reposo de lengua y labios, las que comenzaba lentamente a automatizar durante el día.
El niño no estaba habituado a la higiene de la nariz y la boca, por lo tanto, estos aspectos se trabajaron desde las primeras sesiones al igual que la eliminación de los hábitos orales de succión y mordida antes citados.

La metodología utilizada: La terapéutica miofuncional se personalizó para el paciente que fue atendido en forma individualizada, con indicaciones por escrito para que pudiera continuar en el hogar la práctica de algunos ejercicios y también, las nuevas pautas sobre masticación, deglución y respiración.
Considero oportuno señalar la importancia del vínculo positivo con el paciente, la modalidad de atención y la intervención diseñada partiendo del diagnóstico (tratamiento etiológico), factores que en su conjunto determinaron el éxito terapéutico. Si recordamos las múltiples acciones emprendidas por sus padres a través de los años para que consiguiera eliminar el hábito y ninguna resultó efectiva, comprenderemos cuanto se logra con un paciente en el marco de una actuación logopédica y multidisciplinar.

Duración del tratamiento: Inicialmente el tiempo estimado de intervención fue de 6-7 meses y pronóstico favorable, ya que tanto el niño como su familia estaban dispuestos a colaborar con la terapia. Sabemos que la planificación terapéutica puede variarse tantas veces como sea necesario en función del ritmo del paciente y el logro de los objetivos establecidos. El tiempo de cada sesión, la periodicidad y la extensión del tratamiento, dependerán en parte de la reacción individual.
Esta reeducación tuvo una duración total de 8 meses ininterrumpidos de los cuales, los últimos 2 meses fueron sesiones espaciadas cada 10-15 días aproximadamente. Superada esta etapa final del proceso terapéutico en el cual se abordó la generalización o mantenimiento de los patrones musculares aprendidos, se dejó la puerta abierta para posibles consultas futuras de revisión.
Recordemos que el niño presentaba una maloclusión que necesitará ortodoncia para su corrección, situación que suele ameritar la participación del logopeda (trabajo en equipo). En estos casos, nuestra actuación será verificar que no se generen nuevas interferencias musculares que incidan sobre la aparatología, dificultando su acción o provocando una recidiva. La intervención logopédica en simultáneo, previamente o posteriormente a la ortodoncia es una práctica frecuente como lo explicaba en: LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA se sugiere al lector consultar dicho artículo.

LA PREVENCIÓN

Por norma general, todo hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado debiera ser controlado y suprimido, es decir, desde los 18 meses a los 2 años y medio aproximadamente. La dígito succión es un comportamiento que suele pasar inadvertido para la familia en un primer momento, hasta transformarse en un hábito consolidado. A partir de entonces, se impone la necesidad de explicarle dicha conducta al menor para lograr una intervención que controle y elimine el hábito de forma eficaz.
Si la actuación de la familia se realiza una vez que han detectado su existencia, el hábito suele remitir en pocos días. Por esta razón, es conveniente concienciar al niño desde el inicio informándole sobre la importancia de abandonar la succión digital, por las consecuencias que tendría a nivel oral y facial si persiste con la misma.

Sugerencias y medidas preventivas para padres:
0-1 año: en el período comprendido desde el nacimiento hasta el año de edad, se suele sustituir el dedo por un chupete anatómico (con tetina ortodóncica y aro cóncavo) y/o retirar la mano de su boca tantas veces como sea necesario, para evitar de este modo la instalación del hábito. Durante las horas de sueño puede resultar útil colocar en las manos del bebé guantes o manoplas, con o sin separaciones para el dedo pulgar.

0-18 meses: a partir del año de edad la dificultad es mayor, ya que la dígito succión se ha instalado como una conducta placentera que en ocasiones sustituye al chupete y que puede además, estar vinculada a factores emocionales y afectivos. Una de las opciones nocturnas (hasta los 18 meses aproximadamente) sería sustituir el dedo por el chupete antes mencionado, retirándolo con suavidad de su boca una vez que esté dormido. También, las personas que viven con el niño pueden recurrir al control sistemático quitando el dedo suavemente, cerrando su boca y juntando sus labios a diferentes horas, procurando no interferir en su descanso.

3-4 años: desde los 3 o 4 años ya es posible solicitar la colaboración del niño, concienciándolo con su problema y explicándole los efectos adversos del hábito sobre la musculatura y las funciones orofaciales, utilizando un lenguaje acorde a su nivel de comprensión. Durante este período evolutivo es el momento ideal para efectuar la consulta logopédica y que el profesional valore el posible déficit miofuncional.

La misión del terapeuta (fonoaudiólog@ o logopeda) será en primer lugar informar y asesorar a la familia acerca de las consecuencias del hábito, valorando y diagnosticando al menor para iniciar una intervención si fuera oportuno.

Conclusiones:

A través de este caso clínico se han analizado y descripto los efectos negativos que ocasiona el hábito de chuparse el dedo sobre el crecimiento, desarrollo y funcionalidad del S.E. Mediante la terapia miofuncional (planificación anteriormente expuesta), el niño consiguió modificar los patrones musculares erróneos que conducían a disfunciones, logrando una correcta posición de la lengua y los labios.

Estas nuevas posturas de los órganos sumadas a la eliminación del hábito de succión del pulgar, permitieron la optimización de las funciones de masticación, deglución y respiración. Asimismo, con la adquisición de los fonemas ausentes la articulación del niño se adecuaba a su edad cronológica, mejorando consecuentemente su expresión oral y la lectoescritura.

Personalmente, considero que los pediatras y otros especialistas que atiendan al menor durante los primeros años de vida, debieran asesorar a la familia una vez detectado el hábito y efectuar la correspondiente derivación a odontopediatría, logopedia infantil, etc. En ocasiones, los padres no realizan la consulta oportunamente creyendo encontrar “la fórmula” para que su hij@ abandone esta conducta, desconociendo los resultados de esta problemática a mediano y largo plazo.

Por lo antes dicho, se sugiere a las familias que actúen de forma precoz para así evitar las alteraciones morfológicas y/o disfunciones que este hábito suele ocasionar, obligando al niño a iniciar un tratamiento de rehabilitación oral en el marco de un equipo multidisciplinario.

Glosario:
Terapia miofuncional: Entendemos por terapia miofuncional el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados3. La terapia miofuncional “se refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional, que es el objeto de nuestro trabajo”2.
Recidiva: se produce una recidiva cuando la mordida (arcadas dentarias) del sujeto vuelve a presentar el mismo aspecto o estado similar al que tenía antes del tratamiento de ortodoncia. “Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida”4.
Overjet: el overjet o resalte se refiere a la “distancia horizontal existente entre los incisivos superiores y los inferiores cuando los dientes están en oclusión; puede ser de 0 hasta varios milímetros”3.
Clase II de Angle: no existe una relación normal entre el maxilar superior y el inferior desde el punto de vista anteroposterior (de delante atrás). “En este grupo la mandíbula se encuentra en posición distal con respecto al maxilar superior (hacia atrás)”2.
Clase II / 1: dentro de la Clase II de Angle encontramos dos divisiones. En la división 1 el primer molar, el canino y los incisivos superiores se encuentran en una posición más adelantada con respecto a los inferiores. “En general, este cuadro suele estar asociado a malos hábitos orales, como succión del dedo, biberón, respiración bucal, etc.”2.

Referencias bibliográficas:
  1. Pastor T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB - Psicología, 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
  2. Zambrana & Lopes. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. 3ª reimpresión: 2003.
  3. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
  4. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/

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