En la actualidad el criterio para clasificar las
disfonías es el etiológico y se las agrupa en tres categorías: funcionales, orgánicas y mixtas. Estas
últimas también reciben el nombre de disfonías orgánico-funcionales, grupo al que pertenece el granuloma de contacto.
El concepto de
disfonía mixta se refiere a las alteraciones funcionales de la laringe en las cuales
el mal uso y abuso vocal mantenido en el tiempo, conduciría a la formación de
lesiones. Éstas podrían vincularse a un diagnóstico tardío o la falta de un
tratamiento de rehabilitación vocal por parte de la persona.
“En la mayor parte
de los casos una disfonía organicofuncional es una disfonía funcional
diagnosticada tarde, bien sea por retraso del paciente en buscar solución a su
problema o bien porque las exploraciones clínicas no detectaron la posibilidad
de que se desarrollara una lesión secundaria”1.
DIAGNÓSTICO:
En la categoría de las disfonías mixtas los
diagnósticos más frecuentes son: los
esbozos nodulares, los nódulos, los pólipos, los edemas y los granulomas de
contacto. Estos últimos son lesiones habituales en la consulta de voz,
motivo por el cual será analizado en el presente artículo.
TRATAMIENTO:
Los objetivos generales de la actuación logopédica
en una disfonía mixta debieran ser los siguientes:
- En primera instancia se identificarán aquellas
acciones musculares y patrones de conducta inapropiados que dieron origen al
mal uso y abuso de la voz para su posterior reeducación.
- Los diagnósticos que ameriten intervención
quirúrgica, necesitarán una selección de ejercicios encaminados a recuperar la
onda mucosa de los pliegues vocales posterior a la cirugía.
- En los pacientes donde la lesión es secundaria al
mal uso vocal y no requieren cirugía, se administrarán ejercicios que favorezcan
la remisión de las lesiones (p. ej.: ciertos nódulos cordales, granulomas de
contacto, etc.).
El objetivo primario
del tratamiento es revertir la lesión para corregir la desviación funcional
desde el momento en que se reconoce como causa primaria la alteración del
comportamiento vocal. En esta categoría resulta esencial la integración entre
el logopeda y el médico, ya que el intercambio de informaciones entre los dos
profesionales es la base para definir la conducta y explorar los límites de la
rehabilitación vocal y de los cuadros quirúrgicos1.
GRANULOMA DE CONTACTO
El granuloma de contacto es
una lesión producida por irritación crónica y formación de tejido de
granulación en la región posterior de la laringe, específicamente en la zona de
la apófisis vocal del cartílago aritenoides. El granuloma también puede
definirse como una patología benigna ubicada en el tercio posterior de la
cuerda vocal, secundaria a una disfunción de la voz dentro de un proceso de
irritación mantenido en el tiempo y provocado por diversos factores como el
reflujo gastroesofágico (RGE).
El granuloma de
contacto es una lesión sobreelevada con aspecto ulcerado que afecta una o ambas
cuerdas vocales, con asiento en apófisis vocales de aritenoides. Se observa con
frecuencia en forma de hembra-macho: una masa esférica sobre la apófisis vocal
de un aritenoides y una lesión menor ulcerada en la apófisis opuesta, o bien
puede tratarse solo de una lesión ulcerada. La variación de la presentación
depende del estadio de la lesión2.
Durante la estroboscopia laríngea no se aprecia alteración de la onda
mucosa, porque las cuerdas vocales conservan su anatomía. Al granuloma de contacto se lo considera una
patología orgánica-funcional por su condición de lesión remisible,
diferenciándose de lo puramente orgánico que no remite.
Clasificación: Existen granulomas de contacto, granulomas
postintubación, granulomas postquirúrgicos y postinyección de teflón (García
Tapia y Cobeta Marco, 1996 citado en Farías 2010 p. 221). La denominación de
los diferentes tipos de granuloma existentes hacen alusión al factor etiológico
(la causa).
ETIOLOGÍA:
Se consideran factores
etiológicos el abuso vocal, la hiperfunción y el reflujogastroesofágico2.
Incidencia: Se observa en pacientes
que realizan excesivo esfuerzo al hablar, con reflujo gastroesofágico e
hiperacidez gástrica y tos crónica. Por lo general es bilateral, siendo más
común en hombres de 40 a 60 años, que esfuerzan su voz (consumidores de tabaco
y alcohol)3.
SINTOMATOLOGÍA:
Los síntomas principales del
granuloma de contacto son: carraspeo
(aclaramiento vocal), tos, sensación de
cuerpo extraño en garganta, dolor al hablar. La persona refiere fatiga vocal (cansancio al hablar),
molestias al fonar o tragar, el tono de la voz es agravado y se observan golpes de glotis (ataque duro) previamente al inicio de la fonación. El
paciente puede manifestar grados variables de disfonía, no obstante, ésta suele
ser leve porque el granuloma solo afecta el tercio posterior de los pliegues
vocales.
“La voz presenta un ataque glótico duro
y repentino, es tensa y a veces con soplo, debido a que el paciente trata de
evitar el choque de los aritenoides por el dolor que este provoca” (Goldfarb,
1996 citado en Jackson-Menaldi, 2002). La fonación se manifiesta con un exceso
de tensión muscular en el ataque vocal (comienzo del sonido) lo que origina un cierre
brusco y apretado de las cuerdas vocales. Esta
hiperfunción o función muscular exacerbada, sumada al abuso vocal y a los
factores irritantes, favorecen la aparición de las lesiones.
TRATAMIENTO:
Es una combinación de tratamiento médico
antirreflujo y actuación logopédica para la voz, a través de los cuales el
granuloma puede desaparecer rápidamente. La cirugía se indica en lesiones
voluminosas responsables de disnea, granulomas que persisten luego de 6 meses
de rehabilitación, dudas diagnósticas (neoplasia maligna) (Bergamini, Luppi y
cols., 1995 citado en Farías, 2010 p. 222). La mayoría de las lesiones suelen involucionar con el tratamiento
combinado de reposo vocal inicial, terapia antirreflujo y rehabilitación de la
voz.
LA TERAPIA DE VOZ:
Los granulomas y las úlceras de contacto por abuso
vocal son los diagnósticos que más se benefician con la intervención
logopédica, rehabilitación encaminada a modificar los factores antes
mencionados y origen de las lesiones. En
líneas generales se abordará la hiperfunción y la eliminación de los abusos
vocales, en el marco de un programa de higiene vocal
que se adaptará a las necesidades individuales de cada paciente.
Se intervendrá el mecanismo de hiperfunción en
todas sus manifestaciones, es decir, el exceso de contracción muscular que
pueda haber en la función respiratoria, fonatoria y/o en los resonadores
(faringe, boca y nariz). Estas acciones musculares inadecuadas serán detectadas
en la valoración y durante la terapia, para su eliminación posterior a través
de la misma ya que favorecen la disfonía
tensional. El tratamiento incluirá reposo de voz inicial y la reeducación
de dicha hiperfunción vocal que propicia una fonación tensa con golpes de
glotis (ataque glótico duro) a través de ejercicios específicos para normalizar
el inicio de la emisión en pos de una producción vocal equilibrada y eficiente.
La
terapia de la voz ayuda a eliminar la tensión laríngea y disminuir el cierre
vocal brusco. Se debe evitar el susurro, porque produce un movimiento de rotación
que aproxima intensamente las apófisis vocales de los aritenoides y todos los
factores irritantes: el cigarrillo, el alcohol, el carraspeo y el RGE3.
En lo que respecta a los factores irritantes y
concretamente al RGE, el paciente seguirá las indicaciones de su médico u ORL
poniendo énfasis en la terapia higiénica
cuya eficacia dependerá de su compromiso para con la misma. Lo anteriormente dicho supone una reflexión por parte
del logopeda que trabaje con patología
vocal en considerar la relevancia que el RGE tiene en los trastornos
laríngeos y de voz, especialmente en la génesis del granuloma de contacto.
Es
bien sabido que el RGE es el paso del ácido gástrico hacia el esófago, y en su
ascenso puede alcanzar la garganta produciendo en consecuencia irritación e
inflamación a nivel de faringe y laringe (reflujo faringolaríngeo). Por lo
tanto, una intervención combinada médica (antirreflujo) y logopédica (terapia
de voz) favorecerá la rápida remisión del granuloma y una adecuada recuperación
de los síntomas vocales.
Por la importancia del
tratamiento higiénico en la evolución satisfactoria de la terapia vocal, se
ofrece a continuación una descripción de las medidas higiénicas según Farías, 2007 [2011] cap. 7:245-255)2:
Evitar las comidas
abundantes de noche.
No acostarse antes de dos horas posteriores a la
última ingesta.
Comer más veces por día en pequeñas cantidades.
Masticar adecuadamente.
Hacer ejercicio físico en general, y caminar
después de comer.
Evitar el sobrepeso y las ropas ajustadas.
Evitar inclinarse después de comer.
Levantar la cabecera de la cama, no con almohadas
sobre el colchón, sino con tacos bajo la cabecera de unos 10 a 15 cm. A veces
ayuda dormir sobre el lado derecho.
Dieta: evitar ingesta de grasas, picantes, fritos,
dulces (sobre todo chocolate y menta), cítricos, gaseosas, embutidos, cebollas,
tomate (sin piel y sin semillas), condimentos fuertes, mate, café, alcohol.
Ingerir bastante agua.
Evitar el cigarrillo.
El
granuloma de contacto es una lesión ubicada en la comisura posterior de la
laringe que afecta a una o ambas cuerdas vocales y produce una voz agravada que
se acompaña de dolor al fonar o deglutir, sensación de cuerpo extraño y fatiga
vocal. En la imagen se observa una glotis en posición respiratoria con un
granuloma en el tercio posterior de la cuerda vocal izquierda (imagen
perteneciente a la web del Dr. Cobeta I.).
Conclusión:
El tema central del
presente artículo ha sido el de las disfonías orgánico-funcionales
o mixtas, que
son “aquellas disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas,
por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la
aparición de lesiones”2. A esta categoría pertenece el granuloma de contacto, que cursa con una disfonía resultado de un
proceso de duración variable de hiperfunción y abuso vocal, sumado a la acción
de factores irritantes (p. ej.: el RGE).
El
reflujo gastroesofágico y los trastornos de la voz ameritan un abordaje
interdisciplinario, ya que el RGE es un importante factor etiológico en la
génesis del granuloma de contacto. Estas
lesiones responden favorablemente al tratamiento combinado farmacológico,
higiénico y logopédico (terapia de voz) pudiendo remitir espontáneamente.
Bibliografía
- Behlau,
M. Rehabilitación vocal, en García Tapia & Cobeta Marco. “Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos
de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas.
Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
- Jackson-Menaldi,
C. La voz patológica. Editorial
Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.