APLICACIONES DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL: “HÁBITO DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN”

Introducción:

Segovia, ML. (1988) define la Terapia Miofuncional (TMF) como “el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados”¹. En la actualidad la labor del logopeda en el tratamiento de los desequilibrios musculares del Sistema Estomatognático (S.E.) está siendo reconocida, valorada y solicitada por diversas disciplinas y especialidades médicas que abogan por la intervención conjunta en un marco interdisciplinario, para resolver satisfactoriamente la problemática de cada paciente.

Dice Zambrana, NTG. (1998, 2003): La terapia muscular facial, realizada para la obtención de mayor armonía y mejorar las funciones orofaciales, recibe diversas denominaciones. Considera que “Entre las nomenclaturas comúnmente utilizadas, el término terapia miofuncional nos parece el más adecuado, pues se refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional, que es el objeto de nuestro trabajo”².

Hace mucho tiempo que se viene planteando la insuficiencia de la exclusividad del gesto médico, a posteriori de intervenciones quirúrgicas, aplicación de aparatología diversa y medicación para restablecer el equilibrio óptimo y una buena funcionalidad de la zona afectada. También le es extensivo esta consideración en el trabajo para con el sistema estomatognático. Las frecuentes recidivas y la resistencia al cambio, nos indican esta insuficiencia (Herrera, E. 1999)³.

Según Grandi y Donato (2006) “La Terapia Miofuncional ofrece al profesional logopeda un campo de intervención amplísimo, que va desde la prevención hasta la detección, intercepción y rehabilitación de las funciones del Sistema Estomatognático (SE), contribuyendo a su equilibrio”. Las autoras también señalan: Sus alcances comprenden desde el marco de las disgnasias-maloclusiones, hasta aquellas entidades clínicas donde el complejo muscular orofacial se vea comprometido⁴.

ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA TMF:

Son numerosos los trastornos orofaciales que se benefician con la aplicación de la TMF, intervención que estará condicionada a los factores etiológicos (causas) presentes en la génesis y mantenimiento del problema del paciente. Las principales áreas de aplicación de la TMF son las que siguen, las cuales se describen agrupadas de acuerdo al factor causal para facilitar su comprensión:

• Disfunciones del S.E.: Trastornos de la succión, masticación, deglución, respiración, fonoarticulación y hábitos lesivos.
• Patologías neurológicas o neurodegenerativas: Parálisis cerebral, Parkinson, Alzheimer, Esclerosis múltiple, etc.
• Secuelas de accidente cerebrovascular (ACV) o traumatismos craneofaciales: Disartria, disfagia, afasia, etcétera.
• Malformaciones faciales congénitas o adquiridas: Fisura de labio y/o paladar, frenillo sublingual hipertrófico, anquiloglosia, disglosia, etc.
• Prematuridad o neonatos: Dificultades en la succión, trastornos neurológicos, malformaciones congénitas, etc.
• Síndromes: Down, Pierre Robin, Apert, etc.
• Cirugías: Tumores de la cara y el cuello.
• Áreas emergentes: Envejecimiento, estética facial, etc.

Del grupo de las disfunciones del S.E. fueron analizados y descriptos en artículos anteriores los siguientes temas:

Área de respiración: RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA y RESPIRACIÓN BUCAL (Parte II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Área de deglución: LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA, DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS” y DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

Área de articulación y resonancia: TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS" y TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte II): "CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS"

Área de hábitos de succión: CASO CLÍNICO: “SUCCIÓN DIGITAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

En esta oportunidad, se hará un análisis de otro hábito nocivo de succión que infortunadamente continúa vigente en la población infantil: la prolongación de uso del chupete y/o del biberón.

HÁBITO PROLONGADO DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN:

Dentro del área de los trastornos funcionales destaca el uso prolongado del chupete y/o del biberón, que sigue siendo actualmente un motivo de visita frecuente en la práctica logopédica, por las repercusiones que genera a nivel del S.E. Son niños que proceden derivados desde diferentes servicios (pediatría, odontología…) y también, consultas directas de los padres alertados por las consecuencias de estos hábitos de succión sobre la musculatura oral y facial.

En la clínica diaria es habitual escuchar el relato de familias que ven la prolongación de estos hábitos como un hecho natural, cuando el niño posee la edad suficiente para haberlos abandonado y tiene establecida la función de masticación. Evidentemente, la mayoría desconoce los perjuicios que estos hábitos lesivos pueden ocasionar sobre las estructuras estomatognáticas y evitarle al niño estos problemas, depende exclusivamente del núcleo familiar.

Al lector le resultarán corrientes las siguientes expresiones, las que intentan justificar la permanencia del hábito de succión del chupete y/o del biberón a una edad inapropiada para dichas conductas:

El biberón es la única opción para que consuma leche.

Se tranquiliza o se va a la cama si tiene sus chupetes (1, 2…).

El niño solo toma un biberón por las noches después de la cena.

El biberón es la solución para que desayune rápido antes de irse a la escuela.

Es bien sabido que todo niño necesita un tiempo determinado para alimentarse ya que los sólidos requieren una adecuada masticación antes de ser deglutidos. Si el menor está en condiciones de triturar semisólidos y sólidos, podrá prescindir del biberón utilizado en etapas anteriores cuando era un lactante. “Lo que no es recomendable es la sustitución de las comidas por los famosos “potitos”, yogures o biberones para los niños que ya son capaces de masticar”².

Según la Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo⁵, el niño en la Etapa 18-24 meses: Acepta bien la dieta sólida y mastica. A partir de los 24-30m: Mastica sin dificultad. Desde los 30m-3a: Ha dejado de utilizar chupetes y biberones. Controla el babeo y tiene buena oclusión dental. En la Etapa 4-5a: Deglución madura (traga sin enseñar la lengua). Respira por la nariz con la boca cerrada.

Beneficios de la succión:

La succión alcanza su madurez entre la 30 a 34 semanas de gestación⁴ y es una habilidad que está presente en el neonato como una función orofacial primaria y vital. Zambrana N. (1998, 2003) dice: "…la succión, cuando se realiza correctamente, estimula toda la musculatura facial y favorece el crecimiento armónico de la cara"².

Los beneficios de la alimentación materna son ampliamente conocidos y al igual que la lactancia artificial (biberón), es una actividad que estimula el crecimiento en armonía del S.E. Sin embargo, para que la alimentación con biberón contribuya al correcto desarrollo de la cavidad oral y de los maxilares, deberá reunir ciertos requisitos, por ejemplo, adecuar la posición del bebé respecto al cuerpo materno, observar el tamaño de la tetina, el material del biberón, etcétera.

La utilización del chupete también estimula la función suctoria, siempre y cuando sus características anatómicas sean las adecuadas para el bebé, al igual que la frecuencia, intensidad y duración de uso. La succión correcta es aquella que ocurre dentro de la boca, a través de un movimiento de la lengua de adelante hacia atrás. "La succión correcta cansa la musculatura orofacial. Por esto, los niños que succionan bien usan el chupete antes de dormir, cansan la musculatura y después dejan de usarlo el resto de la noche"².

Según Grandi y Donato (2006) “La necesidad de succión alcanza su máxima intensidad aproximadamente hacia los 4 meses y comienza a disminuir con las primeras vocalizaciones y con las actividades de morder y asir objetos”⁴.

Perjuicios de la succión prolongada:

La prolongación de uso del chupete y/o del biberón puede actuar como factor etiológico o favorecedor de los trastornos de la función respiratoria, deglutoria y fonoarticulatoria.

Los hábitos de succión no nutritiva constituyen una actividad fisiológica durante los primeros meses de vida del niño, pero si se mantienen pueden afectar el desarrollo de la oclusión dentaria⁶. Cuando el hábito persiste hasta alrededor de los 3 años de edad presenta menos alteraciones esqueléticas y malformaciones que en edades posteriores². Por lo tanto, si la succión del chupete persiste después de dicha edad propiciará las alteraciones de la oclusión dentaria (mordida) y de los maxilares (superior e inferior) afectando su crecimiento normal.

Dicho en otras palabras, el hábito de succión prolongado del chupete o del biberón más allá de la edad considerada evolutiva-normal, predispone la aparición de disfunciones orofaciales y deformaciones en la mordida. Estas alteraciones pueden manifestarse mediante los siguientes signos y síntomas: mordida abierta o cruzada; incompetencia labial; respiración oral; babeo diurno y/o nocturno; deglución atípica; alteraciones en la articulación de los fonemas, entre otros.

Recordemos que un objeto extraño en la boca modificará la postura de la lengua, la que se posicionará baja, adelantada o interdentalizada (entre los dientes). También sabemos que una función alterada (ej: la deglutoria) creará una reacción en cadena que conducirá al desequilibrio del S.E., aunque estas disfunciones estarán vinculadas a la siguiente tríada: frecuencia, intensidad y duración del hábito lesivo. Obviamente, el factor tiempo marcará la diferencia entre una alteración reversible (una vez eliminado el estímulo) y otra que amerite la intervención de ortodoncia y logopedia, por las consecuencias derivadas del hábito de succión.

Por lo antes dicho, se recomiendan los chupetes de tetina ortodóncica con aro cóncavo, para que se adhieran a los labios del bebé, efectuando los cambios oportunos de tamaños (chupetes y tetinas de los biberones) y adaptándolos a cada etapa evolutiva; no obstante, ante cualquier duda consulte al pediatra del niño o a un odontopediatra. Concluyendo, los perjuicios de la prolongación de uso del chupete y/o biberón, aparecerán si no se contemplan las condiciones adecuadas de uso antes descriptas.

El uso del chupete como objeto reconfortante en la primera infancia constituye una práctica ampliamente extendida. Sin embargo, el hábito prolongado del mismo puede tener serios efectos nocivos en el desarrollo de las estructuras bucales en función del tipo de hábito, su duración, intensidad y frecuencia, así como de las características biotipológicas del paciente⁶.

Grandi & Donato (2006, p. 24) afirman: Aunque no en todos los casos de hábitos suctorios nocivos queda explícita la etiología, es indudable que antes de realizar un tratamiento de terapia miofuncional para estimular las funciones orofaciales correctas, es necesario controlar y suprimir cualquier hábito lesivo de succión. Según estas autoras “…cualquier hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado (18 meses a 2 años y medio) deberá ser controlado”⁴. Restablecer lo fisiológico no es fácil y cuanto más tarde, peor³.

En la siguiente imagen pueden observarse 3 mordidas infantiles (de izquierda a derecha): mordida normal y maloclusiones asociadas al hábito de succión del chupete:

DIFERENTES TIPOS DE MORDIDAS INFANTILES (clic en la imagen para ampliar)

A) Mordida normal a nivel anterior y posterior en un niño de 4 años sin hábitos de succión. B) Mordida abierta anterior en una niña con hábito de succión de chupete. C) Mordida cruzada posterior en el lado derecho en un niño de 3 años con hábito de succión de chupete⁶.

La imagen pertenece a la Figura 1: Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. An Pediatr (Barc). 2012;77(6):374-380⁶.

El tratamiento interdiscipli­nario en TMF:

En TMF el trabajo en equipo es imprescindible ya que la comunicación, el intercambio de conocimientos, criterios… entre sus integrantes, redundará en beneficio del paciente que será atendido bajo el principio de interdisciplinariedad. La actuación del logopeda miofuncionalista en las diferentes áreas antes mencionadas, será la de corregir los desequilibrios musculares del S.E. para poder rehabilitar las funciones alteradas con una visión multidisciplinaria.

Cuando nos disponemos a reeducar disfunciones musculares del S.E., partimos de un diagnóstico, arriesgamos un pronóstico y aplicamos una terapéutica⁴. En esta línea de trabajo, el logopeda planificará un tratamiento etiológico según cada caso clínico y en coordinación con el resto de los profesionales: ORL, odontopediatra, ortodoncista, cirujano maxilofacial, etc.

Una condición necesaria será que el logopeda interviniente, posea una rigurosa base teórica o esté especializado en el área de la TMF. Su misión tendrá como objetivo primordial garantizar un adecuado proceso de rehabilitación personalizado y encaminado al logro de la armonía morfofuncional (forma y función), con beneficios directos en la estética facial, la salud oral y global del paciente.

Conclusiones:

La TMF es en la actualidad el tipo de abordaje utilizado y recomendado por los especialistas y logopedas que se dedican a la rehabilitación de las distintas alteraciones orofaciales en niños y adultos.

Numerosos son los trastornos funcionales y orgánicos en los cuales puede aplicarse la TMF para un adecuado manejo diagnóstico-terapéutico. Este último estará asociado al factor etiológico el que determinará el tratamiento a seguir en cada caso en particular. Coincido con Segovia (1988) quien afirma: Mediante la terapia miofuncional se pueden obtener cambios espectaculares de la oclusión dentaria¹, tema ampliamente conocido por los profesionales de la odontología.

El hábito de succión del chupete comienza en edades muy tempranas y cada vez está más extendido en países occidentales⁶. Por este motivo, se han analizado las secuelas de los hábitos prolongados de succión del chupete y también del biberón, las que pueden relacionarse con las maloclusiones, los trastornos deglutorios, respiratorios y fonoarticulatorios. Dice Moyers (1958, 1976) que las funciones orofaciales son determinantes en el crecimiento de la cara (citado por Zambrana-Lopes 1998, 2003 p. 40).

En este sentido debiéramos considerar la importancia de la prevención, la detección y la intervención temprana, para así evitar las alteraciones vinculadas al hábito de succión a través del tiempo sobre el crecimiento y desarrollo del aparato estomatognático. "El hábito de succión del chupete influye en el desarrollo de la dentición por lo que se hace necesario la detección precoz de las alteraciones que se presenten con el fin de prevenir la instauración de maloclusiones dentales"⁶.

Glosario:

Mordida abierta anterior (maloclusión en el plano vertical): cuando al ocluir los molares los incisivos no contactaban⁶.

Mordida cruzada posterior (maloclusión en el plano transversal): cuando las cúspides vestibulares de los molares superiores ocluyen en las fosas de los molares inferiores⁶.

Referencias bibliográficas:

1. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
2. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
3. Herrera E. El aparato estomatognático y la terapia miofuncional: diagnóstico, prevención y reeducación de disfunciones orales y esqueléticas. Revista de ortodoncia clínica. Vol. 2, Nº. 4 (nov-dic) 1999, págs. 214-219. [en línea]. Accesible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/revista?codigo=6157
4. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
5. Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo, disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/15/tabladeteccionsignosalerta____4CQFwF0oa67glmPxSrTU_es.pdf
6. V. Franco Varas- B. Gorritxo Gil. Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. Importancia del diagnóstico precoz. Revista Anales de Pediatría 2012, Vol. 77. Núm. 6:374-380 [en línea]. Accesible en: http://analesdepediatria.org/es/vol-77-num-6/sumario/S1695403312X00122/