LAS DISFONÍAS INFANTILES: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

La disfonía infantil es un diagnóstico frecuente en la práctica logopédica, generado en su gran mayoría a partir del uso incorrecto de la voz o el abuso vocal.

Las disfonías infantiles son trastornos de la voz que afectan a niños y niñas en edades comprendidas entre los 6 y 10 años hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los niños en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen suponer la pérdida completa de la voz de manera prolongada o permanente¹.

Estas alteraciones de la voz en la infancia son cuadros benignos que responden satisfactoriamente a la terapia vocal (Logopedia).

En líneas generales, son pacientes que llegan a la consulta por derivación del pediatra, otorrinolaringólogo (ORL) o el centro educativo, donde el trastorno vocal en clase se hace evidente.

En ocasiones son los padres quienes preocupados por la ronquera constante, la fatiga vocal y el dolor al hablar referido por sus hijos, efectúan la consulta al logopeda. En estos casos, se remite el paciente a ORL solicitando un informe del diagnóstico laríngeo que es un dato imprescindible para el abordaje terapéutico posterior.

ETIOLOGÍA:

Las disfonías infantiles pueden ser de etiología orgánica, funcional o mixta, siendo la funcional la causa más habitual. Si se acompaña de disnea, estridor y/o disfagia se buscará la causa orgánica².

El abuso y el mal uso de la voz son las causas más frecuentes de la disfonía en la población infantil.

Aunque la causa funcional es la más común, algunas disfonías comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se manifiestan las lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso vocal del menor.

Esta nueva situación modificará el diagnóstico que pasará de ser una disfonía funcional (sin lesión cordal) a una disfonía mixta u orgánicofuncional, donde los nódulos vocales son el hallazgo laringológico más frecuente.

Muchas veces el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y sobrecarga funcional constante, puede llegar a provocar lesiones en las cuerdas vocales. Entre estos trastornos podemos considerar los nódulos vocales, con una incidencia en la población infantil entre el 50% y el 70% de casos, según diferentes estudios¹.

La etiología más frecuente es el abuso vocal. Los factores que lo predisponen son²:

Niños hiperactivos, contexto familiar hiperactivo con padres ansiosos, comunicación por medio de gritos, padres disfónicos (imitación de patrones), tendencia del niño a presentar cuadros ORL (otitis, faringitis, etc.,), cirugías previas (adenoides, amígdalas, nódulos, etc.), deficiencias auditivas.

Las disfonías infantiles suelen aparecer con ocasión de una alteración transitoria de la laringe (laringitis viral) durante la cual el niño no ha respetado la moderación vocal pertinente, otras veces tras una amigdalectomía, el niño puede verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal, etc.¹.

La imagen corresponde a la Figura 2. Nódulos vocales en una niña de siete años. REV MED UNIV NAVARRA¹. Citada en bibliografía.

SINTOMATOLOGÍA:

Es habitual observar en la consulta y en la vida diaria como ciertos niños son incapaces de emplear un volumen de conversación. Sus producciones vocales son la comunicación a intensidad elevada o los gritos, como por ejemplo:

Juegos a través de gritos, concurso de gritos, hablar por encima del sonido del ambiente (máquinas en funcionamiento, música, TV), reír y llorar a los gritos, etc.

Estas son las conductas vocales de nuestros pacientes que, en ocasiones, cuesta comprender durante el interrogatorio debido a la ronquera crónica que padecen.

Recordemos que toda disfonía es un síntoma, por tanto, en los niños una voz agravada (disfónica) se considera anormal o fuera de la norma, siendo su opuesto la voz aguda que sería un índice de normalidad, tanto en las niñas como en los niños.

Las características vocales son²:

Voz ronca, áspera, aireada, golpes glóticos, respiración audible, fatiga vocal, incoordinación fono-respiro-articulatoria, una extensión tonal acortada (4 o 5 tonos) y desplaza hacia los graves.

Los gritos son excesivos en relación a las posibilidades de la laringe infantil y exigen una tensión exagerada de toda la musculatura¹, lo que predispone a la instalación de la disfonía.

La evolución no siempre es la misma, algunas laringes son más resistentes a la prueba del tiempo, y a pesar de su maltrato, unas pueden mantener una disfonía sin alteración de los pliegues vocales, y otras padecen una disfonía con alteraciones importantes¹.

El niño a través de su disfonía está expresando el mal uso que hace de su voz, manifiesta una inhabilidad fonatoria, un sobreesfuerzo, una hiperfunción que afecta a la musculatura de la laringe, acciones que serán modificadas en el transcurso de la reeducación.

En los colegios, podemos observar en los niños ataques vocales bruscos, golpes de glotis, risas y llantos muy intensos, restricción mandibular en la articulación de la palabra, respiración torácica alta o clavicular, inspiración bucal, fonación invertida o inspirada, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento, rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidos incontrolados, ritmos de habla incontrolados y rápidos, uso de tonos e intensidades desmedidas, vicios posturales y dientes apretados, etc¹.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de elección es la reeducación vocal, descartándose la cirugía por dos motivos esenciales: la etiología de la lesión (mal uso) y la labilidad de una laringe en desarrollo².

La intervención logopédica se llevará a cabo mediante una terapia de voz más un programa de higiene vocal personalizado según los hábitos del niño.

En ocasiones los nódulos remiten durante la pubertad (período mutacional) no obstante, se deberá considerar la actuación logopédica a fin de modificar los patrones vocales abusivos y erróneos que dieron origen a las lesiones. El objetivo de la intervención será evitar las recidivas, es decir, la reaparición de las lesiones en el futuro.

Los nódulos vocales se pueden acompañar de insuficiencia velofaríngea que requiere de ejercicios específicos, al igual que la posible deglución atípica, respiración bucal y ceceo².

Con frecuencia las disfonías infantiles no son detectadas en el ámbito familiar, a veces discretas alteraciones de la voz no alarman a los padres, sobretodo en entornos familiares donde la madre o el padre hablan con gran intensidad, o si alguno presenta una voz disfónica¹.

Cuando la disfonía se descubre en el centro educativo, suele ser el docente/tutor (concienciado con la importancia de cuidar la voz) quien orienta a la familia sobre la problemática hallada y la conveniencia de consultar al ORL y/o al logopeda.

El niño deberá conocer las posibilidades que le brinda su instrumento fonador para hablar en un volumen conversacional. Como terapeutas, le ofreceremos las herramientas necesarias para lograr este objetivo mediante el entrenamiento vocal (Logopedia).

Se trata en definitiva de reeducar la voz de un niño de forma integral, dentro de un contexto familiar, educativo y social.

LA TERAPIA VOCAL:

La reeducación de la voz es el tratamiento indicado en los casos de disfonías infantiles y puberales, encaminado a modificar y eliminar los usos vocales inadecuados o abusivos.

Tanto en el diagnóstico de esbozos nodulares como de nódulos, la terapia vocal se aplicará para lograr la remisión de las lesiones y la modificación del mal uso de la voz.

Una de las primeras orientaciones para la educación y reeducación vocal comienza con la identificación y eliminación de hábitos vocales inapropiados¹.

La intervención se realizará a través del juego y siguiendo las mismas pautas reeducativas que en una disfonía adulta: función de respiración, relajación y proyección de la voz, planificando un tratamiento personalizado.

Se integrarán en la terapia las indicaciones de higiene vocal que por tratarse de niños tendrán mayor flexibilidad.

La intervención de los diferentes parámetros acústicos de la voz: intensidad, altura o tono, timbre y duración se hará desde un universo lúdico.

El entrenamiento vocal se llevará a cabo mediante ejercicios de vocalización, por ejemplo: glissandos ascendentes y descendentes comenzando con las vocales de menor complejidad (u-o), utilizando diferentes actividades gráficas y de juego, según la edad del paciente.

Se buscará el canal más adecuado para llegar al niño, los que estudian canto pueden vocalizar directamente pero los que no lo hacen podrán desinhibirse a través del juego².

Para que el tratamiento sea efectivo se formará un equipo en el que intervengan el otorrinolaringólogo, los padres, el profesor del aula y el logopeda¹.

El interés, la motivación y la decisión del niño por iniciar la reeducación vocal, serán factores determinantes para que la terapia sea exitosa.

La duración del tratamiento no es fija, pero hay que considerar que intervenciones demasiado largas no son efectivas y promueven su abandono.

CONCLUSIONES:

Las disfonías infantiles son cuadros habituales en la clínica diaria que afectan a menores de ambos sexos y se prolonga hasta la pubertad.

La etiología puede ser orgánica, mixta o funcional, siendo la más común la causa funcional.

El abuso vocal es la causa más frecuente de este trastorno de la voz en la población infantil.

Dado que el origen es una mala función del comportamiento vocal, además de recurrir al tratamiento farmacológico o en algunos casos a la cirugía, será imprescindible realizar tratamiento reeducativo o vocal¹.

En la salud vocal de los menores la prevención es un trabajo de todos, especialmente del núcleo familiar, los pediatras y educadores.

Como medida preventiva y educativa se sugiere implementar nuevos modelos de comunicación y escucha activa dentro del grupo familiar, para evitar que se mantengan los hábitos de mal uso y abuso vocal presentes en la génesis de la disfonía.

La actuación más efectiva es la prevención, la educación de la voz y la higiene vocal para evitar el desarrollo de trastornos de la voz y lesiones en la laringe de los niños.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Molina Hurtado MT, Fernández González S, Vázquez de la Iglesia F, Urra Barandiarán A. Voz del niño. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, p. 31-43. Disponible en: https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/35894/1/pdf.pdf
2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.