INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

sábado, 20 de abril de 2013

LAS DISFONÍAS FUNCIONALES: "FONACIÓN DE BANDAS". DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Introducción:

Las disfonías funcionales constituyen el principal campo de actuación del logopeda, por ser la categoría de trastornos de la laringe derivadas con mayor frecuencia por los otorrinolaringólogos (ORL) para su abordaje. Estas disfonías se producen como consecuencia de un uso incorrecto o abusivo de la voz y no presentan alteración orgánica que pueda visualizarse en el estudio laríngeo.

En las disfonías de origen funcional se manifiesta una desviación del comportamiento vocal (normal) de la persona, generada por el uso inapropiado que hace de su voz. En estas alteraciones de la laringe existen mayores posibilidades de actuación a través de la reeducación logopédica, encaminada a revertir dichos mecanismos de mal uso y abuso que afectan la salud vocal y también, la calidad de vida del paciente.

Por eso la labor logoterapéutica con las disfonías funcionales configura una situación teóricamente ideal porque permite actuar sobre la(s) causa(s) de la disfonía1. La terapia de voz iniciada en forma precoz o preventiva es altamente eficaz, porque evitará que con el paso del tiempo se originen lesiones permanentes secundarias a una fonación inadecuada. “La rehabilitación logopédica debe realizarse lo antes posible, apenas sea diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual posibilidad que se desarrolle una disfonía”1.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:

Las disfonías funcionales pueden tener tres mecanismos causales: uso incorrecto de la voz, inadaptaciones vocales y alteraciones psicoemocionales (Behlau y Pontes, 1995).

Los diagnósticos otorrinolaringológicos frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia, hiatus y fonación de bandas. También incluimos los trastornos mutacionales, las disfonías psicógenas y una subclasificación de todos estos cuadros en dos grupos considerando el factor tensional: las disfonías hiperfuncionales (más frecuentes) y las hipofuncionales (defecto de cierre, presbifonía y atrofia (Farías, 2007, 2011, p. 51).
De este grupo se abordará en el presente artículo la fonación de bandas, por ser un diagnóstico habitual en la clínica diaria.

TRATAMIENTO:

En líneas generales la terapia de voz en las disfonías funcionales tiene por objetivo identificar y reeducar el mecanismo vocal inapropiado y los abusos vocales, actos fonatorios responsables de la disfunción vocal que presenta el paciente y que motiva su consulta.

El tratamiento siempre será logopédico cuando se trate de una disfonía funcional (sin alteración estructural laríngea), con un plan terapéutico individualmente adaptado a los requerimientos particulares del consultante. La reeducación de la voz se llevará a cabo junto a un programa de higiene vocal que estará sujeto a las necesidades comunicacionales, laborales y sociales de cada persona.

Los cambios en el comportamiento vocal que el paciente adquiera durante la terapia, deberán ser transferidos a la vida diaria con el fin de evitar el fracaso de la intervención y la aparición de reincidencias (recidivas).

“FONACIÓN DE BANDAS”

La fonación de bandas se refiere a la aproximación que se produce de las bandas ventriculares durante la emisión de la voz, siendo uno de los motivos de consulta habituales en la práctica médica (ORL) y logopédica. “Al igual que el hiatus, más que un diagnóstico en sí mismo se trata de una observación…”2, es decir, una imagen laríngea que se presenta con relativa frecuencia en la consulta de voz para su intervención.

La disfonía ventricular o fonación de bandas está considerada como una manifestación de excesiva tensión muscular laríngea o disfonía hipertensional. Dicha hiperfunción laríngea (función muscular exacerbada) suele ser una de las principales causas en la génesis de la fonación ventricular. Esta incorrecta acción fonatoria o voz de sobreesfuerzo favorece el avance y contacto de las bandas ventriculares, factor representativo de una disfonía funcional por tensión muscular.

Otra de las causas que promueve la activación de bandas, podría deberse a un déficit de cierre glótico o cierre cordal insuficiente. Esta situación estaría determinada por la presencia de masa en los pliegues vocales (pólipo, quiste…) u otras causas, las que harían avanzar más la banda del lado de la cuerda vocal lesionada, para compensar así la insuficiente coaptación glótica.
La voz de bandas se puede desarrollar como consecuencia de una excesiva tensión laríngea, o en casos de parálisis cordal, casos en los que es recomendable la voz de bandas. La evolución es muy variable según la etiología3.

Farías (2007, 2011, p. 217) dice: “debemos considerar que la aproximación de bandas no implica que la fuente de sonido sea la vibración de las mismas, sino más bien que su aproximación interfiere en la propagación de la onda sonora glótica, agregando mayor componente de ruido por agregado de fuente friccional a nivel de bandas”2.

La fonación ventricular se presenta en ciertos profesionales de la voz, vendedores ambulantes y en las voces de mando, con mayor incidencia en hombres de edad adulta. “En los datos epidemiológicos se reporta el predominio en adultos del sexo masculino, y profesionales que por su actividad, se encuentran sometidos a estrés importante. La voz de bandas afecta entre el 2% al 5% de la población”3.

La laringoscopia muestra que las cuerdas vocales son fácilmente visibles durante la respiración, ya que durante la fonación suelen estar recubiertas por las bandas que son las que más se aproximan a la línea media. Los pliegues vocales conservan su anatomía pero son funcionalmente deficientes. “Durante la fonación el afrontamiento de los repliegues vestibulares ocupa por completo los repliegues vocales”3, es decir, las bandas ventriculares llegan a cubrir y ocultar a las cuerdas vocales al fonar.


- VISIÓN DE LA LARINGE -

Cuerdas Vocales versus Bandas Ventriculares: La visión de las cuerdas vocales a través del espejo laríngeo (laringoscopia indirecta) se podría comparar con dos cintas de color blanco nacarado. “Por arriba de las cuerdas vocales hay otro repliegue mucoso paralelo y más corto: las falsas cuerdas, de color más rosado. La fonación con estas falsas cuerdas o bandas ventriculares constituye una patología que produce una típica voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad, y de características de disfonía (ronquera)”4. La imagen expuesta forma parte del “Atlas de Otorrinolaringología: Laringe”5.

SINTOMATOLOGÍA:

En la fonación de bandas el síntoma principal es la disfonía. La voz puede presentar los siguientes síntomas: ronquera, diplofonía, intensidad reducida y extensión tonal limitada. La altura tonal se encuentra descendida y cercana al registro frito o pulso, que contiene las frecuencias más graves de toda la tesitura.

El paciente suele manifestar cenestopatías, dolor agudo y fatiga vocal. El esfuerzo durante el habla se evidencia en la musculatura del cuello y cara, la fonación es corta, tensa, con incoordinación fonorrespiratoria y dificultades para aumentar el tono (frecuencia). “Cuando en la fonación entran en contacto los repliegues vocales y las bandas simultáneamente, la llamada voz ventricular falsa de tono doble, se conoce como diplofonía”3.

Estas personas presentan constricción del vestíbulo laríngeo como consecuencia de un proceso de años de conducta vocal de hiperfunción, donde el habla de sobreesfuerzo promueve la activación de las bandas ventriculares.

- Imagen nº 2 -
- Imagen nº 1 -



















Imagen 1: En esta imagen se observan cuerdas vocales con bordes libres, simétricos con adecuada aducción, y aumento de volumen de bandas ventriculares las cuales pueden clasificarse en estadio I, II y III. Apreciándose en esta imagen en estadio II3.

Imagen 2: En esta imagen se aprecia a la fonación interposición de bandas ventriculares que no permite la visualización de las cuerdas vocales3.

Las imágenes 1 y 2 pertenecen al “Manual de Guías Clínicas del Servicio de Foniatría: disfonía ventricular”3.

LA TERAPIA DE VOZ:

En la fonación ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz será que los pliegues vocales recuperen su funcionalidad, eliminando los patrones de sobreesfuerzo vocal. Dicho en otras palabras, la intervención logopédica en la disfonía de bandas estará encaminada a mejorar el equilibrio funcional de la producción vocal en el individuo con trastornos en su voz.

Para corregir estos síntomas de desequilibrio y alteración de la voz, se utilizarán ejercicios vocales que favorezcan el retroceso de bandas ventriculares y la vibración de cuerdas vocales en exclusiva. Se trata en definitiva de conocer el factor causal del avance o la usurpación de las bandas, información que facilitará el enfoque terapéutico en su intento de optimizar la función laríngea.

Durante la terapia, también estaría indicada la relajación local a nivel de la musculatura del cuello, los masajes en zona peri laríngea y los ejercicios para revertir el ataque brusco o duro que “consiste en la aducción rápida de cuerdas vocales antes de iniciar la fonación”2. El enfoque vocal en la fonación ventricular se basará en una selección de ejercicios para ese paciente en particular, debido a la inexistencia de un tratamiento específico para cada patología vocal (nódulos, hiatus, fonación de bandas…), tal como se ha explicado en otros artículos que conforman esta obra.

El trabajo reeducativo también proveerá al sujeto de información vinculada a su problemática vocal, es decir, los síntomas de alteración en su voz producidos por la disfunción laríngea (disfonía ventricular). Es bien sabido que un paciente bien informado colaborará con mayor interés y compromiso, en pos de cambiar los patrones musculares de fonación inadecuados adquiridos en forma previa al entrenamiento vocal.


Mediante el abordaje logopédico será necesario modificar en el paciente aquellos patrones musculares de fonación que tienden a la hiperfunción laríngea, para proporcionarle a través
de diferentes ejercicios vocales, una función vocal equilibrada y eufónica (voz normal).


En la actualidad la literatura logopédica describe ampliamente los ejercicios utilizados para intervenir el mecanismo vocal inapropiado y corregir las conductas de abuso de la voz características de las disfonías hiperfuncionales, entre las que se incluye la fonación de bandas. Más allá de los ejercicios, métodos y técnicas mencionadas en la bibliografía y empleadas por los terapeutas vocales, deberemos considerar que el objetivo de las mismas será normalizar la fonación y eliminar la interferencia de las bandas ventriculares.

Por lo antes dicho, la terapia de voz incluirá aquellos ejercicios tendientes a favorecer el descenso de la laringe, abrir la supraglotis, contrarrestar la hiperfunción vocal y reducir el ataque vocal brusco (golpe de glotis). Para mayor información del logopeda se sugiere consultar la bibliografía citada.

Dice Farías (2007, 2011 p. 218) “[…] si tenemos en cuenta la biomecánica laríngea, comprenderemos que las bandas se separarán, así como toda la supraglotis se abrirá, en todas aquellas emisiones que provoquen descenso laríngeo: /b/ prolongada, bostezo, falsete”. También considera que “la fonación inspiratoria es indicada para lograr con seguridad solo vibración cordal”2.

Conclusión:

En el presente artículo se han analizado con carácter general las disfonías funcionales y en particular la fonación de bandas, por ser un motivo de consulta frecuente en la clínica diaria. Esta alteración de la función vocal al igual que el resto de los trastornos laríngeos de etiología funcional, son competencia exclusiva de la labor realizada por logopedas y fonoaudiólog@s, terapia encaminada a conseguir una voz eufónica o normal que contribuya a mejorar la calidad de vida de estas personas.

Los pacientes con disfonía funcional son los que reciben sistemáticamente tratamiento fonoaudiológico; las técnicas terapéuticas que se implementan se basan en la asunción de la preexistencia de uso de mecanismo vocal inapropiado y apuntan a la “eufonización”2.

Recordemos que el objetivo principal de la terapia de voz consistirá en mejorar la función vocal modificando los hábitos fonatorios de hiperfunción (función muscular exacerbada), para conseguir de este modo el retroceso de las bandas ventriculares. Este proceso solo será posible con la guía de un terapeuta idóneo y el trabajo conjunto sesión a sesión hasta consolidar una fonación sin esfuerzo, una emisión más equilibrada y en un tono confortable de voz hablada, es decir, optimizar la función vocal.

Bibliografía:
  1. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España, 1996; 339-354.
  2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª Ed. 2007 [2011], cap. 5:139-185.
  3. Manual de Guías Clínicas del Servicio de Foniatría: disfonía ventricular. Instituto Nacional de Rehabilitación, México. Disponible en: http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SAF-47.pdf
  4. Segre R. y Naidich S. Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
  5. Atlas de Otorrinolaringología: Laringe. Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Disponible en: http://www.telmeds.org/atlas/otorrinolaringologia/




1 comentario:

  1. Gracias por este importante y excelente aporte, soy un cantante que utilizó la voz sin técnica por muchos años, pero el problema comenzó después de una operación de apendicitis, pues con la entubada quedé sin voz por varios días, me puse a estudiar técnica vocal pero la voz a veces me suena como doble y me salen gallos, como si tuviera un chicle pegado a las cuerdas vocales que no las deja funcionar normalmente, creo por lo visto en este artículo puede ser una diplofonía vocal. He empezado a hacer los ejercicios acá descritos, luego les contaré como me va. Gracias Lic. Marcela por su aporte, pues es una luz para las personas que trabajamos con la voz y presentamos problemas que nos afectan laboral y emocionalmente, Dios la Bendiga y le siga dando la Sabiduría y el Entendimiento en su profesión y en todo lo que emprenda en su vida. Gracias infinitas por este excelente e importante artículo que me ha llenado de esperanza y que me ha servido de gran ayuda en este momento. Dios la Bendiga siempre. Un abrazo desde Colombia. Antonio José Niño Lara. antonio_saintlouis@hotmail.com

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