lunes, 10 de diciembre de 2012

DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

Entre las alteraciones más frecuentes de la fase oral del ciclo de la deglución se encuentra la deglución atípica o trastorno en la función de deglutir (tragar). La deglución atípica se refiere al empuje atípico que realiza la lengua contra las arcadas dentarias (superior o inferior) o cuando la lengua protruye entre las mismas durante el acto de tragar.
A la función deglutoria también se la denomina función orofacial porque se desarro­lla en la zona oral, por este motivo, cuando dicha función no se realiza adecuadamente se convierte en una disfunción orofacial.

EL DIAGNÓSTICO:

La historia clínica: establecer un correcto diagnóstico será el paso previo y necesario para aplicar la terapéutica más apropiada para cada individuo en particular. Durante la entrevista inicial con el paciente (en todos los casos) efectuaremos la historia clínica pertinente, administrando la anamnesis que es la habitual para este tipo de alteraciones. A través de este interrogatorio recolectaremos datos relevantes del paciente: personales, antecedentes hereditarios, enfermedades, situación actual, etc., mientras que en forma paralela realizaremos una observación directa del sujeto para recabar la máxima información posible. Con estos datos recogidos de su historial podremos formular una hipótesis diagnóstica, la que posteriormente confirmaremos con la valoración propiamente dicha.

La evaluación miofuncional: esta consiste en una exploración exobucal y endobucal de los órganos fonoarticulatorios (labios, lengua, arcadas dentarias…) y también, de las funciones orofaciales: succión, masticación, deglución, respiración y fonoarticulación, mediante el empleo de diferentes pruebas objetivas y subjetivas de uso común en los trastornos buco-faciales. La función deglutoria se valora con líquidos y alimentos pastosos (ej.: yogur), observando en primer lugar al paciente sin tocarlo y luego separando levemente sus labios durante el acto de tragar. Los informes médicos y los exámenes complementarios que aporte el consultante (ORL, odontológico, etc.), serán de gran valor para el diagnóstico logopédico y para definir el pronóstico.

El diagnóstico logopédico miofuncional: con las conclusiones obtenidas a través del interrogatorio o anamnesis y el resultado de la exploración funcional y bucofacial, estaremos en condiciones de definir el diagnóstico logopédico miofuncional. Esta investigación detallada y completa del paciente nos permitirá conocer la etiología del trastorno deglutorio, es decir, si obedece a factores funcionales, orgánicos o una combinación de ambos. Las causas más frecuentes que conducen a deglución atípica fueron descriptas en: DEGLUCION ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS” remitimos al lector a consultar el artículo.

La devolución diagnóstica: una vez finalizada la valoración antes descripta, los resultados obtenidos serán informados al paciente o familia dependiendo de la edad, utilizando un lenguaje claro y exponiendo las diferentes vías de resolución terapéutica. Es conveniente explicar lo que realiza inadecuadamente, lo que es necesario modificar y los recursos para conseguirlo, resumiendo en qué consistirá el tratamiento y cuál será el objetivo final: la modificación del diagnóstico que motivó la consulta logopédica y la rehabilitación del paciente.

EL TRATAMIENTO:

Una vez establecido el diagnóstico del paciente y considerando ciertas variables individuales como edad, nivel sociocultural, comprensión, motivación, etc., se iniciará la reeducación de la función deglutoria. El logopeda se basará en la evaluación-diagnóstica realizada para determinar la terapéutica a efectuar, por lo que se descarta la posibilidad de considerar la existencia de un tratamiento estándar para la corrección de la deglución atípica.
Es bien sabido que la flexibilidad y la adaptación a las características de cada individuo son condición necesaria en la planificación de la terapia. Por este motivo, el resultado de una correcta intervención dependerá en parte de la habilidad y sentido común del logopeda, quien elegirá los ejercicios y recursos terapéuticos más adecuados para cada tipo clínico de deglución disfuncional. “Cada tipo clínico requerirá un abordaje específico”1.

Terapia miofuncional: el tratamiento de estas disfunciones deglutorias se realizará a través de un abordaje miofuncional de la musculatura bucofacial comprometida y las funciones alteradas, para rehabilitar de forma integral al paciente. La edad aproximada para comenzar una terapia logopédica para la corrección de la deglución atípica es a partir de los 4 o 5 años, situación que puede modificarse dependiendo de las circunstancias individuales. Segovia M.L. (1988) explica el significado y el propósito de la terapia miofuncional “conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados. Con referencia a los problemas que tratamos, diremos que es un sistema terapéutico que ha sido desarrollado para corregir una musculatura desequilibrada y hábitos de tragar anormales”2.

Abordaje interdisciplinario: aquellos casos que requieran la cooperación de varias disciplinas se programarán a partir del diagnóstico, para poder intervenirlo de forma adecuada y con los recursos más apropiados. Dependiendo de la edad y diagnóstico del paciente, nuestra actuación podrá realizarse de manera simultánea, previa o posterior al tratamiento de ORL, ortodoncia, etc. Esta interrelación entre logopedas, especialistas, odontólogos… es fundamental en este tipo de pacientes que suelen requerir una intervención en equipo para su correcto manejo diagnóstico-terapéutico. “Sólo trabajando en equipo se conseguirán resultados óptimos que faciliten al paciente la normalización de sus funciones y de su estructura anatómica, así como la estabilidad de ambas”3.

LAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO:

Para rehabilitar la función deglutoria Grandi & Donato (2006) afirman: “En primer lugar debemos contar con una musculatura labial, lingual y facial correctamente entrenada, y la respiración nasal establecida. Si estas condiciones no se dan, difícilmente podremos lograr la instalación de un patrón deglutorio correcto”1. Las autoras citadas sugieren la aplicación inicial de praxias labiales y linguales, seleccionadas cuidadosamente de acuerdo al diagnóstico obtenido.

Zambrana, N. (1998, 2003) explica cómo ha ido evolucionando el tratamiento mioterápico y dice “En la actualidad trabajamos con los órganos fonoarticulatorios con el objetivo de mejorar las funciones orofaciales”4 y enumera las cuatro etapas básicas del mismo:


1. Ejercicios musculares en los órganos fonoarticulatorios, para adecuar el tono y la movilidad.
2. Entrenamiento de la posición de reposo de los labios y la lengua.
3. Entrenamiento de los nuevos patrones de respiración, deglución, masticación y fonación.
4. Generalización o mantenimiento de los patrones aprendidos.


Segovia (1988) pionera en el tema, se refiriere a los tiempos terapéuticos “Aunque la terapia empleada en cada paciente con problemas de deglución atípica deberá planificarse de acuerdo con la individualidad del paciente, hay tres fases que son comunes a todo tratamiento”2, y así las describe:
Concientización: El paciente deberá reconocer el problema y la necesidad de su corrección, para ese fin trabajará mediante ejercicios realizados metódicamente y diariamente.
Corrección: El paciente conocerá las estructuras que intervienen en la deglución, por qué ésta es anormal. Se le enseñará a tragar normalmente.
Reforzamiento: Una vez que el paciente ha conseguido un patrón correcto, deberá ser reforzado; su estabilización se logrará con ejercicios adecuados hasta que la acción refleja condicionada haya establecido el tragar del adulto.
También señala Segovia No puede pensarse que cada una de estas etapas queda estancada hasta pasar a la próxima. No hay límites bien definidos entre ellas2.

Generalidades del procedimiento reeducativo:

En cada sesión del tratamiento se hará una revisión de los ejercicios dados con anterioridad y se le presentará al paciente un nuevo material, actividades que realizará junto al terapeuta. Con l@s niñ@s se empleará una metodología multisensorial y lúdica para favorecer su asimilación, encaminada a despertar el interés por la ejecución de cada nuevo ejercicio. Sabemos que un paciente bien informado colabora más, trabaja mejor en sesión y en su hogar, por este motivo, hablaremos de su problemática y la necesidad de su corrección. “La toma de conciencia es la base de cualquier intervención eficaz, ya que el paciente descubre el por qué y para qué de la tarea reeducativa”1.

Particularmente utilizo una serie de praxias (ejercicios) preparatorias de la musculatura orofacial seleccionadas para cada caso, en forma previa a la intervención de la deglución atípica. Estas praxias se realizan por imitación, a la orden y frente a un espejo, permitiéndole al paciente tomar consciencia de su esquema bucal y del diagnóstico, mientras que favorecen un tono muscular y una movilidad apropiada, requisitos necesarios para la posterior reeducación de la función deglutoria.

El entrenamiento de las nuevas posiciones de reposo de la lengua y los labios se inicia desde las primeras sesiones, porque es para el paciente la tarea más difícil de automatizar y posteriormente mantener en el tiempo (generalizar). El paciente (niño o adulto) deberá conocer las partes implicadas en el mecanismo de la deglución y el nuevo patrón muscular deglutorio: gráficamente, con ayuda del espejo, visualizándolo en su boca, en la de su terapeuta, etc. “Frecuencia y ejercicios breves son importantes en el reequilibrio muscular”2, práctica que realizará en su domicilio y de forma programada por su logopeda, quien lo motivará e incentivará para el logro de los objetivos propuestos.

Una vez logrado el control de la deglución salival se continuará con los líquidos, semi-sólidos y se finalizará con la deglución de los sólidos, no obstante, este orden puede modificarse si el paciente tiene dificultad para lograr el control de la saliva o del líquido. En todo momento se avanzará respetando el ritmo y las posibilidades de cada paciente, máxime si se trabaja con menores, hecho que justifica el acceso individual y personalizado. “Debemos evitar generalizar situaciones, recordando que cada caso es único y como tal, particular”1.

Es útil tanto para el paciente como para su familia, registrar las indicaciones y ciertos ejercicios en un cuaderno para facilitar la práctica diaria en el hogar. “La duración de las sesiones, la periodicidad y la longitud del tratamiento de cada paciente dependen de la reacción individual”2. Asimismo, se tendrá en cuenta el diagnóstico en cada caso, ya que la deglución atípica suele acompañarse de otras disfunciones orales, como por ejemplo, respiración bucal, alteraciones de la fonoarticulación, etc., que lógicamente se reeducarán en forma global. Zambrana NTG., refiriéndose a la deglución atípica dice: “En general, los pacientes que requieren tratamiento para su corrección presentan alteraciones en la mordida y/o en la articulación del habla”4.

Debemos considerar que todo aprendizaje implica un proceso en el cual el paciente pasará por distintas etapas, con avances y retrocesos irá fijando los nuevos patrones musculares que permitirán la rehabilitación. Se trata en definitiva de reaprender una función: la deglución madura o adulta mediante una selección de ejercicios y técnicas para cada paciente, no necesariamente aplicables a todas las personas. El tratamiento se dará por finalizado cuando el paciente consiga generalizar (mantener) el nuevo patrón deglutorio aprendido y se encuentren estabilizadas las demás funciones orofaciales.

DEGLUCIÓN ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LINGUAL BILATERAL

Dentro de las características típicas de los sujetos con deglución atípica, cuando ésta se ha instalado como conducta habitual, destacan las alteraciones de la mordida. La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión3. Según Lopes L. (1998, 2003 p. 98): “Estas anomalías suelen ser consecuencia de tres factores funcionales”: 1) Malos hábitos orales; 2) Respiración bucal; 3) Interposición lingual. La autora también señala “El tratamiento precoz permite muchas veces solucionar estas anomalías sin necesidad de tratamiento ortodóncico”4.

Segovia (1988) refiriéndose a la posición de reposo de la lengua dice: “Se conocen las mordidas abiertas producidas por la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias en reposo”2. Por lo tanto, podemos concluir afirmando que la disfunción deglutoria (deglución atípica) puede actuar como causa etiológica o predisponente en los trastornos de la oclusión dentaria. La imagen corresponde a la Fig. 44 Deglución con interposición lingual bilateral. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica3.

Comentario final: Hoy en día la sociedad tiene un mayor acceso al campo de la ciencia a través de los medios de comunicación existentes, los que se han visto enriquecidos por diferentes campañas de difusión y sensibilización emprendidas por los colegios de logopedas (en España), además de asociaciones, centros de rehabilitación, etc. Se sabe ya claramente que el logopeda (titulación que cambia en otros países) es el profesional habilitado por su formación universitaria, para tratar las múltiples alteraciones de la función de deglución: en niños, adolescentes y adultos.
Es evidente que toda persona ajena al ámbito de la logopedia que se dedique a la intervención de sujetos con deglución atípica, carecerá de la cualificación requerida para el óptimo manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes y además, con su acción estará practicando el intrusismo.
Obviamente el abordaje efectuado por el logopeda o fonoaudiólog@ contará con una rigurosa base teórica o/y especialización en el área, sumado a la experiencia clínica en el tratamiento de las diversas patologías del sistema estomatognático. Su acción reeducativa actuará sobre la posición y funcionalidad lingual, como así también, contribuirá favoreciendo la estética de la musculatura bucofacial, la salud oral y general del paciente.

Conclusiones:

En el presente artículo se ha realizado una descripción somera del diagnóstico y tratamiento de la deglución atípica. Todo profesional interesado en obtener mayor información se le sugiere consultar la variada literatura logopédica que trata sobre el tema, por ejemplo: Segovia, Zambrana & Lopes, Grandi & Donato, etc. (ver referencias en bibliografía).

Explorar adecuadamente al consultante y considerar las causas que originaron el trastorno deglutorio, será una condición necesaria para la posterior planificación y ejecución terapéutica. Este abordaje se adaptará a las deficiencias que presente cada paciente y en función del diagnóstico hallado, ya que no existe un tratamiento que sirva como modelo único para tratar la deglución atípica, tal como hemos explicado.

El objetivo del proceso reeducativo antes descripto será la modificación del patrón deglutorio atípico, utilizando para ello una selección de ejercicios bucofaciales y otros procedimientos aplicables a cada individuo en particular. Los beneficios de la intervención logopédica en estos casos son numerosos: reeducación de la función deglutoria, reequilibrio muscular y funcional a nivel orofacial, corrección de las dificultades articulatorias, mejoras significativas en la estética facial del paciente, en su autoestima y en otras áreas del desarrollo personal.

Glosario:
Anamnesis: Conjunto de los datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente5.
Intrusismo: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito5.
Sistema o aparato estomatognático: El aparato masticatorio está constituido por la dentición, los maxilares y todas las estructuras que contribuyen a la dinámica masticatoria: articulación temporomandibular, músculos de apertura y cierre, lengua, labios y mejillas. Todos estos elementos forman una unidad vital orgánico-funcional indivisible la cual se denomina Aparato Estomatognático (Canut, 2000 citado por Pastor, 2008)3.

Bibliografía:
  1. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  2. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
  3. Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB Psicología, 2008. Tesis Doctoral [en línea]. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
  4. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  5. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/

martes, 4 de diciembre de 2012

DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS”

Introducción:

La deglución es una función innata y refleja, que permite el paso del alimento, líquido o saliva desde la cavidad oral hacia el estómago1. Esta función orofacial primaria y vital se irá modificando en forma paralela al crecimiento general del bebé, dejando de ser una deglución propia del lactante para ser una deglución madura (adulta).

Cuando este proceso fisiológico no se cumple, pueden observarse signos de retraso en su establecimiento o que la función no completa su maduración, resultando en consecuencia una disfunción deglutoria. A esta deglución atípica o disfuncional se la puede definir como la presión ejercida por la lengua contra las arcadas dentarias o la interposición lingual (anterior o lateral) durante la deglución.

ETIOLOGÍA:

Los factores etiológicos que conducen a trastornos de la deglución pueden ser de origen orgánico o funcional.
A continuación se clasifican las causas más frecuentes que suelen hallarse en la práctica clínica:

Causas orgánicas:
  • Hipertrofia de adenoides.
  • Alteraciones de la mordida.
  • Trastornos de los maxilares.
  • Ausencia de piezas dentarias.
  • Anquiloglosia (ausencia de movilidad lingual).
  • Alteración del tamaño de las amígdalas (hipertrofia).
  • Movilidad lingual reducida debido a un frenillo sublingual corto.

Causas funcionales:
  • Hábito de onicofagia.
  • Factores emocionales.
  • Hábitos posturales alterados.
  • Succión de dedos (pulgar, índice, etc.).
  • Respiración bucal permanente (diurna y nocturna).
  • Prolongación de la alimentación triturada o semi-sólida.
  • Continuidad del uso del chupete y/o biberón a partir de los 18 meses.
  • Persistencia de hábitos orales lesivos: succión digital, labial, lingual, de objetos, etc.


LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

Las personas con deglución atípica presentan una serie de características que suelen advertirse desde la primera entrevista. En ocasiones son los padres del niño los que reparan en ellas y efectúan la consulta, sin embargo, la mayoría de las derivaciones proceden desde los servicios de pediatría, odontología y otorrinolaringología.
Estas características clínicas pueden cursar aisladas o bien, como es más frecuente, combinadas entre sí. Se describen a continuación los principales signos y síntomas que manifiestan los pacientes con deglución atípica o disfuncional:
  1. Labios secos y/o agrietados.
  2. Trastornos de la mordida-oclusión.
  3. Respiración mixta o bucal (diurna y/o nocturna).
  4. Falta de contacto labial en reposo (labios incompetentes).
  5. Interposición anterior o lateral de la lengua durante la deglución.
  6. Contracción de la musculatura peribucal visible en el acto de tragar.
  7. Acúmulo de saliva entre los labios, hecho que dificulta la pronunciación.
  8. Presencia de mímica facial y movimientos asociados de la cabeza al deglutir.
  9. Alteraciones en la articulación fonética (dislalias) y la voz (disfonías, afonías…).
  10. Empuje lingual contra la arcada dentaria superior o inferior durante la deglución.
  11. Los incisivos superiores se apoyan sobre el labio inferior en posición de descanso.
  12. La masa lingual en posición de reposo se ubica en el suelo de la boca o protruye entre las arcadas dentarias.
  13. Dificultades articulatorias especialmente en el lugar o punto de articulación de los fonemas anteriores, rotacismo y sigmatismo (anterior o lateral).

Deglución atípica y alteraciones de la mordida:

Los trastornos de la oclusión dentaria (maloclusión) ya fueron mencionados en la etiología y en las características clínicas de los individuos con deglución atípica, cuando ésta se ha instalado como una conducta habitual. Son frecuentes en estos pacientes una mordida abierta anterior o lateral, mordida cruzada, Clase II (Angle), diagnósticos que necesitarán una actuación multidisciplinar para su correcto abordaje: logopedia, ortodoncia, etc.

Segovia M.L. (1988) en el capítulo 6 Deglución atípica describe las desviaciones más comunes que conducen a maloclusiones: deglución con interposición de la lengua y deglución con interposición labial. “La forma de deglutir con interposición de la lengua se caracteriza por que, en el momento de tragar, los dientes no se ponen en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos, pudiendo a veces interponerse entre los molares y premolares”2. Segovia, también señala “La interposición de la lengua en la parte frontal o lateral conduce a la mordida abierta anterior o lateral”2.

Refiriéndose a la segunda desviación la autora mencionada explica: “La interposición del labio inferior entre los dientes frontales, en el momento de deglutir, se presenta en los casos de extremo overjet (distancia horizontal existente entre los incisivos superiores y los inferiores cuando los dientes están en oclusión…”2. El manejo terapéutico de estas disfunciones se realizará a través de un entrenamiento miofuncional que le otorgue al paciente un patrón de tragar normal.

El empleo de la reja lingual, un mecanismo utilizado por los ortodoncistas en las mordidas abiertas producidas por acción de la lengua o succión digital, está prácticamente en desuso por su baja eficacia y el rechazo de los pacientes, especialmente l@s niñ@s. La única alternativa eficaz es la reeducación de la función deglutoria, para conseguir de este modo que el sujeto reposicione la lengua en “su lugar”, ya que mientras exista deglución atípica la recidiva será la norma.

En este sentido, el profesional capacitado para detectar, diagnosticar, pronosticar y tratar la deglución disfuncional o atípica es el logopeda. “En muchos casos se puede observar que, al no corregirse la deglución, tratamientos magníficos pueden engendrar recidivas”2, por lo tanto, la labor realizada por el logopeda miofuncionalista es de gran utilidad, no solo para facilitar la óptima acción de la ortodoncia; sino también, para mejorar la estética facial, la salud oral y general del paciente.

El patrón deglutorio correcto: Dijimos antes que la deglución atípica es una disfunción deglutoria que se caracteriza por una postura lingual inadecuada en reposo y durante el acto de tragar. La posición de la masa lingual se corregirá al enseñarle al paciente el patrón muscular normal de la deglución. Aquí sería conveniente responder la siguiente pregunta: ¿Cuál es el patrón deglutorio correcto?1 Grandi y Donato (2006) así lo describen:


Labios cerrados, sin esfuerzo.
Ápice lingual en rugas palatinas.
Dorso lingual contactando con parte media del paladar.
Raíz o base lingual contactando con paladar blando, descendiendo unos 45º aproximadamente, para permitir el paso del bolo, líquido o saliva.

No se debe observar ningún movimiento cervical, labial, lingual, comisural, entre otros,
como mecanismo compensatorio en dicho acto deglutorio.


En la siguiente imagen se puede observar una mordida abierta anterior con interposición de la lengua durante el acto de tragar. La presión del posicionamiento lingual atípico, puede ser un factor causal o agravante de los trastornos de la mordida. Asimismo, la deglución atípica incide en la articulación de los sonidos del habla, debido a la postura baja y adelantada de la lengua en reposo y durante la deglución. “La posición de la lengua en estado de reposo, es muy importante. Esta posición deberá ser corregida cuando se le enseñe un patrón normal de deglución”2.

La deglución atípica se define como todo movimiento compensatorio que se desencadena por la inadecuada actividad lingual que pone en marcha el acto deglutorio en la etapa bucal (Adamowsky, 1990 citado por Pastor, T. 2005)3. La imagen corresponde a la Figura 1: Deglución con interposición lingual anterior3.

DEGLUCIÓN ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LINGUAL ANTERIOR

Conclusiones:

Zambrana, N. (1998, 2003)4 define la deglución atípica como la presión anterior o lateral de la lengua contra las arcadas dentarias durante la deglución. Será necesario investigar en primer lugar, los factores causales (orgánicos o funcionales) que dieron origen a la disfunción deglutoria. Este es un requisito ineludible para el posterior abordaje de cada tipo clínico de deglución disfuncional: en niños, adolescentes y adultos.

El tratamiento logo-mioterápico estará encaminado a evitar las recidivas, sobre todo en los casos de las mordidas abiertas y también, a reeducar la alteración deglutoria que es el objetivo primordial de la actuación logopédica. En líneas generales, la corrección de los trastornos deglutorios requiere una intervención conjunta de logopedia y ortodoncia como lo explicaba en el artículo: LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA.

Recordemos que una función alterada creará disfunciones en cascada que repercutirán negativamente en el desarrollo orofacial y esquelético del niño. Se recomienda en consecuencia la intervención precoz concretamente en el área infantil, porque restablecer lo fisiológico no es una tarea sencilla y cuanto más tarde se inicie la terapia miofuncional, más tiempo y esfuerzo habrá que invertir en la misma.

Por lo dicho anteriormente, se puede concluir afirmando que la prevención, la detección y la derivación temprana de las alteraciones deglutorias al profesional competente (logopeda o/y odontólogo) redundarán en la salud oral y general de cada individuo.

Glosario:
Protruir: dicho de una parte o de un órgano: Desplazarse hacia delante, sobresalir de sus límites normales, de forma natural o patológica5.
Onicofagia: la onicofagia se refiere al hábito de morderse las uñas. “Costumbre de comerse las uñas”5. Este tipo de hábito distorsiona la mordida y altera la armonía de las funciones orofaciales, aunque en menor grado que la succión digital4.

Bibliografía:
  1. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  2. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
  3. Pastor Vera, T. Relación entre respiración oral y deglución atípica: estudio piloto de niños que presentan la característica común de lengua baja. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2005, Vol. 25, No. 3, 121-127 [en línea]. Accesible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-logopedia-foniatria-audiologia-309/sumario/vol-25-num-03-13008578
  4. Zambrana & Lopes. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. 3ª reimpresión: 2003.
  5. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/

miércoles, 21 de noviembre de 2012

RESPIRACIÓN BUCAL (Parte II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las alteraciones de la función respiratoria se manifiestan en individuos de todas las edades siendo un diagnóstico habitual en la práctica logopédica. Estos pacientes consultan por iniciativa propia o son derivados por diversos especialistas (otorrinolaringología, odontología, pediatría, etc.), profesionales concienciados con los beneficios del tratamiento combinado para mejorar la calidad de vida de estas personas.

La entrevista inicial (con los niñ@s) se realizará idealmente con los padres y la presencia del menor, situación que permitirá su observación y la primera toma de contacto con el terapeuta. Durante la misma se efectúa una pregunta de rigor vinculada al motivo de la visita, ya que es frecuente la discrepancia de las respuestas entre padres e hijos. Este hecho es un claro indicador de la falta de entendimiento o la desinformación acerca de la problemática existente, la que deberemos aclarar durante el interrogatorio y corroborar posteriormente con la valoración.

A través de este artículo se expondrá con carácter general, el manejo diagnóstico-terapéutico de las secuelas que pueda ocasionar la persistencia de una disfunción respiratoria, especialmente en la población infantil.

EL DIAGNÓSTICO:

Determinar la etiología de la respiración bucal es fundamental para elaborar el plan de tratamiento y ejecutar la rehabilitación, por esta razón cuando el paciente no aporta informes de ORL, se lo deriva a este especialista por la posible existencia de obstrucción aérea superior (zona nasofaríngea). Nuestra actuación diagnóstica consistirá en valorar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante diferentes pruebas objetivas y subjetivas que existen para este fin en logopedia.

La función respiratoria se evalúa observando atentamente al paciente en momentos de relajación (ej: durante la administración de la anamnesis), para así consignar el tipo y modo respiratorio que presenta en forma pasiva. Si el consultante es un adulto, durante el interrogatorio examinamos la respiración activa (al iniciar el habla), ya que ésta suele ser torácica o clavicular durante la fonación. Igualmente, verificamos la posición de reposo labial, el modo respiratorio (nasal; bucal o mixto), para luego relacionar estos datos con las pruebas específicas (Rosenthal, Glatzel, etc.).

Aunque el sujeto consulte o sea derivado por un trastorno respiratorio, se efectuará un examen funcional completo que incluya la función respiratoria y el resto de las funciones orofaciales (deglución, fonoarticulación…), como así también comprobaremos la postura corporal (de frente; de espalda y perfil). El objetivo del examen será detectar posibles alteraciones morfológicas (forma) y funcionales (función) a nivel orofacial, para luego tratarlas o derivar al paciente al especialista idóneo.

Es bien sabido que la respiración bucal (por obstrucción orgánica o hábito) es una causa frecuente de desequilibrio estructural y funcional, por ende, una correcta valoración nos aportará la información necesaria para diagnosticar y programar la intervención para cada caso en particular. Los trastornos respiratorios orgánicos sin resolución médica, serán considerados en la elaboración del diagnóstico y el pronóstico. En tales circunstancias, remitiremos a la persona al ORL e iniciaremos la reeducación en forma conjunta o posterior al tratamiento médico o quirúrgico otorrinolaringológico.

EL TRATAMIENTO:

Una vez esclarecida la causa de la disfunción respiratoria y elaborado el plan terapéutico, se iniciará la intervención que será miofuncional y multidisciplinaria en la mayoría de los casos. Sabemos que la respiración oral promueve el desequilibrio dentro y fuera de la boca, hecho que requiere trabajar primeramente sobre la musculatura mediante una serie de praxias orales encaminadas al logro de un tono muscular y una movilidad más apropiada para cada órgano y función orofacial. La realización de pocos ejercicios pero efectivos son suficientes para lograr buenas respuestas musculares y funcionales.

Por las consecuencias que desencadena la respiración bucal, es necesario ver al paciente en su conjunto y ser flexibles a la hora de planificar el tratamiento cuyos objetivos se adecuarán a las características y colaboración individual. Asimismo, se tendrán en cuenta ciertos requisitos necesarios para que la intervención sea exitosa: la motivación del niño, el deseo de modificar los hábitos y el protagonismo de la madre quien es por lo general quien continúa nuestra labor en el hogar, ayudando al menor con la práctica de los ejercicios indicados.

Los pacientes respiradores bucales de 4 o 5 años de edad, sin características genéticas desfavorables ni problemas de obstrucción aérea superior (debido a malformaciones), suelen beneficiarse enormemente con las terapias1. La estimulación de la respiración tiene como objetivo mejorar gradualmente dicha función, restableciendo el uso de la cavidad nasal para favorecer la permanencia de una postura lingual adecuada, lo cual minimiza o incluso revierte la existencia de disfunciones orofaciales2.

Por lo dicho anteriormente, se debieran considerar en el transcurso de la terapia los siguientes objetivos generales, teniendo en cuenta que en rehabilitación cada paciente requiere un abordaje que se ajuste a sus necesidades particulares.

Abordaje de la función respiratoria:

La higiene nasal: La estimulación de la función respiratoria se iniciará con la higiene de la nariz, ya que ésta para el respirador bucal suele ser un órgano poco utilizado o inexistente. A través de ejercicios específicos enseñaremos al paciente a sonarse la nariz, a mejorar la calidad del soplo nasal, etc., utilizando pañuelos de papel durante la ejercitación e indicaremos su uso diario para reforzar el hábito de higiene nasal.

Los ejercicios respiratorios: Se administrarán ejercicios de estimulación nasal, de respiración con y sin objetos, con desplazamientos del cuerpo, con movimientos coordinados, etc. Estos últimos donde la respiración acompaña los movimientos corporales están indicados para favorecer la flexibilidad, lograr una postura adecuada y aumentar la elasticidad en la zona costodiafragmática, generalmente reducida en los sujetos con insuficiencia respiratoria.
Todos los ejercicios se adaptarán a la edad y posibilidades de cada paciente, encaminados a facilitarle la adquisición de la respiración nasal, su automatización y posterior generalización (diurna y nocturna). Recordemos que la práctica respiratoria deberá ser progresiva y dosificada para evitar la hiperventilación que puede ocasionar mareos, cefaleas y decaimiento.

Enseñanza de la técnica respiratoria: La respiración será de tipo diafragmático-abdominal y el modo respiratorio nasal-nasal. Recordemos que la nariz realiza las funciones de filtrado y acondicionamiento del aire, por lo tanto, el establecimiento de la modalidad respiratoria nasal permitirá su humidificación, calentamiento y purificación para que llegue a los pulmones en condiciones óptimas.
La técnica respiratoria se suele enseñar en posición acostado decúbito supino y luego sentado, utilizando el recurso de las manos para percibir los movimientos del diafragma y las costillas, con el objetivo de modificar la elevación pectoral o clavicular habitual en estos casos. Asimismo, una bolsita de arena, objetos de diferentes pesos, etc., ubicados sobre la zona diafragmática-abdominal (en decúbito dorsal) servirán para registrar su expansión y elevación durante la ejecución de los movimientos inspiratorios y espiratorios.

Restablecimiento del tono muscular y la movilidad de los órganos fonoarticulatorios:

Praxias preparatorias de la musculatura orofacial: Ejercicios (praxias) con la lengua, los labios y la mandíbula. Estas praxias orales serán seleccionadas para cada caso en particular y en función del diagnóstico hallado. También, estarían indicados en esta etapa los masajes orales y faciales, por ejemplo, masaje manual sobre un labio superior incompetente y corto. El paciente repetirá diariamente en su hogar aquellos ejercicios que el terapeuta considere necesarios para favorecer el logro de los objetivos establecidos, los que indicará por escrito, mediante dibujos, tarjetas recordatorias… para facilitar su realización.

Posición de reposo labial: Para lograr la nueva postura de reposo labial (labios unidos y sin tensión) existen numerosos ejercicios que se describen en la bibliografía logopédica. Los mismos se abordarán a través del juego con l@s niñ@s y cuando éstos se hayan entrenado lo suficiente en la respiración nasal.
Para automatizar la postura labial se utilizarán recursos variados que le permitan al niño realizar sus actividades cotidianas sin mayores inconvenientes (lectura silenciosa, tareas escolares, mirar televisión, etc.). Algunos de estos recursos podrían ser: sostener entre los labios un trocito de oblea, un cereal plano… comenzando con unos minutos diarios y aumentando paulatinamente el tiempo hasta acompañar una actividad lúdica o gráfica completa, utilizando exclusivamente la nariz para respirar.
Las posiciones de reposo de lengua y labios se iniciarán desde las primeras sesiones y de ser posible en forma conjunta, ya que una postura beneficiará a la otra.

Posición de reposo lingual y patrón deglutorio correcto: Se explicará y mostrará el lugar donde debe colocarse la lengua en posición de reposo y durante la deglución, utilizando para ello la boca del logopeda, el espejo, el tacto, dibujos, etc. La postura adecuada del órgano lingual es: en el paladar con la punta de la lengua apoyada en los pliegues palatinos (zona rugosa), por detrás de los incisivos superiores.
Se corregirá el patrón de deglución en aquellos casos que se encuentre alterado. El patrón deglutorio correcto será el siguiente: labios juntos sin tensión, punta de la lengua en la zona de las rugas palatinas, el dorso lingual contactando con la parte media del paladar duro y la base de la lengua contactando con el paladar blando, descendiendo unos 45º contra la pared faríngea.

Evidentemente el entrenamiento de los órganos fonoarticuladores se va efectuando en forma paralela a la rehabilitación funcional respiratoria, avanzando según el ritmo y las respuestas individuales. Igualmente, se deberá tener en cuenta durante la terapia aquellas alteraciones detectadas mediante la anamnesis y la valoración-diagnóstica: hábitos lesivos, demás funciones orofaciales, etc.
Así, por ejemplo, se abordarán los trastornos fonoarticulatorios, de resonancia y de coordinación fono-respiratoria (voz-aire) que resulten de la deficiencia respiratoria. En los sujetos con dislalias se corregirá el punto y modo de articulación de los fonemas que estuviesen alterados como consecuencia de una postura lingual baja, interpuesta entre los dientes, falta de sellado labial, etc., características típicas de los respiradores orales.

¿A qué edad sería conveniente iniciar la intervención logopédica?

Sobre la edad adecuada para comenzar el tratamiento, Zambrana (1998, 2003 p. 53) dice: Lo recomendable es que los niños respiradores bucales comiencen el aprendizaje de las funciones orofaciales alrededor de los 4 años de edad1. También señala “Debemos recordar que ya debe haberse realizado la evaluación otorrinolaringológica para el diagnóstico de las causas de la respiración bucal"1.

Se evidencia la necesidad de la actuación temprana, es decir, cuanto antes mejor, ya que es frecuente la presencia de interposición lingual y maloclusiones en los respiradores orales, una asociación de síntomas que deberá ser considerada y abordada con criterio interdisciplinario.


El logopeda integrado al equipo de salud interviene al paciente de forma global, consiguiendo tratamientos más breves, eficaces y con menor índice de reincidencia.


Recibimos con asiduidad en la consulta pacientes derivados desde el servicio de ortodoncia con el diagnóstico de deglución atípica, casos que luego de la evaluación se les detecta la presencia de respiración oral asociada a la primera. En líneas generales, esto es debido a una función respiratoria alterada porque el niño utiliza su boca para inhalar el aire, consecuentemente la lengua pierde contacto con el paladar promoviendo así los trastornos deglutorios (deglución atípica).

Es bien sabido que una función alterada generará una reacción en cadena afectando la estabilidad de otras funciones, es decir, generando nuevas disfunciones. Esta situación se observa habitualmente en los respiradores orales desde la infancia, menores que presentan un patrón facial típico conocido como facies adenoidea. Los signos y síntomas (características clínicas) del respirador oral fueron descriptos en RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA se sugiere su lectura.

Dice Pastor, T. (2008) en su tesis doctoral “La obstrucción nasal crónica producirá vicios posturales de la lengua que comprometerá, entre otras, la deglución, la posición en reposo de la lengua y la articulación fonética”3.

LENGUA EN POSICIÓN BAJA POR RESPIRACIÓN ORAL

La imagen expuesta pertenece al Capítulo 1: Análisis y descripción de la respiración: diferencia entre la respiración oral y la respiración nasal - Fig. 20 Paciente con lengua baja por respiración oral3.
La lengua en posición atípica: baja; adelantada y/o interdentalizada (entre las arcadas dentarias), es una característica propia de los respiradores orales, postura adoptada para permitir el paso del aire por la cavidad bucal.
Zambrana, NTG (1998, 2003) refiriéndose a la postura de la lengua en el paciente respirador bucal dice “Cuando la lengua, además de baja, se encuentra adelantada, ejerce presión contra los dientes anteriores. Como los labios están entreabiertos no actúan como contención”1.

CONCLUSIONES:

El presente artículo describe someramente el diagnóstico y tratamiento del paciente respirador bucal, por considerar que la literatura logopédica existente sobre el tema, ofrece diferentes propuestas de intervención que pueden adaptarse a la práctica diaria del ejercicio profesional individual. Estas disfunciones respiratorias en los niños serán más graves, cuanto más temprano aparezcan y cuanto más prolongada sea su acción sobre la estructura buco-facial, pudiendo provocar desequilibrio esquelético, muscular y funcional.

Definitivamente lo mejor en estos casos es la prevención, debido a que un gran número de diagnósticos de respiración oral se producen por una postura viciosa, como resultado de hábitos de succión o la prolongación de los mismos (succión de dedos, chupete, biberón…). Es obvia la importancia que reviste no solo la prevención; sino también, la detección y el diagnóstico precoz de las alteraciones respiratorias, diferenciando a tiempo si se trata de un hábito de respiración oral o una obstrucción nasofaríngea, para posteriormente intervenir adecuadamente.

Segovia (1988) concluye el resumen del capítulo “Respiración bucal” asegurando “La acción terapéutica prematura y oportuna en el insuficiente respiratorio coadyuva al mejor resultado de su rehabilitación y evita el compromiso irreversible de las estructuras”4. Coincido con Pastor (2008) y las conclusiones que enumera (cap. 4: Análisis Empírico)3, afirmaciones que coinciden con los signos externos del paciente respirador bucal oportunamente expuestos en “RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I)” y las sugerencias para el abordaje de las secuelas producidas por el déficit respiratorio descriptas con anterioridad.

Las siguientes son algunas de las conclusiones a las que hacía mención3: 1) La posición de lengua baja es una característica inherente a los respiradores orales; 2) El hábito de respiración oral condiciona la articulación fonética pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/; 3) Podemos confirmar que la respiración oral ocasiona hipotonía de la musculatura labial, ocasionando un labio superior corto; 4) La entrada del aire por la boca ocasiona maloclusión dental por la falta de contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la musculatura lingual y labial.

Por lo que se ha venido explicando es fundamental la intervención temprana en el respirador bucal, terapia fuertemente recomendada por los logopedas miofuncionalistas encaminada a evitar las consecuencias sobre las estructuras y funciones orofaciales que puedan derivarse del problema respiratorio inicial, situación que suele requerir un equipo de profesionales para su óptima rehabilitación.

Bibliografía:
  1. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  2. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  3. Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB - Psicología, 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo I: Análisis y descripción de la respiración: diferencia entre la respiración oral y la respiración nasal. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/6.pdf?sequence=8
  4. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.