INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

lunes, 10 de diciembre de 2012

DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

Entre las alteraciones más frecuentes de la fase oral del ciclo de la deglución se encuentra la deglución atípica o trastorno en la función de deglutir (tragar). La deglución atípica se refiere al empuje atípico que realiza la lengua contra las arcadas dentarias (superior o inferior) o cuando la lengua protruye entre las mismas durante el acto de tragar.
A la función deglutoria también se la denomina función orofacial porque se desarro­lla en la zona oral, por este motivo, cuando dicha función no se realiza adecuadamente se convierte en una disfunción orofacial.

EL DIAGNÓSTICO:

La historia clínica: establecer un correcto diagnóstico será el paso previo y necesario para aplicar la terapéutica más apropiada para cada individuo en particular. Durante la entrevista inicial con el paciente (en todos los casos) efectuaremos la historia clínica pertinente, administrando la anamnesis que es la habitual para este tipo de alteraciones. A través de este interrogatorio recolectaremos datos relevantes del paciente: personales, antecedentes hereditarios, enfermedades, situación actual, etc., mientras que en forma paralela realizaremos una observación directa del sujeto para recabar la máxima información posible. Con estos datos recogidos de su historial podremos formular una hipótesis diagnóstica, la que posteriormente confirmaremos con la valoración propiamente dicha.

La evaluación miofuncional: esta consiste en una exploración exobucal y endobucal de los órganos fonoarticulatorios (labios, lengua, arcadas dentarias…) y también, de las funciones orofaciales: succión, masticación, deglución, respiración y fonoarticulación, mediante el empleo de diferentes pruebas objetivas y subjetivas de uso común en los trastornos buco-faciales. La función deglutoria se valora con líquidos y alimentos pastosos (ej.: yogur), observando en primer lugar al paciente sin tocarlo y luego separando levemente sus labios durante el acto de tragar. Los informes médicos y los exámenes complementarios que aporte el consultante (ORL, odontológico, etc.), serán de gran valor para el diagnóstico logopédico y para definir el pronóstico.

El diagnóstico logopédico miofuncional: con las conclusiones obtenidas a través del interrogatorio o anamnesis y el resultado de la exploración funcional y bucofacial, estaremos en condiciones de definir el diagnóstico logopédico miofuncional. Esta investigación detallada y completa del paciente nos permitirá conocer la etiología del trastorno deglutorio, es decir, si obedece a factores funcionales, orgánicos o una combinación de ambos. Las causas más frecuentes que conducen a deglución atípica fueron descriptas en: DEGLUCION ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS” remitimos al lector a consultar el artículo.

La devolución diagnóstica: una vez finalizada la valoración antes descripta, los resultados obtenidos serán informados al paciente o familia dependiendo de la edad, utilizando un lenguaje claro y exponiendo las diferentes vías de resolución terapéutica. Es conveniente explicar lo que realiza inadecuadamente, lo que es necesario modificar y los recursos para conseguirlo, resumiendo en qué consistirá el tratamiento y cuál será el objetivo final: la modificación del diagnóstico que motivó la consulta logopédica y la rehabilitación del paciente.

EL TRATAMIENTO:

Una vez establecido el diagnóstico del paciente y considerando ciertas variables individuales como edad, nivel sociocultural, comprensión, motivación, etc., se iniciará la reeducación de la función deglutoria. El logopeda se basará en la evaluación-diagnóstica realizada para determinar la terapéutica a efectuar, por lo que se descarta la posibilidad de considerar la existencia de un tratamiento estándar para la corrección de la deglución atípica.
Es bien sabido que la flexibilidad y la adaptación a las características de cada individuo son condición necesaria en la planificación de la terapia. Por este motivo, el resultado de una correcta intervención dependerá en parte de la habilidad y sentido común del logopeda, quien elegirá los ejercicios y recursos terapéuticos más adecuados para cada tipo clínico de deglución disfuncional. “Cada tipo clínico requerirá un abordaje específico”1.

Terapia miofuncional: el tratamiento de estas disfunciones deglutorias se realizará a través de un abordaje miofuncional de la musculatura bucofacial comprometida y las funciones alteradas, para rehabilitar de forma integral al paciente. La edad aproximada para comenzar una terapia logopédica para la corrección de la deglución atípica es a partir de los 4 o 5 años, situación que puede modificarse dependiendo de las circunstancias individuales. Segovia M.L. (1988) explica el significado y el propósito de la terapia miofuncional “conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados. Con referencia a los problemas que tratamos, diremos que es un sistema terapéutico que ha sido desarrollado para corregir una musculatura desequilibrada y hábitos de tragar anormales”2.

Abordaje interdisciplinario: aquellos casos que requieran la cooperación de varias disciplinas se programarán a partir del diagnóstico, para poder intervenirlo de forma adecuada y con los recursos más apropiados. Dependiendo de la edad y diagnóstico del paciente, nuestra actuación podrá realizarse de manera simultánea, previa o posterior al tratamiento de ORL, ortodoncia, etc. Esta interrelación entre logopedas, especialistas, odontólogos… es fundamental en este tipo de pacientes que suelen requerir una intervención en equipo para su correcto manejo diagnóstico-terapéutico. “Sólo trabajando en equipo se conseguirán resultados óptimos que faciliten al paciente la normalización de sus funciones y de su estructura anatómica, así como la estabilidad de ambas”3.

LAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO:

Para rehabilitar la función deglutoria Grandi & Donato (2006) afirman: “En primer lugar debemos contar con una musculatura labial, lingual y facial correctamente entrenada, y la respiración nasal establecida. Si estas condiciones no se dan, difícilmente podremos lograr la instalación de un patrón deglutorio correcto”1. Las autoras citadas sugieren la aplicación inicial de praxias labiales y linguales, seleccionadas cuidadosamente de acuerdo al diagnóstico obtenido.

Zambrana, N. (1998, 2003) explica cómo ha ido evolucionando el tratamiento mioterápico y dice “En la actualidad trabajamos con los órganos fonoarticulatorios con el objetivo de mejorar las funciones orofaciales”4 y enumera las cuatro etapas básicas del mismo:


1. Ejercicios musculares en los órganos fonoarticulatorios, para adecuar el tono y la movilidad.
2. Entrenamiento de la posición de reposo de los labios y la lengua.
3. Entrenamiento de los nuevos patrones de respiración, deglución, masticación y fonación.
4. Generalización o mantenimiento de los patrones aprendidos.


Segovia (1988) pionera en el tema, se refiriere a los tiempos terapéuticos “Aunque la terapia empleada en cada paciente con problemas de deglución atípica deberá planificarse de acuerdo con la individualidad del paciente, hay tres fases que son comunes a todo tratamiento”2, y así las describe:
Concientización: El paciente deberá reconocer el problema y la necesidad de su corrección, para ese fin trabajará mediante ejercicios realizados metódicamente y diariamente.
Corrección: El paciente conocerá las estructuras que intervienen en la deglución, por qué ésta es anormal. Se le enseñará a tragar normalmente.
Reforzamiento: Una vez que el paciente ha conseguido un patrón correcto, deberá ser reforzado; su estabilización se logrará con ejercicios adecuados hasta que la acción refleja condicionada haya establecido el tragar del adulto.
También señala Segovia No puede pensarse que cada una de estas etapas queda estancada hasta pasar a la próxima. No hay límites bien definidos entre ellas2.

Generalidades del procedimiento reeducativo:

En cada sesión del tratamiento se hará una revisión de los ejercicios dados con anterioridad y se le presentará al paciente un nuevo material, actividades que realizará junto al terapeuta. Con l@s niñ@s se empleará una metodología multisensorial y lúdica para favorecer su asimilación, encaminada a despertar el interés por la ejecución de cada nuevo ejercicio. Sabemos que un paciente bien informado colabora más, trabaja mejor en sesión y en su hogar, por este motivo, hablaremos de su problemática y la necesidad de su corrección. “La toma de conciencia es la base de cualquier intervención eficaz, ya que el paciente descubre el por qué y para qué de la tarea reeducativa”1.

Particularmente utilizo una serie de praxias (ejercicios) preparatorias de la musculatura orofacial seleccionadas para cada caso, en forma previa a la intervención de la deglución atípica. Estas praxias se realizan por imitación, a la orden y frente a un espejo, permitiéndole al paciente tomar consciencia de su esquema bucal y del diagnóstico, mientras que favorecen un tono muscular y una movilidad apropiada, requisitos necesarios para la posterior reeducación de la función deglutoria.

El entrenamiento de las nuevas posiciones de reposo de la lengua y los labios se inicia desde las primeras sesiones, porque es para el paciente la tarea más difícil de automatizar y posteriormente mantener en el tiempo (generalizar). El paciente (niño o adulto) deberá conocer las partes implicadas en el mecanismo de la deglución y el nuevo patrón muscular deglutorio: gráficamente, con ayuda del espejo, visualizándolo en su boca, en la de su terapeuta, etc. “Frecuencia y ejercicios breves son importantes en el reequilibrio muscular”2, práctica que realizará en su domicilio y de forma programada por su logopeda, quien lo motivará e incentivará para el logro de los objetivos propuestos.

Una vez logrado el control de la deglución salival se continuará con los líquidos, semi-sólidos y se finalizará con la deglución de los sólidos, no obstante, este orden puede modificarse si el paciente tiene dificultad para lograr el control de la saliva o del líquido. En todo momento se avanzará respetando el ritmo y las posibilidades de cada paciente, máxime si se trabaja con menores, hecho que justifica el acceso individual y personalizado. “Debemos evitar generalizar situaciones, recordando que cada caso es único y como tal, particular”1.

Es útil tanto para el paciente como para su familia, registrar las indicaciones y ciertos ejercicios en un cuaderno para facilitar la práctica diaria en el hogar. “La duración de las sesiones, la periodicidad y la longitud del tratamiento de cada paciente dependen de la reacción individual”2. Asimismo, se tendrá en cuenta el diagnóstico en cada caso, ya que la deglución atípica suele acompañarse de otras disfunciones orales, como por ejemplo, respiración bucal, alteraciones de la fonoarticulación, etc., que lógicamente se reeducarán en forma global. Zambrana NTG., refiriéndose a la deglución atípica dice: “En general, los pacientes que requieren tratamiento para su corrección presentan alteraciones en la mordida y/o en la articulación del habla”4.

Debemos considerar que todo aprendizaje implica un proceso en el cual el paciente pasará por distintas etapas, con avances y retrocesos irá fijando los nuevos patrones musculares que permitirán la rehabilitación. Se trata en definitiva de reaprender una función: la deglución madura o adulta mediante una selección de ejercicios y técnicas para cada paciente, no necesariamente aplicables a todas las personas. El tratamiento se dará por finalizado cuando el paciente consiga generalizar (mantener) el nuevo patrón deglutorio aprendido y se encuentren estabilizadas las demás funciones orofaciales.

DEGLUCIÓN ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LINGUAL BILATERAL

Dentro de las características típicas de los sujetos con deglución atípica, cuando ésta se ha instalado como conducta habitual, destacan las alteraciones de la mordida. La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión3. Según Lopes L. (1998, 2003 p. 98): “Estas anomalías suelen ser consecuencia de tres factores funcionales”: 1) Malos hábitos orales; 2) Respiración bucal; 3) Interposición lingual. La autora también señala “El tratamiento precoz permite muchas veces solucionar estas anomalías sin necesidad de tratamiento ortodóncico”4.

Segovia (1988) refiriéndose a la posición de reposo de la lengua dice: “Se conocen las mordidas abiertas producidas por la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias en reposo”2. Por lo tanto, podemos concluir afirmando que la disfunción deglutoria (deglución atípica) puede actuar como causa etiológica o predisponente en los trastornos de la oclusión dentaria. La imagen corresponde a la Fig. 44 Deglución con interposición lingual bilateral. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica3.

Comentario final: Hoy en día la sociedad tiene un mayor acceso al campo de la ciencia a través de los medios de comunicación existentes, los que se han visto enriquecidos por diferentes campañas de difusión y sensibilización emprendidas por los colegios de logopedas (en España), además de asociaciones, centros de rehabilitación, etc. Se sabe ya claramente que el logopeda (titulación que cambia en otros países) es el profesional habilitado por su formación universitaria, para tratar las múltiples alteraciones de la función de deglución: en niños, adolescentes y adultos.
Es evidente que toda persona ajena al ámbito de la logopedia que se dedique a la intervención de sujetos con deglución atípica, carecerá de la cualificación requerida para el óptimo manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes y además, con su acción estará practicando el intrusismo.
Obviamente el abordaje efectuado por el logopeda o fonoaudiólog@ contará con una rigurosa base teórica o/y especialización en el área, sumado a la experiencia clínica en el tratamiento de las diversas patologías del sistema estomatognático. Su acción reeducativa actuará sobre la posición y funcionalidad lingual, como así también, contribuirá favoreciendo la estética de la musculatura bucofacial, la salud oral y general del paciente.

Conclusiones:

En el presente artículo se ha realizado una descripción somera del diagnóstico y tratamiento de la deglución atípica. Todo profesional interesado en obtener mayor información se le sugiere consultar la variada literatura logopédica que trata sobre el tema, por ejemplo: Segovia, Zambrana & Lopes, Grandi & Donato, etc. (ver referencias en bibliografía).

Explorar adecuadamente al consultante y considerar las causas que originaron el trastorno deglutorio, será una condición necesaria para la posterior planificación y ejecución terapéutica. Este abordaje se adaptará a las deficiencias que presente cada paciente y en función del diagnóstico hallado, ya que no existe un tratamiento que sirva como modelo único para tratar la deglución atípica, tal como hemos explicado.

El objetivo del proceso reeducativo antes descripto será la modificación del patrón deglutorio atípico, utilizando para ello una selección de ejercicios bucofaciales y otros procedimientos aplicables a cada individuo en particular. Los beneficios de la intervención logopédica en estos casos son numerosos: reeducación de la función deglutoria, reequilibrio muscular y funcional a nivel orofacial, corrección de las dificultades articulatorias, mejoras significativas en la estética facial del paciente, en su autoestima y en otras áreas del desarrollo personal.

Glosario:
Anamnesis: Conjunto de los datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente5.
Intrusismo: Ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito5.
Sistema o aparato estomatognático: El aparato masticatorio está constituido por la dentición, los maxilares y todas las estructuras que contribuyen a la dinámica masticatoria: articulación temporomandibular, músculos de apertura y cierre, lengua, labios y mejillas. Todos estos elementos forman una unidad vital orgánico-funcional indivisible la cual se denomina Aparato Estomatognático (Canut, 2000 citado por Pastor, 2008)3.

Bibliografía:
  1. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  2. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
  3. Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB Psicología, 2008. Tesis Doctoral [en línea]. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
  4. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  5. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/

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