INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 3 de abril de 2016

CASO CLÍNICO: “DISFONÍA POR NÓDULOS VOCALES”

Índice:
Introducción
El diagnóstico médico
La valoración de la función vocal
El tratamiento: la terapia vocal y la higiene de la voz
Medidas preventivas
Duración de la terapia de voz
Conclusiones

Introducción:

En la actualidad, la rehabilitación vocal como terapia inicial en los diagnósticos de nódulos cordales está ampliamente aceptada y reconocida por parte de médicos otorrinolaringólogos y logopedas que se dedican a intervenir el área de la voz. El presente caso clínico pretende demostrar la efectividad de la actuación logopédica en las disfonías por lesión nodular, especialmente en aquellas personas que emplean su voz para el ejercicio de su ocupación cotidiana o profesión.

Estando en el Centro de Salud me fue derivada por el especialista en otorrinolaringología (ORL) una paciente de sexo femenino de 29 años de edad con diagnóstico de nódulos en cuerdas vocales (C.V.). Esta paciente a la que llamaremos en adelante “C”, era una médica pediatra a quien conocía con anterioridad porque trabajábamos en el mismo espacio físico y además, teníamos pacientes en común (logopedia y pediatría). Este hecho me había permitido ser testigo de su creciente disfonía y los reiterados episodios de afonía (ausencia total de voz) que la obligaban a retirarse antes o suspender el día de trabajo.

C. estaba muy preocupada porque su disfunción vocal no solo le restaba calidad de vida; sino también, interfería de manera acusada en su ejercicio profesional, motivo por el cual decidió efectuar la consulta al ORL del staff del mencionado Centro Sanitario. Este caso clínico es un claro ejemplo de cómo una alteración funcional laríngea mantenida en el tiempo, puede transformarse en una disfonía con compromiso anatómico de las C.V. (nódulos cordales).

El diagnóstico médico:

Es bien sabido que la situación ideal de valoración es la del equipo de profesionales que atiende al paciente, circunstancia que es posible en centros de especialidades médicas, instituciones sanitarias y hospitales, sitios que facilitan esta práctica común. El examen instrumental realizado por el médico ORL (estroboscopia o fibroscopia) permitió grabar la imagen laríngea para su posterior visualización y análisis por parte de C. y su fonoaudióloga.

En este caso concreto la exploración de las C.V. de la paciente se efectuó mediante un examen estroboscópico que revelaba el siguiente diagnóstico: nódulos bilaterales y simétricos. En la estroboscopia el patrón de cierre de la glotis muestra un cierre incompleto en forma de reloj de arena o cascanueces1. Estos engrosamientos estaban situados en la zona de mayor impacto durante la vibración de las cuerdas, en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores.

Las lesiones eran de pequeño tamaño, sin embargo, C. manifestaba un grado de disfunción vocal considerable debido a su nivel de mal uso y abuso vocal sumado a la ausencia de técnica vocal y al desconocimiento absoluto de las medidas de higiene de la voz. Esta disfonía de inicio funcional al no haber sido diagnosticada y tratada oportunamente, fue evolucionando hasta transformarse en un cuadro mixto, es decir, en una disfonía orgánico-funcional debido al mal uso continuado de la voz.

La valoración de la función vocal:

Frente al paciente que consulta por un trastorno de voz, lo primero es realizar la historia clínica y/o anamnesis, estudios que nos aportarán información general y específica acerca de su problemática. Estos datos son necesarios para conocer en profundidad al paciente, determinar el origen de su disfonía y actuar en consecuencia a través de un plan de intervención personalizado.

El siguiente paso es valorar la función vocal contemplando los estudios que, con carácter general, se efectúan de forma rutinaria a los pacientes disfónicos2:
Evaluación del tipo y modo respiratorio.
Grabación digital de la voz del paciente.
Valoración de la habilidad fonatoria.
Exploración estomatognática y valoración corporal.
Evaluación perceptual y acústica de los parámetros vocales (características de la voz).

Al término de la evaluación de la voz, el/la logopeda dispondrá de la información necesaria para establecer la causa del problema vocal y el grado de severidad del mismo. También, tendrá todos los recursos para diseñar una terapia de voz (diagnóstica) y determinar el pronóstico. Los síntomas de mi paciente se habían ido manifestando de forma lenta, oscilando entre la mejoría y el empeoramiento, sin poder establecer con exactitud el inicio de su disfunción vocal.

Durante la valoración corporal le había detectado un aumento de tono muscular (hipertensión) y dolor en laringe, cuello, hombros y pecho. Presentaba también una de las características típicas entre los pacientes con trastornos vocales: una velocidad de habla excesiva que la obligaba con asiduidad a repetir palabras o frases que no eran adecuadamente entendidas en su entorno laboral y familiar.

Es frecuente observar en pacientes disfónicos el exceso de velocidad del habla asociado a una articulación desdibujada y alteración del ritmo. Este hecho genera una incoordinación fonorrespiratoria con menor inteligibilidad de la palabra y además, un aumento de tensión general y particular del órgano fonador2.

La intensidad de la voz no era la apropiada y, en ocasiones, su volumen vocal apenas podía oírse. La frecuencia fundamental (FO) estaba descendida por la presencia de los nódulos y el edema que los acompañaba. Así, al aumentar la masa de las cuerdas vocales los movimientos eran más lentos (menos vibraciones por segundo), hecho que determinaba el tono descendido (agravado) en este caso.

EL TRATAMIENTO

En estos cuadros benignos la terapia de voz suele ser suficiente y muy efectiva para lograr la remisión de la patología nodular. Sin embargo, existen casos más resistentes al tratamiento reeducativo por su antigüedad (nódulos crónicos), los que van a requerir intervención quirúrgica (ORL), además de logopedia previa y/o posterior. Por tanto, la adquisición de un buen uso de la voz tras la cirugía de laringe es imprescindible para evitar la reaparición de las lesiones, es decir, la recibida nodular.

Recordemos que el origen principal de la aparición de los nódulos cordales es consecuencia del traumatismo fonatorio, por este motivo, la terapia de voz está indicada en todos los pacientes con el objetivo de modificar el mal uso y/o abuso vocal causante de la disfonía. En el caso que nos ocupa, la disfonía de C. ocasionaba un impacto negativo en el desarrollo de sus funciones. Si bien su compromiso vocal era una consecuencia directa del mal uso y abuso, el uso laboral diario de la voz contribuía a su mantenimiento y, en forma paralela, le exigía mayor esfuerzo para comunicarse en todos los ámbitos.

Estos casos de organicidad generados como consecuencia de una disfunción vocal mantenida en el tiempo, suelen remitir satisfactoriamente a través de un programa de rehabilitación que contemple una selección dinámica de ejercicios y pautas de higiene vocal personalizadas.

Los nódulos vocales se tratan mediante métodos conservadores que incluyen la terapia vocal, el reposo de la voz y el tratamiento de las enfermedades acompañantes como el reflujo faringolaríngeo y las alergias. La cirugía se reserva para los casos que presentan una disfonía persistente e importante (con limitaciones funcionales) una vez agotadas las opciones terapéuticas no quirúrgicas1.

En líneas generales el/la logopeda modificará, a través de la terapia de voz, aquellos aprendizajes que habían sido incorporados de forma errónea por el paciente durante años. Dicho en otras palabras, se enseñarán nuevos modelos de habla y voz para que sean automatizados y posteriormente generalizados (mantenidos). Este proceso de generalización es un indicador que el paciente está rehabilitado, por tanto, al retomar su ritmo de trabajo la voz permanecerá inalterable frente al uso cotidiano.

La terapia vocal:

La terapia de voz en el tratamiento de los nódulos amerita una selección (dinámica) de técnicas, métodos y ejercicios terapéuticos adecuados a la necesidad concreta de cada individuo. Los objetivos generales de la intervención serán, por un lado, suprimir las lesiones laríngeas y la disfonía y, por otro, eliminar el mal uso y/o abuso vocal presente en la génesis de la patología nodular.

La actuación del logopeda a través de la terapia vocal tiene como objetivo mejorar, modificar o restaurar la emisión vocal del paciente. Descartada la opción quirúrgica, lo siguiente era hacer o no terapia de voz como única alternativa para recuperar la salud vocal. Obviamente C. eligió la primera siendo consciente que la rehabilitación de la voz le permitiría continuar al frente del servicio de pediatría y mejorar su calidad de vida.

Se planificó en consecuencia un trabajo vocal personalizado y encaminado a resolver sus principales síntomas vocales: la disfonía, la fatiga vocal permanente y la disminución del rendimiento vocal frente a la exigencia laboral diaria (8 a 10 horas/día). A dicha sintomatología se le añadía el dolor en la zona de la faringe (al tragar), laringe (musculatura intra y extra laríngea), nuca y espalda.

Mi paciente sabía que mediante el plan de terapia de voz lograríamos revertir su diagnóstico, por ende, cuanto mayor fuese su compromiso con el entrenamiento y la práctica de los ejercicios vocales, mejores serían los resultados obtenidos. Por esta razón acudía al Servicio de Logopedia dos veces en semana antes de iniciar su jornada laboral de tarde, ya que C. trabajaba también de mañana en otro centro sanitario. Le había propuesto dicha frecuencia con la promesa de disminuir a 1 sesión semanal en la medida que evolucionara de forma adecuada y según el plan de intervención preestablecido.

C. era muy disciplinada y aceptaba mis indicaciones, sugerencias,… sabiendo que eran para ser aplicadas a lo largo de toda su carrera profesional, ya que se trataba de una médica joven. Como pediatra que era había encontrado la fórmula para economizar voz escribiendo todo aquello que antes transmitía a través de las palabras a las madres, padres y familias que acudían a su consulta diariamente.

Había comprendido que cuantas menos horas hablara por día o semana, más rápida sería su evolución y con ella llegaría el alta logopédica definitiva. Esta idea la motivaba para trabajar con entusiasmo en sesión y en su hogar, a proponer recursos innovadores para sus variadas actividades profesionales, hasta llegar incluso a informar a los pacientes que estaba en tratamiento fonoaudiológico para obtener de ellos su máxima colaboración.

La higiene de la voz:

La paciente seguía diariamente un programa de higiene vocal personalizado a sus necesidades particulares. También, realizaba en su hogar una serie de ejercicios de relajación diferencial de cuello y hombros indicados al inicio de la terapia para disminuir el tono muscular de ciertas zonas, alteraciones detectadas en la evaluación. En sesión, se abordaba de forma conjunta la relajación activa (bucal, facial y corporal), la postura y la respiración, con el objetivo de conseguir un tono óptimo para la producción de la voz.

Dentro de las medidas de higiene se hizo hincapié en la hidratación, en relación a la cantidad y el tipo de líquidos a ingerir. Se le recomendó especialmente la toma diaria de 8 vasos de agua y la disminución de bebidas con cafeína de las que abusaba con frecuencia.

Asimismo, se abordó el hábito adquirido del carraspeo que era utilizado por C. como una forma de aclarar la garganta y aliviar la sensación de cuerpo extraño producida por los nódulos. Este vicio fue menguando durante la progresión de la terapia y consiguió erradicarlo antes del alta, en su lugar, se acostumbró a beber sorbos de agua y tragar saliva mientras permanecía hablando con sus pacientes.

Medidas preventivas:

Es obvio que la educación de la voz debiera efectuarse como medida de prevención antes de que aparezca la alteración laríngea. Ésta podrá ser funcional o, por el contrario, manifestarse a través de lesiones en la laringe como el presente caso clínico. Los recursos terapéuticos sugeridos para ser empleados por C. en su círculo profesional fueron los siguientes:
  • Reducir la velocidad del habla.
  • Mantener una óptima hidratación.
  • Hablar con posturas corporales adecuadas.
  • Disminuir el uso de la voz fuera del contexto laboral.
  • Evitar ciertos alimentos que influían en su calidad vocal.
  • Emplear la coordinación fono-respiratoria aprendida en sesión.
  • Hablar empleando una articulación clara y precisa, sin tensión muscular.
  • Utilizar una intensidad de voz conversacional que no superara los 65 decibeles.
  • Regular la temperatura del ambiente de trabajo evitando los excesos de frío/calor.

Duración de la terapia de voz:

Se sabe claramente que en toda disfonía la antigüedad es un factor que va a determinar el pronóstico, por tanto, cuanto antes se intervenga el trastorno mayor será la probabilidad de recuperación vocal y alta.
En relación a la duración del tratamiento y por ser una disfonía moderada, el tiempo total de la terapia de voz no superó las 30 sesiones. En este caso, el alta de C. fue exitosa tras cumplimentarse el programa terapéutico establecido previamente y haber logrado la paciente la restitución de su voz.



Las imágenes expuestas en este artículo corresponden al libro PATOLOGÍA DE LA VOZ. Capítulo 11, Figura 1 Nódulos vocales. Ponencia oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Coordinadores: Ignacio Cobeta, Faustino Núñez, Secundino Fernández. 1ª edición, 2013.

Conclusiones:

Mediante este caso clínico se ha podido comprobar como el mal uso y el abuso vocal fueron los promotores de la aparición de los nódulos laríngeos. También, como a través de un tratamiento conservador (terapia vocal) se logró la reabsorción de las lesiones.

La disfonía por nódulos en cuerdas vocales es un diagnóstico frecuente en niños y mujeres que afecta especialmente a maestras y cantantes. Por su forma de aparición en ambas C.V., como el caso clínico que se ha descrito, se los llama comúnmente nódulos en beso. En estos cuadros benignos de disfonía con lesión en las C.V., la educación vocal tiene una misión reeducativa y a la vez preventiva, porque contribuye a evitar en el futuro la reaparición de las lesiones.

Es evidente que la voz tiene un gran protagonismo en la vida de cada persona y, en consecuencia, debiera satisfacer las necesidades comunicativas, sociales, laborales, etc. En este sentido, es tarea propia de logopedas y fonoaudiólog@s contribuir al restablecimiento de la salud vocal mediante una labor reeducativa y/o rehabilitadora que le permita a cada individuo continuar con sus actividades, empleo, oficio, etc.

Por lo que venimos explicando si su herramienta de trabajo es la voz y manifiesta disfonía, molestias o dolencias a nivel laríngeo, acuda al ORL y/o a un terapeuta con experiencia clínica en trastornos vocales (logopeda o fonoaudiólogo/a). Debiera saber que el diagnóstico precoz y una actuación profesional oportuna pueden evitar el agravamiento de los síntomas y, por tanto, reducir el tiempo de la terapia vocal.

Bibliografía:
  1. F. Núñez, S. Fernández. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Patología de la voz. Ponencia oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Editorial Marge Books, Barcelona, España. 1ª edición 2013.
  2. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ª edición 2007 [2012].

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