INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 31 de marzo de 2013

EDEMA DE REINKE: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Introducción:

El edema de Reinke es un proceso inflamatorio de la laringe, secundario a una irritación crónica que puede afectar a uno o ambos pliegues vocales. Se localiza en la capa superficial de la lámina propia de la cuerda vocal y se denomina edema de Reinke debido a que esa zona es conocida como espacio de Reinke. “Reinke en 1897 precisó la localización del edema, por lo que dio nombre al espacio en cuestión y a la patología” (Le Huche, Tomo 2, 1994 citado en Farías, 2007, 2011).

“Se lo conoce también como laringitis crónica hipertrófica edematosa o pseudomixomatosa, degeneración o corditis polipoidea, fibromixoma o poliposis bilateral difusa” (García Tapia, 1996 citado en Farías, 2007, 2011). Sin embargo, en la actualidad el término más utilizado en la clínica diaria por médicos y logopedas es el de edema de Reinke.

ETIOLOGÍA:

Aunque la etiología es desconocida, la lesión se asocia al abuso vocal y al consumo de tabaco fundamentalmente. Como cofactores pueden mencionarse el mal uso de la voz mantenido en el tiempo y el reflujo faringolaríngeo (RFL). “Puede producirse también por infección, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico” (Colton & Casper, 1990 citado en Farías, 2007, 2011).

En cuanto a la incidencia, el edema de Reinke lo desarrollan generalmente las personas de ambos sexos con hábito de fumar. “Es bilateral, raramente se observa en una cuerda vocal y ocurre más en varones mayores de 40 años. Se puede observar también en el hipotiroidismo”1.

SINTOMATOLOGÍA:

“El paciente refiere disfonía crónica, voz con tono bajo, tanto en el hombre como en la mujer y en algunas ocasiones se puede producir obstrucción respiratoria que mejora en forma momentánea con la administración de corticoides”1. Es una disfonía de instalación lenta y progresiva en la cual el consultante durante el interrogatorio inicial, no puede determinar el momento exacto de su inicio.

Este cuadro inflamatorio de larga evolución e inicio insidioso, genera una disfunción vocal característica con voz agravada y acortada en extensión tonal. El marcado descenso en el tono vocal afecta principalmente a cantantes y mujeres, a éstas concretamente porque les confiere una voz masculinizada que es fácilmente identificable.

Si bien la disfonía es el síntoma principal, el paciente suele presentar también tos y carraspera. Se observa un incremento de la presión subglótica, voz de esfuerzo (hiperfunción vocal) y fatiga vocal. “Puede aparecer diplofonía según la asimetría de la lesión. En casos más severos el edema se interpone achicando el espacio glótico respiratorio, por lo que aparece disnea y posible estridor”2.

Es bien sabido que la extensión tonal o rango de frecuencias de fonación se verá acortado por la presencia de patología laríngea, es decir, en voces patológicas. En el edema de Reinke este rango de frecuencias fisiológico se acorta y desplaza hacia los graves como consecuencia del aumento de masa o engrosamiento de las cuerdas vocales, alteración que en edemas severos puede imposibilitar la emisión en falsete (frecuencias agudas).

Estas lesiones que producen una sobrecarga en los pliegues vocales, van a generar en cascada un descenso considerable de la frecuencia fundamental (Fo) de la voz del paciente. El descenso de la Fo o agravamiento del tono se produce por la disminución de la vibración cordal ante la presencia del edema, el cual limita y reduce los movimientos naturales de las cuerdas vocales (nº de vibraciones por segundo).

La Fo agravada es más llamativa en las mujeres y por esta causa la voz femenina al teléfono suele confundirse con la de un hombre. Estos cambios anatómicos y estructurales en la glotis sumados al descenso de la Fo, darán como resultado la típica voz grave que presentan las personas con edema de Reinke.

DIAGNÓSTICO:

Lesión expansiva en el espacio de Reinke que provoca un aumento de masa que deforma y sobrecarga las cuerdas vocales, generando en consecuencia movimientos asimétricos y aperiódicos con buen cierre glótico. “Se observa un edema generalizado en ambas cuerdas vocales, que se introduce en la subglotis durante la inspiración. A veces semeja bolsas de agua, ampollares y translúcidas. En la estroboscopia se observa cómo se mueve el edema durante la fonación. Hay distensión de la lámina propia” (Jackson-Menaldi, 2002).

EDEMA DE REINKE BILATERAL: TIPO III DE YONEKAWA

Los cambios estructurales en la glotis: en la imagen se observa un edema de Reinke en ambas cuerdas vocales. La imagen pertenece a la Figura 3. Edema de Reinke. Tipo III de Yonekawa3. 
Son tres los grados de severidad de la lesión según la clasificación de Yonekawa, atendiendo al tamaño que alcanzan dichas lesiones. En el Tipo III, el volumen del edema provoca un contacto cordal longitudinal casi completo y solo se observa paso aéreo en el tercio posterior de la glotis. Ciertas lesiones debido a su crecimiento (edemas voluminosos) pueden colgar hacia la subglotis en inspiración.

TRATAMIENTO:

Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema1. Farías, 2007, 2011 p. 219 refiriéndose al tema dice “se indica en primera instancia la eliminación de los factores irritantes, cambio de hábitos de vida, ejercicios físicos y terapia de voz. Se toma conducta expectante frente a la posible mejoría que evitará llegar a la cirugía”. “En el caso de que hubiera reflujo gastroesofágico se debe tratar también”1.

Otros autores coinciden en que el manejo inicial debe ser el control de los irritantes, principalmente la suspensión definitiva del tabaco y la terapia vocal, ya que esta combinación de medidas conservadoras puede revertir el cuadro clínico en poco tiempo.

Si el edema es pequeño y tiende a disminuir con la supresión de los factores irritantes, se continuará con ejercicios vocales y reevaluaciones de control, insistiendo en que el sujeto transforme sus hábitos cotidianos. Por el contrario, si el edema es considerable y afecta las funciones de respiración y fonación, se impone el tratamiento quirúrgico y la rehabilitación vocal posterior.

La cirugía debe ser entendida como la última etapa del tratamiento, sobre todo cuando pese a las medidas higiénicas y terapéuticas iniciales persiste una mala calidad vocal y un alto grado de disfunción fonatoria referida por el paciente. “Si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y realizar controles. Si el edema es grande y las dificultades respiratorias y fonatorias son evidentes se indica cirugía”2.

Resumiendo, antes de tomar la decisión quirúrgica es conveniente evaluar al consultante en forma multidisciplinar (equipo médico-rehabilitador), máxime si éste ha realizado terapia de voz y presenta mejoría en su función vocal.


Particularmente, considero fundamental la labor de información al paciente por parte del otorrinolaringólogo interviniente acerca de la actuación del logopeda en la rehabilitación
de la voz; como así también, el asesoramiento sobre los múltiples beneficios que aporta
la terapia vocal durante el posoperatorio.


Está comprobado y lo observamos en la práctica diaria que cuando el ORL solicita oportunamente terapia de voz, previa explicación al paciente, éste llega a la 1ª entrevista sabiendo que a través de la reeducación vocal conseguirá modificar y eliminar aquellos comportamientos vocales incorporados erróneamente (mal uso/abuso vocal) presentes en el origen del edema y a la vez, generados por el mismo diagnóstico.
Con solo observar la imagen expuesta3, cualquier persona puede imaginar las dificultades e incomodidades fonatorias que produce la expansión del espacio de Reinke de la cuerda vocal, motivado por la propia hinchazón edematosa que engrosa y deforma las cuerdas vocales alterando su funcionalismo.

En la actualidad, es frecuente el trabajo interdisciplinario (ORL-logopedia) en el cual la valoración del paciente, la intervención y la reevaluación postratamiento, es un proceso basado en una decisión terapéutica consensuada en equipo. Observamos frecuentemente como aquellos casos que han requerido cirugía, el paciente se enfrenta durante el posoperatorio a una nueva voz que en ocasiones puede llegar a ser irreconocible para ellos.

Según mi experiencia, un alto porcentaje de individuos operados mantienen sus hábitos vocales incorrectos (por ausencia de reeducación previa) y no han resuelto aún eliminar las causas tóxicas (cigarrillos), situación que puede favorecer la recidiva de la enfermedad. Es evidente que la dificultad de estas personas para resolver la dependencia respecto del tabaco, será considerada durante la intervención logopédica. Obviamente nuestra actuación aislada no será exitosa sin la modificación de los hábitos lesivos para la salud vocal y general.

Con relación a este tema Farías (2007, 2011) dice: “Algunos pacientes pretender iniciar la terapia de voz pero no tienen decidido abandonar el cigarrillo, la terapia los hace sentir menos culpables y les sirve además para dilatar la decisión quirúrgica”. La autora concluye diciendo que “…debemos hacer entender al paciente que la terapia de voz no tiene ningún sentido sin abordar paralelamente la eliminación de los factores causales; suelen incluso buscar alianzas con el terapeuta pidiéndole reserva para con el otorrinolaringólogo acerca de su persistencia en el hábito de fumar”.

La Terapia Vocal:

El trabajo del logopeda será inicialmente rehabilitador, a través de una selección de ejercicios vocales específicos encaminados a modificar los hábitos vocales inadecuados que manifieste cada paciente. La terapia vocal podrá ser previa y/o posterior a la cirugía, situación que dependerá del criterio de derivación médico y de la disposición del sujeto para iniciar la reeducación logopédica.

Durante la intervención ayudaremos al paciente a reconstruir ciertos aprendizajes que han sido incorporados de forma errónea durante el proceso de enfermedad, con el objetivo de recuperar y optimizar la función vocal disminuida por la presencia del edema cordal. A tal efecto, se abordará la función respiratoria, la coordinación fono-respiratoria (aire-voz) y la enseñanza de una producción fonatoria adecuada. “La terapia de la voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales”1.

Durante el tratamiento se trabajarán los siguientes objetivos ya que suelen ser características observables en las personas con edema:
  • El ritmo fonatorio: facilitar una adecuada toma de aire durante el habla.
  • El ataque o comienzo del sonido: evitar el golpe de glotis o el escape previo de aire (ataque soplado).
  • La actitud vocal de esfuerzo: disminuir la tensión durante la fonación (hiperfunción cordal).
  • El habla monotonal: trabajar el tono (Fo) que suele ser el mismo para todas las emisiones (pregunta, exclamación, etc.).

Se trabajará la coordinación fonorespiratoria adecuada: frases más cortas, mayor cantidad de aspiraciones en la frase y de buena calidad (sin ruido y sin forzar la entrada de aire), y variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal (por mínimas que sean) que evitarán la fatiga típica del habla monotonal y con descenso al final de frase (Farías, 2007, 2011 pág. 220).

El paciente recibirá también una serie de indicaciones sobre el cuidado de la voz: un programa personalizado y adaptado a sus hábitos vocales cotidianos. Dicho programa de higiene vocal, sumado a la corrección de los patrones de conducta de mal uso y/o abuso de la voz, será el objetivo central de la actuación logopédica.

Conclusión:

El edema de Reinke es una lesión benigna de la laringe generalmente bilateral y asimétrica que afecta a toda la extensión de la cuerda vocal. “El edema de Reinke ha sido asociado con fumadores y a veces con personas que abusan de su voz”1.

Esta disfonía de larga data afecta la calidad de la voz la que se agrava notablemente, se reduce la extensión tonal y se pierden agudos. Las características vocales de estos pacientes son el resultado de un proceso crónico de mal uso o abuso vocal, sumado a la acción de factores irritantes: tabaco, RFL, etc.

En el edema vocal el aumento de masa cordal va a determinar un descenso de la Fo, provocando en consecuencia el agravamiento de la voz típico de estos pacientes. Recordemos que una voz eufónica (normal) dependerá de la combinación de un sistema emisor sano constituido por la laringe y de la forma en que se produce la fonación.

Por lo antes dicho, preservar la salud del instrumento fonador y prevenir la aparición de lesiones, debiera ser una prioridad para las personas que utilizan su voz no solo como medio de comunicación, sino también como herramienta de trabajo, que en la actualidad son una gran mayoría.

Glosario:
Frecuencia fundamental (Fo): La Fo se refiere al tono más utilizado en promedio de entre los 4-5 del rango tonal de voz hablada individual. “La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años). El promedio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada”2.
Diplofonía: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea2.

Referencias:
  1. Jackson Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  2. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  3. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial: cursos, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace4-edemadeReinke.pdf

12 comentarios:

  1. Muy buena entrada! felicidades un gran trabajo!

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    1. Estimado Daniel:
      Agradezco tu comentario que es un elogio para mí, porque viene de un logopeda y maestro con experiencia en la profesión. Un saludo cordial.
      Lic. Marcela Ayarza

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  2. exelente tu trabajo...se encuentra muy claro todo.

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    1. Estimada Jennifer, gracias por tu comentario.
      Me alegra saber que puedo contribuir a un mayor y mejor entendimiento de la patología vocal, a través de este blog.
      Recibe un cordial saludo desde Sevilla (España) que hago extensible a todos los lectores de Costa Rica!
      Lic. Ayarza Marcela

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  3. Acaban dé diagnosticarme un edema de Reinke.
    Gracias por la explicación, me quedo más tranquila .

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    1. Estimada Edurne:
      Gracias a usted por participar en este blog contando su historia personal. Me alegra saber que la información aquí expuesta le ha sido de utilidad.
      Saludos cordiales

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  4. Me gustaría saber cuanto tiempo tarda en remitir un edema una vez que se ha dejado el cigarrillo (en el caso de que sea la causa)

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    1. Estimada María Paz:

      La respuesta debiera dársela el otorrinolaringólogo (ORL) luego de visualizar su laringe y determinar el diagnóstico: edema uni o bilateral, tamaño, si amerita cirugía, causa (tabaco, abuso vocal…).

      La terapia de voz está indicada en todos los casos (sean o no quirúrgicos) como tratamiento inicial o posterior a la cirugía, en coordinación permanente con el ORL tratante y revaluando la mejoría obtenida según cada caso en concreto.

      Es a través de ejercicios vocales específicos y personalizados con profesional cualificado (logopeda enfocado a patología vocal) como el paciente logrará recuperar la función vocal alterada por la presencia del edema de Reinke, situación que dependerá del proceso de la disfonía y los factores causales.
      Saludos cordiales

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  5. Hoy me han practicado una microcirugía con láser para mí edema de reinker, me han informado que después de mi operación mi voz será peor pero que en tres meses conseguiré una voz normal, pero que no es necesario acudir a un logopeda ¿ opinas lo mismo¿

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    1. Reitero lo dicho en la respuesta anterior a Mª Paz. La terapia vocal efectuada por un logopeda que se dedique a intervenir profesionales de la voz y patología vocal, es la conducta a seguir tras una cirugía de cuerdas vocales por edema de Reinke.

      El abuso vocal crónico, el fonotraumatismo, el tabaco… afectan la calidad de la voz que se agrava por la presencia del edema, por tanto, un tratamiento rehabilitador adecuado y oportuno ayudará al paciente a recuperar la función vocal en un corto periodo de tiempo.

      Hoy en día el trabajo conjunto entre ORL y logopedas es una práctica común, a nivel público y privado, sin embargo, algunos profesionales del sector desconocen las bondades que ofrece la terapia vocal.

      Le sugiero que se ponga en manos de un profesional de la logopedia cualificado quien dará respuesta a todas sus dudas y diseñará para usted una terapia de voz (ejercicios vocales) personalizada.
      Un saludo

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  6. Muchas gracias por tus explicaciones y tu respuesta

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  7. Estimada, a mi tambien me diagnosticaron el edema a Reinke, fui fumadora emepdernida por mas de 40 años, sabia que en algun momento me iba a pasar la cuenta, deje el cigarrillo hace dos años pero ya el daño esta hecho y lo asumo, es muy clara la explicacion de su pagina sobre este diagnostico y quiero comentares que el otorino que visite para el diagnostico me ordeno hacer scaner de cuello y Nasogfigbroscopia, lo cual hice, el diagnostico ya descrito pero la profesional me mando a mi casa sin nada, solo que la vaya a visitar en Enero de 2017 con otra Nasofibroscopia, me parecio muy mala la atencion por lo que visitare a otro especialista en los proximos dias, mientras tanto sigo con molestias a la voz e irritacion, muchisimas gracias por su pagina.
    Atentamente
    Patricia Reed

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