sábado, 20 de abril de 2013

LAS DISFONÍAS FUNCIONALES: "FONACIÓN DE BANDAS". DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

La disfonía funcional es aquella que no tiene causa orgánica y que únicamente consiste en la mala utilización de los recursos vocales del paciente1.

Las disfonías funcionales constituyen el principal campo de actuación del logopeda, por ser la categoría de trastornos de la laringe derivadas con mayor frecuencia desde el servicio de otorrinolaringología (ORL).

Estas disfonías se producen como consecuencia de un uso incorrecto o abusivo de la voz y no presentan alteración orgánica que se pueda visualizar en el estudio laríngeo.

En las disfonías de origen funcional se pone de manifiesto una desviación del comportamiento vocal (normal) de la persona, generada por el uso inapropiado que hace de su voz.

Son las alteraciones de la laringe donde existe una mayor posibilidad de actuación a través de la logopedia, encaminada a revertir dichos mecanismos de mal uso/abuso que afectan la salud vocal y la calidad de vida del paciente.

La labor logoterapéutica con las disfonías funcionales configura una situación teóricamente ideal porque permite actuar sobre la(s) causa(s) de la disfonía2.

La terapia de voz iniciada en forma precoz o preventiva es altamente eficaz, porque evitará que con el paso del tiempo se originen lesiones permanentes secundarias a una fonación inadecuada.

De acuerdo con Behlau (1996) la rehabilitación logopédica se debe realizar lo antes posible, apenas sea diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual posibilidad que se desarrolle una disfonía.

El presente artículo analiza con carácter general las disfonías funcionales y en particular la fonación de bandas por ser un motivo de consulta frecuente en la clínica diaria.


ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:

Las disfonías funcionales pueden tener tres mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales y alteraciones psicoemocionales (Behlau y Pontes, 1995 citado en Farías, 2010).

Los diagnósticos otorrinolaringológicos frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia, hiatus y fonación de bandas. También incluimos los trastornos mutacionales, las disfonías psicógenas y una subclasificación de todos estos cuadros en dos grupos considerando el factor tensional: las disfonías hiperfuncionales (más frecuentes) y las hipofuncionales (defecto de cierre, presbifonía y atrofia3.


La visión de las cuerdas vocales a través del espejo laríngeo (laringoscopia indirecta) se podría comparar con dos cintas de color blanco nacarado. Por arriba de las cuerdas vocales hay otro repliegue mucoso paralelo y más corto: las falsas cuerdas, de color más rosado. La fonación con estas falsas cuerdas o bandas ventriculares constituye una patología que produce una típica voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad, y de características de disfonía (ronquera)4.

La imagen expuesta pertenece a Telmeds. Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Disponible en: https://www.telmeds.org/otorrinolaringologia/anatomia/laringe/


TRATAMIENTO:

En líneas generales la terapia de voz en las disfonías funcionales tiene por objetivo identificar y reeducar el mecanismo vocal inapropiado y los abusos vocales, actos fonatorios responsables de la disfunción vocal que presenta el paciente y que motiva su consulta.

El tratamiento siempre será logopédico cuando se trate de una disfonía funcional (sin alteración estructural laríngea) con un plan terapéutico individualmente adaptado a los requerimientos particulares del consultante.

La reeducación de la voz se llevará a cabo junto a un programa de higiene vocal que estará sujeto a las necesidades comunicacionales, laborales y sociales de cada persona.

Los cambios en el comportamiento vocal que el paciente adquiera durante la terapia, deberán ser transferidos a la vida diaria con el fin de evitar el fracaso de la intervención y la aparición de reincidencias (recidivas).


FONACIÓN DE BANDAS:

La fonación de bandas se refiere a la aproximación que se produce de las bandas ventriculares durante la emisión de la voz, siendo uno de los motivos de consulta habituales en la práctica médica y logopédica.

La disfonía ventricular o fonación de bandas está considerada como una manifestación de excesiva tensión muscular laríngea o disfonía hipertensional. Esta función muscular exacerbada de la laringe suele ser una de las causas principales en la génesis de la fonación ventricular.

Se trata de una disfonía producida por un exceso de tensión muscular o voz de sobreesfuerzo que favorece el avance y contacto de las bandas ventriculares.

Otra de las causas que promueve la activación de las bandas, podría ser un déficit de cierre glótico o cierre cordal insuficiente. Esta situación estaría determinada por la presencia de masa en los pliegues vocales (pólipo, quiste…) u otras causas, las que harían avanzar más la banda del lado de la cuerda vocal lesionada, para compensar así la insuficiente coaptación glótica.

Farías (2010) dice que debemos considerar que la aproximación de bandas no implica que la fuente de sonido sea la vibración de las mismas, sino más bien que su aproximación interfiere en la propagación de la onda sonora glótica, agregando mayor componente de ruido por agregado de fuente friccional a nivel de bandas.

La fonación ventricular se presenta en ciertos profesionales de la voz, vendedores ambulantes y en las voces de mando, con mayor incidencia en hombres de edad adulta.

La laringoscopia muestra que las cuerdas vocales son fácilmente visibles durante la respiración, ya que durante la fonación suelen estar recubiertas por las bandas que son las que más se aproximan a la línea media. Los pliegues vocales conservan su anatomía pero son funcionalmente deficientes.

Como se viene explicando la disfonía ventricular o fonación de bandas es un diagnóstico habitual. Al igual que el hiatus, más que un diagnóstico en sí mismo se trata de una observación3. Con las imágenes que se ofrecen a continuación se pretende facilitar su comprensión.


En la imagen se observan cuerdas vocales con bordes libres, simétricos con adecuada aducción y aumento del volumen de las bandas ventriculares.



En la imagen se aprecia a la fonación aproximación de bandas ventriculares que no permite la visualización de las cuerdas vocales.

Imágenes pertenecientes al Manual de Guías Clínicas del Servicio de Foniatría: disfonía ventricular. Instituto Nacional de Rehabilitación, México. Disponible en: http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SAF-47.pdf


SINTOMATOLOGÍA:

En la fonación de bandas el síntoma principal es la disfonía. La voz puede presentar los siguientes síntomas: ronquera, diplofonía, intensidad reducida y extensión tonal limitada. El paciente suele manifestar cenestopatías, dolor agudo y fatiga vocal.

La altura tonal se encuentra descendida y cercana al registro frito o pulso que contiene las frecuencias más graves de toda la tesitura.

El esfuerzo durante el habla se evidencia en la musculatura del cuello y cara, la fonación es corta, tensa, con incoordinación fono-respiratoria y dificultades para aumentar el tono (frecuencia).

Estas personas presentan constricción del vestíbulo laríngeo como consecuencia de un proceso de años de conducta vocal de hiperfunción, donde el habla de sobreesfuerzo promueve la activación de las bandas ventriculares.


TERAPIA DE VOZ:

La terapia vocal es generalmente el tratamiento inicial de los pacientes con trastornos no orgánicos de la voz, con el propósito de minimizar o corregir el uso inapropiado de ésta y restaurar la función fonatoria normal1.

En la fonación ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz será que los pliegues vocales recuperen su funcionalidad, eliminando los patrones de sobreesfuerzo vocal. Dicho en otras palabras, la intervención logopédica estará encaminada a mejorar el equilibrio funcional de la producción vocal en la persona con disfonía de bandas.

Para corregir estos síntomas de desequilibrio y alteración de la voz, se utilizarán ejercicios vocales que favorezcan el retroceso de las bandas ventriculares y la vibración de cuerdas vocales en exclusiva.

Se trata en definitiva de conocer el factor causal del avance o la usurpación de las bandas, información que facilitará el enfoque terapéutico en su intento de optimizar la función laríngea.

Durante la terapia, estaría también indicada la relajación local a nivel de la musculatura del cuello, los masajes en zona peri laríngea y los ejercicios para revertir el ataque brusco o duro que consiste en la aducción rápida de cuerdas vocales antes de iniciar la fonación.

Mediante el abordaje logopédico será necesario modificar en el paciente aquellos patrones musculares de fonación que tienden a la hiperfunción laríngea, para proporcionar a través de diferentes ejercicios vocales personalizados una función vocal equilibrada y eufónica (voz normal).

Si tenemos en cuenta la biomecánica laríngea, comprenderemos que las bandas se separarán, así como toda la supraglotis se abrirá, en todas aquellas emisiones que provoquen descenso laríngeo: /b/ prolongada, bostezo, falsete. También la fonación inspiratoria es indicada para lograr con seguridad solo vibración cordal3.


CONCLUSIÓN:

En el presente artículo se abordó la fonación de bandas o disfonía ventricular por ser un diagnóstico habitual en la práctica logopédica.

Esta alteración de la función vocal al igual que el resto de los trastornos laríngeos de etiología funcional es competencia exclusiva del logopeda, terapia encaminada a conseguir una voz eufónica o normal que contribuya a mejorar la calidad de vida de estas personas.

Los pacientes con disfonía funcional son los que reciben sistemáticamente tratamiento fonoaudiológico; las técnicas terapéuticas que se implementan se basan en la asunción de la preexistencia de uso de mecanismo vocal inapropiado y apuntan a la “eufonización”3.

Recordemos que el objetivo principal de la terapia de voz consistirá en mejorar la función vocal modificando los hábitos fonatorios de hiperfunción (función muscular exacerbada), para conseguir de este modo el retroceso de las bandas ventriculares.

Este proceso solo será posible con la guía de un terapeuta vocal idóneo y el trabajo conjunto sesión a sesión con el paciente hasta consolidar una fonación sin esfuerzo, una emisión más equilibrada y en un tono confortable de voz hablada, es decir, optimizar la función vocal.


BIBLIOGRAFÍA:

  1. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Disfonía funcional. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 323-33.
  2. Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Ed. Garsi, 1996; p. 339-54.
  3. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. 1ª reimpr. Buenos Aires: Ed. Akadia; 2010.
  4. Segre R, Naidich S. Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1998.

3 comentarios:

  1. Gracias por este importante y excelente aporte, soy un cantante que utilizó la voz sin técnica por muchos años, pero el problema comenzó después de una operación de apendicitis, pues con la entubada quedé sin voz por varios días, me puse a estudiar técnica vocal pero la voz a veces me suena como doble y me salen gallos, como si tuviera un chicle pegado a las cuerdas vocales que no las deja funcionar normalmente, creo por lo visto en este artículo puede ser una diplofonía vocal. He empezado a hacer los ejercicios acá descritos, luego les contaré como me va. Gracias Lic. Marcela por su aporte, pues es una luz para las personas que trabajamos con la voz y presentamos problemas que nos afectan laboral y emocionalmente, Dios la Bendiga y le siga dando la Sabiduría y el Entendimiento en su profesión y en todo lo que emprenda en su vida. Gracias infinitas por este excelente e importante artículo que me ha llenado de esperanza y que me ha servido de gran ayuda en este momento. Dios la Bendiga siempre. Un abrazo desde Colombia. Antonio José Niño Lara. antonio_saintlouis@hotmail.com

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  2. Excelente articulo. Les escribe un cantante a punto de iniciar tratamiento, por estar con fonación de bandas

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  3. Muchas gracias por el excelente artículo. Soy profesor de universidad y justo me acaban de diagnosticar esto.

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