INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

jueves, 10 de enero de 2013

LAS DISFONÍAS INFANTILES: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. TRATAMIENTO

Introducción:

La disfonía infantil es un diagnóstico frecuente en la práctica logopédica, generado en su gran mayoría a partir del uso incorrecto de la voz o el abuso de la misma. Estas alteraciones laríngeas en los niños son cuadros benignos que responden satisfactoriamente al entrenamiento vocal (logopedia). En líneas generales, son pacientes que llegan a la consulta por derivación del pediatra, del otorrinolaringólogo (ORL) o del colegio, donde el trastorno vocal que padecen los alumnos en clase se hace evidente.

En ocasiones son los mismos progenitores quienes preocupados por la ronquera constante, la fatiga vocal y el dolor al hablar referido por sus hijos, efectúan la consulta. En estos casos, remitiremos oportunamente al niño al ORL solicitando un informe sobre el diagnóstico laríngeo hallado, dato imprescindible no solo para el abordaje terapéutico; sino también, para el conocimiento del propio paciente y su familia.
Las disfonías infantiles son trastornos de la voz que afectan a niños y niñas en edades comprendidas entre los 6 y 10 años hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los niños en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen suponer la pérdida completa de la voz de manera prolongada o permanente1.

ETIOLOGÍA:

Las disfonías infantiles pueden ser de etiología orgánica, funcional o mixta, siendo la funcional la causa más habitual. Si se acompaña de disnea, estridor y/o disfagia se buscará la causa orgánica2. El abuso y el mal uso de la voz son las causas de disfonía más frecuentes entre la población infantil.

Los factores que lo predisponen son (Farías 2007, 2011 p. 205): niños hiperactivos, contexto familiar hiperactivo con padres ansiosos, comunicación por medio de gritos, padres disfónicos (imitación de patrones), tendencia del niño a presentar cuadros ORL (otitis, faringitis, etc.,), cirugías previas (adenoides, amígdalas, nódulos, etc.), deficiencias auditivas2.

Aunque la causa funcional es la más asidua, algunas alteraciones vocales comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se favorece la aparición de lesiones, debido a la continuidad del mal uso de la voz y en ausencia de un tratamiento logopédico. Esta nueva situación modificará el diagnóstico que pasará de ser una disfonía funcional (sin lesión cordal) a una disfonía mixta u orgánicofuncional, donde los nódulos vocales son el hallazgo laringológico más frecuente.

Las disfonías infantiles suelen “aparecer con ocasión de una alteración transitoria de la laringe (laringitis viral) durante la cual el niño no ha respetado la moderación vocal pertinente, otras veces tras una amigdalectomía, el niño puede verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal etc”1.

Incidencia: según diversos autores entre el 70% y el 80% de los niños roncos presentan nódulos vocales. En cuanto al sexo la relación sería una niña por cada tres niños, siendo el pico de incidencia entre los 5 y los 10 años de edad aproximadamente.
“Muchas veces el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y sobrecarga funcional constante, puede llegar a provocar lesiones en las cuerdas vocales. Entre estos trastornos podemos considerar los nódulos vocales, con una incidencia en la población infantil entre el 50% y el 70% de casos, según diferentes estudios”1.

NÓDULOS VOCALES EN UNA LARINGE INFANTIL

La importancia de la prevención, la educación y la higiene de la voz desde la niñez: las acciones preventivas y de higiene vocal en los niños, evitarán el desarrollo de alteraciones de la voz y lesiones laríngeas con posibles repercusiones sobre su salud actual o futura. La imagen expuesta corresponde a la Figura 2. “Nódulos vocales en una niña de siete años. Imagen obtenida mediante telelaringoscopio”. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 31-431.

SINTOMATOLOGÍA:

Las características vocales son: voz ronca, áspera, aireada, golpes glóticos, respiración audible, fatiga vocal, incoordinación fono-respiro-articulatoria, y una extensión tonal acortada (4 o 5 tonos) y desplaza hacia los graves2. Recordemos que toda disfonía es un síntoma, por lo tanto, en los niños una voz agravada (disfónica) se considera anormal o fuera de la norma, siendo su opuesto la voz aguda que sería un índice de normalidad, tanto en las niñas como en los niños. “Se considera patológica una voz agravada”2.

En los colegios, podemos observar en los niños ataques vocales bruscos, golpes de glotis, risas y llantos muy intensos, restricción mandibular en la articulación de la palabra, respiración torácica alta o clavicular, inspiración bucal, fonación invertida o inspirada, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento, rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidos incontrolados, ritmos de habla incontrolados y rápidos, uso de tonos e intensidades desmedidas, vicios posturales y dientes apretados etc1.

Observamos habitualmente en la consulta y en la vida diaria como ciertos niños son incapaces de emplear un volumen de conversación: 50 decibeles aproximadamente. Sus producciones vocales suelen ser con intensidad elevada o gritos y se manifiestan de la siguiente forma: juegan y se comunican a través de gritos, celebran concursos de gritos, hablan por encima del ruido ambiente (funcionamiento de máquinas, música, televisión, etc.), ríen y lloran a los gritos, etc.

Estos son algunos ejemplos de las conductas vocales diarias de nuestros pacientes, que en ocasiones nos es difícil comprender durante el interrogatorio debido a la ronquera crónica que padecen. “Los gritos son excesivos en relación a las posibilidades de la laringe infantil y exigen una tensión exagerada de toda la musculatura”1, lo que conduce con cierta facilidad a la instalación de la disfonía. “La evolución no siempre es la misma, algunas laringes son más resistentes a la prueba del tiempo, y a pesar de su maltrato, unas pueden mantener una disfonía sin alteración de los pliegues vocales, y otras padecen una disfonía con alteraciones importantes”1.

Farías (2007, 2011) menciona a Aronson (1990) que señala “los niños que desarrollan nódulos cordales difieren en personalidad e historia familiar de aquellos que no los desarrollan”. Las características generales de los niños con nódulos vocales sería la siguiente: son extrovertidos, muy conversadores, realizan juegos vocales abusivos, hablan por encima del ruido ambiental, gritan mucho y de forma habitual, necesitan frecuentemente llamar la atención, son impulsivos, ansiosos, etc.

La voz para el niño es una forma de expresión emocional1. El niño a través de su disfonía está expresando el mal uso que hace de su voz, manifiesta una inhabilidad fonatoria, un sobreesfuerzo, una hiperfunción que afecta a la musculatura endolaríngea y perilaríngea, acciones que deberemos modificar en el transcurso de la reeducación.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de elección es la reeducación vocal, descartándose la cirugía por dos motivos esenciales: la etiología de la lesión (mal uso) y la labilidad de una laringe en desarrollo2. La intervención logopédica se llevará a cabo mediante una terapia de voz más un programa de higiene vocal personalizado según los hábitos del niño. En ocasiones los nódulos remiten durante la pubertad (período mutacional); no obstante, se deberá considerar la rehabilitación a fin de modificar los patrones vocales abusivos y erróneos que dieron origen a las lesiones, los cuales se mantendrán hasta la adultez generando recidivas (reaparición de las lesiones).

Una situación habitual en la práctica es la de tener hermanos en tratamiento con el mismo diagnóstico laríngeo (disfonía funcional o nodular) que suele acompañarse de trastornos respiratorios, deglutorios y articulatorios. “Los nódulos vocales pueden acompañarse de insuficiencia velofaríngea que requiere de ejercicios específicos, al igual que la posible deglución atípica, respiración bucal y ceceo”2.

Con frecuencia las disfonías infantiles no son detectadas en el ámbito familiar, a veces discretas alteraciones de la voz no alarman a los padres, sobretodo en entornos familiares donde la madre o el padre hablan con gran intensidad, o si alguno presenta una voz disfónica1.
Propuesta de la autora: en estos casos donde el niño se encuentra inmerso en un ambiente familiar disfónico (madre, padre…) sería muy conveniente que los adultos con disfonía se sometiesen también a terapia de voz, con el objetivo de ofrecerle al menor nuevos modelos vocales desde lo auditivo e imitativo que redundarán en beneficio de éste y su futura rehabilitación.

Cuando la disfonía es detectada en el colegio por maestr@s y profesores, suelen ser estos profesionales (concienciados con la importancia de cuidar la voz) quienes orientan a la familia sobre la problemática hallada y la conveniencia de efectuar la consulta al ORL y/o al logopeda. “Dado que el origen es una mala función del comportamiento vocal, además de recurrir al tratamiento farmacológico o en algunos casos a la cirugía, será imprescindible realizar tratamiento reeducativo o vocal”1.

El niño deberá conocer las posibilidades que le brinda su instrumento fonador para hablar en un volumen conversacional y como terapeutas, deberemos ofrecerle las herramientas necesarias para lograrlo mediante el entrenamiento vocal.


SE TRATA EN DEFINITIVA DE REEDUCAR LA VOZ DE UN NIÑO DE FORMA INTEGRAL, DENTRO DE UN CONTEXTO FAMILIAR, EDUCATIVO Y SOCIAL


LA TERAPIA VOCAL

La reeducación de la voz es el tratamiento indicado en los casos de disfonías infantiles y puberales, encaminado a modificar y eliminar los usos vocales inadecuados o abusivos. Tanto en el diagnóstico de esbozos nodulares como de nódulos, la terapia vocal se aplicará para lograr la remisión de las lesiones y la modificación del mal uso de la voz.

La intervención se realizará a través del juego y siguiendo las mismas pautas reeducativas que en una disfonía adulta: función de respiración, relajación y proyección de la voz, planificando un trabajo personalizado. Asimismo, se integrarán las indicaciones de higiene vocal que por tratarse de niños tendrán mayor flexibilidad. Desde un universo lúdico se intervendrán los diferentes parámetros acústicos de la voz: la intensidad, la altura o tono, el timbre y la duración.
Una vez efectuada la evaluación respiratoria (tipo y modo) se abordará la función de respiración en las diferentes modalidades: pasiva o en reposo, para el habla de conversación y en las actividades de vocalización.

El entrenamiento vocal se llevará a cabo mediante ejercicios de vocalización, por ejemplo: glissandos ascendentes y descendentes comenzando con las vocales de menor complejidad (u-o), utilizando diferentes actividades lúdicas y gráficas, según la creatividad del logopeda y edad del consultante. “Se buscará el canal más adecuado para llegar al niño, los que estudian canto pueden vocalizar directamente pero los que no lo hacen podrán desinhibirse a través del juego”2.

Se sugiere efectuar registros vocales del paciente al inicio de la terapia y también en el transcurso de ésta, con el objetivo de comprobar la evolución y modificación de los síntomas que motivaron la consulta. “Para que el tratamiento sea efectivo se formará un equipo en el que intervengan el otorrinolaringólogo, los padres, el profesor del aula y el logopeda”1.

Es conveniente desde lo terapéutico y vincular que la atención del paciente se realice por medio de sesiones individuales y en un tiempo aproximado de 45 minutos, situación que obviamente dependerá de cada caso en particular y del sitio donde se desarrolle la tarea asistencial del logopeda (hospital, clínica, consultorio privado, etc.). El interés, la motivación y la decisión del niño por iniciar la reeducación vocal, serán factores determinantes para que la terapia sea exitosa.

La duración del tratamiento no es fija, pero deberemos considerar que intervenciones demasiado largas no son efectivas y promueven el abandono de la misma. Todo aquel que trabaje con niñ@s conocerá la rapidez con la que asimilan e incorporan la información recibida, por este motivo, ciertos casos se resuelven de manera satisfactoria en 2 meses aproximadamente (según frecuencia semanal).
Farías (2007, 2011 p. 206) dice: “Será una terapia de voz corta, entre 10 a 15 sesiones, en la que se trabajará de la misma manera que en el adulto pero apelando a lo lúdico, generando cambios de respiración (inflado de globos, soplar pajitas, tocar flauta, etc.) tono, timbre e intensidad mediante imitación de voces, títeres, canciones, etc.”2.

Conclusión:

Las disfonías infantiles son cuadros frecuentes en la clínica diaria que afectan a menores de ambos sexos y se prolonga hasta la pubertad. La causa de este trastorno de la voz puede ser orgánica, mixta o funcional, siendo esta última la más habitual. “La etiología más frecuente es el abuso vocal”2.

Se sugiere como medida preventivo-educativa durante los diálogos con el niño en el hogar, disminuir o anular el ruido de fondo (de máquinas, televisión…) factores que en su conjunto obligan a elevar el volumen de la voz. Implementar nuevos modelos de comunicación y escucha activa dentro del grupo familiar, para evitar que se mantengan los hábitos de mal uso-abuso vocal y origen de la disfonía.

Los malos hábitos fonatorios son los que “instauran la disfonía lentamente1. Sin lugar a dudas la actuación más efectiva que evitará la instalación de la disfonía infantil es la prevención, seguida de la educación de la voz normal y la higiene vocal, en el marco de una terapia logopédica y multidisciplinaria.

Es muy importante una tarea eficaz de prevención1. En la salud vocal de l@s niñ@s la prevención es un trabajo de tod@s, especialmente del núcleo familiar, de l@s pediatras y l@s maestr@s en el ámbito escolar.

Bibliografía:
  1. Molina Hurtado MT, Fernández González S, Vázquez de la Iglesia F, Urra Barandiarán, A. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 31-43. “Voz del niño”. Disponible en: http://www.unav.es/revistamedicina/50_3/default.html
  2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].

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