INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 28 de abril de 2013

LAS DISFONÍAS MIXTAS: “GRANULOMA DE CONTACTO”

En la actualidad el criterio para clasificar las disfonías es el etiológico y se las agrupa en tres categorías: funcionales, orgánicas y mixtas. Estas últimas también reciben el nombre de disfonías orgánico-funcionales, grupo al que pertenece el granuloma de contacto.

El concepto de disfonía mixta se refiere a las alteraciones funcionales de la laringe en las cuales el mal uso y abuso vocal mantenido en el tiempo, conduciría a la formación de lesiones. Éstas podrían vincularse a un diagnóstico tardío o la falta de un tratamiento de rehabilitación vocal por parte de la persona.

“En la mayor parte de los casos una disfonía organicofuncional es una disfonía funcional diagnosticada tarde, bien sea por retraso del paciente en buscar solución a su problema o bien porque las exploraciones clínicas no detectaron la posibilidad de que se desarrollara una lesión secundaria”1.

DIAGNÓSTICO:

En la categoría de las disfonías mixtas los diagnósticos más frecuentes son: los esbozos nodulares, los nódulos, los pólipos, los edemas y los granulomas de contacto. Estos últimos son lesiones habituales en la consulta de voz, motivo por el cual será analizado en el presente artículo.

TRATAMIENTO:

Los objetivos generales de la actuación logopédica en una disfonía mixta debieran ser los siguientes:
  • En primera instancia se identificarán aquellas acciones musculares y patrones de conducta inapropiados que dieron origen al mal uso y abuso de la voz para su posterior reeducación.
  • Los diagnósticos que ameriten intervención quirúrgica, necesitarán una selección de ejercicios encaminados a recuperar la onda mucosa de los pliegues vocales posterior a la cirugía.
  • En los pacientes donde la lesión es secundaria al mal uso vocal y no requieren cirugía, se administrarán ejercicios que favorezcan la remisión de las lesiones (p. ej.: ciertos nódulos cordales, granulomas de contacto, etc.).

El objetivo primario del tratamiento es revertir la lesión para corregir la desviación funcional desde el momento en que se reconoce como causa primaria la alteración del comportamiento vocal. En esta categoría resulta esencial la integración entre el logopeda y el médico, ya que el intercambio de informaciones entre los dos profesionales es la base para definir la conducta y explorar los límites de la rehabilitación vocal y de los cuadros quirúrgicos1.

GRANULOMA DE CONTACTO

El granuloma de contacto es una lesión producida por irritación crónica y formación de tejido de granulación en la región posterior de la laringe, específicamente en la zona de la apófisis vocal del cartílago aritenoides. El granuloma también puede definirse como una patología benigna ubicada en el tercio posterior de la cuerda vocal, secundaria a una disfunción de la voz dentro de un proceso de irritación mantenido en el tiempo y provocado por diversos factores como el reflujo gastroesofágico (RGE).

El granuloma de contacto es una lesión sobreelevada con aspecto ulcerado que afecta una o ambas cuerdas vocales, con asiento en apófisis vocales de aritenoides. Se observa con frecuencia en forma de hembra-macho: una masa esférica sobre la apófisis vocal de un aritenoides y una lesión menor ulcerada en la apófisis opuesta, o bien puede tratarse solo de una lesión ulcerada. La variación de la presentación depende del estadio de la lesión2.

Durante la estroboscopia laríngea no se aprecia alteración de la onda mucosa, porque las cuerdas vocales conservan su anatomía. Al granuloma de contacto se lo considera una patología orgánica-funcional por su condición de lesión remisible, diferenciándose de lo puramente orgánico que no remite.

Clasificación: Existen granulomas de contacto, granulomas postintubación, granulomas postquirúrgicos y postinyección de teflón (García Tapia y Cobeta Marco, 1996 citado en Farías 2010 p. 221). La denominación de los diferentes tipos de granuloma existentes hacen alusión al factor etiológico (la causa).

ETIOLOGÍA:

Se consideran factores etiológicos el abuso vocal, la hiperfunción y el reflujogastroesofágico2.
Incidencia: Se observa en pacientes que realizan excesivo esfuerzo al hablar, con reflujo gastroesofágico e hiperacidez gástrica y tos crónica. Por lo general es bilateral, siendo más común en hombres de 40 a 60 años, que esfuerzan su voz (consumidores de tabaco y alcohol)3.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas principales del granuloma de contacto son: carraspeo (aclaramiento vocal), tos, sensación de cuerpo extraño en garganta, dolor al hablar. La persona refiere fatiga vocal (cansancio al hablar), molestias al fonar o tragar, el tono de la voz es agravado y se observan golpes de glotis (ataque duro) previamente al inicio de la fonación. El paciente puede manifestar grados variables de disfonía, no obstante, ésta suele ser leve porque el granuloma solo afecta el tercio posterior de los pliegues vocales.

“La voz presenta un ataque glótico duro y repentino, es tensa y a veces con soplo, debido a que el paciente trata de evitar el choque de los aritenoides por el dolor que este provoca” (Goldfarb, 1996 citado en Jackson-Menaldi, 2002). La fonación se manifiesta con un exceso de tensión muscular en el ataque vocal (comienzo del sonido) lo que origina un cierre brusco y apretado de las cuerdas vocales. Esta hiperfunción o función muscular exacerbada, sumada al abuso vocal y a los factores irritantes, favorecen la aparición de las lesiones.

TRATAMIENTO:

Es una combinación de tratamiento médico antirreflujo y actuación logopédica para la voz, a través de los cuales el granuloma puede desaparecer rápidamente. La cirugía se indica en lesiones voluminosas responsables de disnea, granulomas que persisten luego de 6 meses de rehabilitación, dudas diagnósticas (neoplasia maligna) (Bergamini, Luppi y cols., 1995 citado en Farías, 2010 p. 222). La mayoría de las lesiones suelen involucionar con el tratamiento combinado de reposo vocal inicial, terapia antirreflujo y rehabilitación de la voz.

LA TERAPIA DE VOZ:

Los granulomas y las úlceras de contacto por abuso vocal son los diagnósticos que más se benefician con la intervención logopédica, rehabilitación encaminada a modificar los factores antes mencionados y origen de las lesiones. En líneas generales se abordará la hiperfunción y la eliminación de los abusos vocales, en el marco de un programa de higiene vocal que se adaptará a las necesidades individuales de cada paciente.

Se intervendrá el mecanismo de hiperfunción en todas sus manifestaciones, es decir, el exceso de contracción muscular que pueda haber en la función respiratoria, fonatoria y/o en los resonadores (faringe, boca y nariz). Estas acciones musculares inadecuadas serán detectadas en la valoración y durante la terapia, para su eliminación posterior a través de la misma ya que favorecen la disfonía tensional. El tratamiento incluirá reposo de voz inicial y la reeducación de dicha hiperfunción vocal que propicia una fonación tensa con golpes de glotis (ataque glótico duro) a través de ejercicios específicos para normalizar el inicio de la emisión en pos de una producción vocal equilibrada y eficiente.

La terapia de la voz ayuda a eliminar la tensión laríngea y disminuir el cierre vocal brusco. Se debe evitar el susurro, porque produce un movimiento de rotación que aproxima intensamente las apófisis vocales de los aritenoides y todos los factores irritantes: el cigarrillo, el alcohol, el carraspeo y el RGE3.

En lo que respecta a los factores irritantes y concretamente al RGE, el paciente seguirá las indicaciones de su médico u ORL poniendo énfasis en la terapia higiénica cuya eficacia dependerá de su compromiso para con la misma. Lo anteriormente dicho supone una reflexión por parte del logopeda que trabaje con patología vocal en considerar la relevancia que el RGE tiene en los trastornos laríngeos y de voz, especialmente en la génesis del granuloma de contacto.

Es bien sabido que el RGE es el paso del ácido gástrico hacia el esófago, y en su ascenso puede alcanzar la garganta produciendo en consecuencia irritación e inflamación a nivel de faringe y laringe (reflujo faringolaríngeo). Por lo tanto, una intervención combinada médica (antirreflujo) y logopédica (terapia de voz) favorecerá la rápida remisión del granuloma y una adecuada recuperación de los síntomas vocales.

Por la importancia del tratamiento higiénico en la evolución satisfactoria de la terapia vocal, se ofrece a continuación una descripción de las medidas higiénicas según Farías, 2007 [2011] cap. 7:245-255)2:

Evitar las comidas abundantes de noche.
No acostarse antes de dos horas posteriores a la última ingesta.
Comer más veces por día en pequeñas cantidades.
Masticar adecuadamente.
Hacer ejercicio físico en general, y caminar después de comer.
Evitar el sobrepeso y las ropas ajustadas.
Evitar inclinarse después de comer.
Levantar la cabecera de la cama, no con almohadas sobre el colchón, sino con tacos bajo la cabecera de unos 10 a 15 cm. A veces ayuda dormir sobre el lado derecho.
Dieta: evitar ingesta de grasas, picantes, fritos, dulces (sobre todo chocolate y menta), cítricos, gaseosas, embutidos, cebollas, tomate (sin piel y sin semillas), condimentos fuertes, mate, café, alcohol.
Ingerir bastante agua.
Evitar el cigarrillo.


El granuloma de contacto es una lesión ubicada en la comisura posterior de la laringe que afecta a una o ambas cuerdas vocales y produce una voz agravada que se acompaña de dolor al fonar o deglutir, sensación de cuerpo extraño y fatiga vocal. En la imagen se observa una glotis en posición respiratoria con un granuloma en el tercio posterior de la cuerda vocal izquierda (imagen perteneciente a la web del Dr. Cobeta I.).

Conclusión:

El tema central del presente artículo ha sido el de las disfonías orgánico-funcionales o mixtas, que son “aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparición de lesiones”2. A esta categoría pertenece el granuloma de contacto, que cursa con una disfonía resultado de un proceso de duración variable de hiperfunción y abuso vocal, sumado a la acción de factores irritantes (p. ej.: el RGE).

El reflujo gastroesofágico y los trastornos de la voz ameritan un abordaje interdisciplinario, ya que el RGE es un importante factor etiológico en la génesis del granuloma de contacto. Estas lesiones responden favorablemente al tratamiento combinado farmacológico, higiénico y logopédico (terapia de voz) pudiendo remitir espontáneamente.

Bibliografía
  1. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia & Cobeta Marco. “Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.
  2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
  3. Jackson-Menaldi, C. La voz patológica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.

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