viernes, 15 de febrero de 2013

TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte II): "CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS"

La reeducación de los sonidos del habla y la emisión de la voz, constituyen el objetivo primordial en la intervención de los trastornos fonoarticulatorios. La planificación del tratamiento es la última instancia y posterior a la obtención del diagnóstico, el cual determinará que ejercicios son los más adecuados para resolver cada caso en particular. Se deberán considerar las características de cada paciente (niño o adulto) en la elaboración del programa terapéutico, el que puede requerir modificaciones futuras según los resultados obtenidos a lo largo de las sesiones de trabajo, es decir, en el transcurso de la terapia.

LAS CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS:

En nuestra tarea reeducativa abordaremos el habla y la resonancia vocal del consultante, ya que ciertas alteraciones articulatorias generan en cascada defectos resonanciales. En el artículo que le precede a éste (Parte I) explicaba que los problemas de resonancia obedecen a causas orgánicas o funcionales, las que generarán distintos tipos de trastornos debido al aumento o disminución de la resonancia normal. En la clínica diaria es habitual ver casos de hipernasalidad o exceso de resonancia nasal de etiología funcional y también, pacientes que presentan hiponasalidad (disminución o ausencia de resonancia nasal) de causa orgánica, ésta en mayor porcentaje. Veamos los siguientes ejemplos los que deberemos considerar durante la intervención de la persona que consulta por una alteración fonoarticulatoria:

La hipernasalidad funcional es común en pacientes que hablan tímidamente, con dientes apretados, o que por problemas de personalidad la adoptan como modalidad habitual de expresión1. Una situación muy diferente la observamos en la hipernasalidad orgánica, en la que el tratamiento es médico-quirúrgico y posteriormente logopédico. La hiperrinolalia o rinolalia abierta se debe al cierre incompleto del paladar duro y/o de la válvula velofaríngea, se acompañará de una articulación defectuosa y es frecuente en los individuos con fisura palatina.

La hiponasalidad casi siempre es de base orgánica por obstrucción de vías nasales o área nasofaríngea, por lo que el tratamiento es médico-quirúrgico1. En ocasiones estos pacientes por acostumbramiento luego de la cirugía (ej: pólipos nasales) mantienen su fonación con hiporrinolalia o rinolalia cerrada, en estos casos la actuación logopédica será auxiliar al sujeto en la recuperación de la resonancia normal (m, n y ñ).

LA INTERVENCIÓN:

En líneas generales, el procedimiento de intervención en los trastornos del habla dependerá del tipo de alteración orgánica o funcional que presente la persona, por lo tanto, basaremos la reeducación en el diagnóstico obtenido mediante la evaluación realizada previamente. La alteración fonoarticulatoria podrá deberse a disglosias, dislalias o trastornos resonanciales, conceptos analizados y descriptos en: TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS" se sugiere al lector su consulta.

Dentro de los factores que influyen en el pronóstico y que deberemos tener presente se encuentran: la edad del paciente, el crecimiento facial, las maloclusiones, los hábitos lesivos, la antigüedad de la alteración, el órgano afectado, la colaboración individual y familiar, etc. Una vez analizados estos aspectos que pueden determinar un resultado favorable o adverso en nuestra actuación, procederemos a planificar el tratamiento. Sabemos que éste no es estanco y suele variar conforme al ritmo de evolución de cada caso, no obstante, se deberán fijar ciertos límites que serán respetados por el terapeuta y comunicados al paciente o la familia. Los objetivos básicos que el logopeda debiera considerar en la intervención de los trastornos fonoarticulatorios son:


La reeducación del desequilibrio muscular orofacial.
El restablecimiento de la funcionalidad del órgano afectado.
El abordaje de los hábitos lesivos de succión y/o mordida presentes.
La corrección de los sonidos alterados y la generalización de los mismos.


Para el desarrollo de estos principios se sugieren los siguientes recursos, que obviamente el terapeuta adaptará a las características y necesidades específicas de cada consultante (niño, adolescente o adulto), como así también, al diagnóstico que éste presente: una dislalia, un trastorno de la resonancia o una disglosia.

La reeducación del desequilibrio muscular orofacial: Para normalizar el desequilibrio muscular existente a nivel buco-facial se emplearán actividades de motricidad, es decir, praxias orales y ejercicios con los órganos fonadores (lengua, labios…). Esta ejercitación tiene por objetivo desarrollar nuevas habilidades motrices (movilidad) y optimizar el tono muscular de los órganos fonatorios.
Es habitual observar en la práctica pacientes que presentan diferencia de tensión entre el labio superior e inferior o dificultad para mantenerlos juntos (incompetencia labial). En tales circunstancias, se deberá mejorar la tonicidad y movilidad de los orbiculares de los labios, también llamado esfínter bucal. Recordemos que la acción del orbicular es cerrar el orificio bucal y fruncir los labios, por ende, la falta de un adecuado grado de tensión puede promover la respiración oral, la deglución atípica y el sigmatismo (dislalia de /s/).

El restablecimiento de la funcionalidad del órgano afectado: En los trastornos articulatorios de etiología orgánica (disglosias), el objetivo primordial será la recuperación funcional del órgano fonatorio alterado (de forma total o parcial), ya que ciertas alteraciones esqueléticas y malformaciones comprometen no solo la comunicación, sino también, la deglución.
En los diagnósticos que requieren intervención quirúrgica, por ejemplo, anquiloglosia, fisura de labio y/o paladar, frenillo sublingual hipertrófico… nuestra actuación será por norma general posterior y rehabilitadora, manteniendo un contacto periódico con el equipo médico y trabajando de forma interdisciplinaria.

El abordaje de los hábitos lesivos de succión y/o mordida presentes: La presencia de hábitos de succión o mordida obliga su abordaje, dado que su persistencia dificultará y prolongará la función del logopeda. Asimismo, interrumpir la acción de hábitos lesivos tempranamente evitará que se desarrollen en el tiempo trastornos esqueléticos y musculares como consecuencia de los mismos.
Controlar o eliminar hábitos orales es complejo si el menor no está motivado y preparado emocionalmente para abandonarlos. Detrás de ciertos malos hábitos como la succión del pulgar, la prolongación de uso del chupete y/o biberón, pueden existir alteraciones emocionales. Ante esta sospecha y si el hábito no remite durante la terapia, solicitaremos una interconsulta con psicología y posiblemente se continúe trabajando en forma paralela (logopedia y psicología).
Es bien sabido que ciertas conductas musculares orales trasformadas en hábitos puede ser factor causal o predisponente de alteraciones óseas, por ejemplo, una deglución atípica con presión contra las arcadas dentarias podría deformar la oclusión y generar una mordida abierta anterior o lateral (maloclusión).

La corrección de los sonidos alterados y la generalización de los mismos: Sabemos que los apoyos correctos de las diferentes partes del órgano lingual en la pronunciación de los sonidos, contribuye a la permanencia del equilibrio muscular oral y facial. Dicho equilibrio se encuentra alterado en las dislalias al omitirse, sustituirse o distorsionarse el punto y modo de articulación de los fonemas. A tal efecto, será necesario reconocer e individualizar (visual y auditivamente) los patrones fonemáticos errados para así evitar que se realicen en forma compensatoria o con mínimas diferencias fonéticas audibles. Un ejemplo de ello lo observamos en ciertos fonemas alveolares que se escuchan de manera correcta, sin embargo, se articulan como dentales. Estas pequeñas fuerzas continuas sobre los dientes se van sumando negativamente promoviendo las alteraciones en la mordida.

Para abordar el lugar (punto) y modo de articulación de los sonidos, el terapeuta le mostrará al paciente el modelo correcto de cada fonema para facilitar su consecución, valiéndose de la imitación visual y auditiva. Asimismo, dichos sonidos se pueden graficar en una lámina o en su cuaderno de trabajo para el hogar, utilizar el espejo de mano o pared, el tacto y la variedad de recursos encaminados a despertar nuevas sensaciones propioceptivas, para lograr que cada movimiento fonatorio se ejecute de forma adecuada.
Para favorecer la adquisición de los sinfones o grupos consonánticos con “r” y “l” que exigen sincronismo y velocidad en los movimientos de los órganos (especialmente de lengua y labios), se pueden utilizar combinaciones de fonemas: dentales o alveolares con palatales o velares para movilizar punta y base lingual. También, estarían indicadas según las necesidades de cada paciente las siguientes actividades: los masajes bucales y faciales, las praxias orales, los ejercicios de respiración con y sin objetos, la relajación parcial, los ejercicios y juegos de soplo, etc.
Una vez que se han adquirido o corregido los fonemas y/o sinfones alterados, serán incluidos progresivamente en sílabas, palabras, frases (cortas y largas), series automáticas, lectura en voz alta, relatos, lenguaje espontáneo, etc. Este proceso es necesario para conseguir la automatización y posterior generalización de los nuevos sonidos, los que formarán parte de la dicción del niño o de la reeducada pronunciación del adulto.

¿A qué edad sería conveniente intervenir un trastorno de articulación?

Sobre la edad de inicio del tratamiento logopédico de los trastornos fonoarticulatorios se deberá analizar cada situación clínica y en función del diagnóstico, decidir junto con el paciente y la familia el momento más apropiado para comenzar con la intervención.
Plaza, J. (2003) refiriéndose al Desarrollo del lenguaje en el niño preescolar normal (4 a 6 años) dice: Hay una acelerada adquisición de palabras. La pronunciación se va perfeccionando también, aunque aún resultan normales ciertas dificultades de pronunciación de consonantes, especialmente “r” o “t” y también ecolalia o repetición de sílabas o palabras sobre todo al comenzar frases, que muchos padres interpretan como tartamudez2.
Esta cita nos lleva a reflexionar sobre la madurez del lenguaje del niño a esta edad, un desarrollo necesario para la integración y socialización que demanda el proceso de escolarización en el cual el habla adquiere un valor supremo.

Desde mi experiencia clínica, he podido comprobar como l@s niñ@s a partir de los cuatro años de edad (y aún antes) participan activamente del interrogatorio que efectuamos a los padres durante la 1ª entrevista, colaboran con la exploración y posteriormente durante la intervención, disfrutando de la misma. Afortunadamente no he tenido que suspender ninguna terapia porque la edad del niño fuese un obstáculo que impidiese su abordaje, siendo que los trastornos de articulación son un diagnóstico asiduo en la práctica logopédica. Evidentemente hay excepciones, por lo tanto, en aquellos casos de niños sobre-protegidos o poco colaboradores por su patología de base (disglosia), el terapeuta sabrá que recursos emplear para lograr su implicación no solo durante la exploración-diagnóstica; sino también, a lo largo del tratamiento: permitir la entrada de algún familiar en los primeros minutos de la sesión, variar las actividades lúdicas, etcétera.

Por lo antes dicho, si al finalizar la evaluación el caso amerita una intervención, este resultado será comunicado a los padres para que sean ellos mismos quienes decidan el momento idóneo para su ejecución. Deberemos tener presente que la motivación y la colaboración del paciente-familia, serán factores determinantes en la evolución y el éxito terapéutico.

La importancia del vínculo terapeuta - paciente en la atención logopédica: Para que los objetivos terapéuticos antes descriptos se desarrollen adecuadamente, será necesario crear un vínculo positivo con el paciente que favorezca su motivación y el deseo de incorporar nuevos aprendizajes. Por este motivo, es conveniente que el tratamiento sea individual y responda a las necesidades comunicacionales de cada sujeto, es decir, que la intervención sea personalizada y facilite el vínculo entre el terapeuta y el paciente.

Observamos durante el ejercicio profesional como el siguiente modelo asistencial: logopeda (único) - paciente (único), con un programa terapéutico diseñado partiendo del diagnóstico y considerando las características individuales del consultante (niño, joven o adulto), disminuye la duración total de la intervención y se obtienen resultados exitosos a corto o mediano plazo.
Esta situación terapéutica ideal es compartida por la mayoría de los profesionales del ámbito y extensible a todas las áreas de actuación logopédica. Por esta razón, considero que la sociedad en su conjunto debiera conocerla para poder actuar en consecuencia, es decir, elegir la modalidad de abordaje que desean para ellos o sus hijos. Recordemos que cada caso es único y requiere un tratamiento a medida (personalizado) que solucione su problema de comunicación oral en el menor tiempo posible.

Dentro de las consideraciones terapéuticas merecen una atención especial las alteraciones de la mordida, ya que son un diagnóstico frecuente en la práctica diaria. La maloclusión dental promueve los trastornos de articulación y resonancia, necesitando por lo general una intervención multidisciplinaria para su óptima corrección (ortodoncia, logopedia, etc.).

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR INFANTIL
Las maloclusiones pueden tener su origen en hábitos orales como, por ejemplo, la inspiración bucal o la succión digital (pulgar, índice…), conductas que mantienen la lengua alejada del paladar. Esta posición lingual baja o adelantada conduce a deformar la oclusión, pudiendo generar en cascada un déficit articulatorio (disglosia dental) especialmente en los fonemas /r/ y /s/.

La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión3. Por lo expuesto, antes de planificar la terapia será necesario analizar y relacionar los datos recogidos a través de la anamnesis y la valoración-diagnóstica. Solo así, podremos ejecutar un tratamiento etiológico (causa del problema) para resolver el trastorno fonoarticulatorio que presenta el paciente y que es el motivo principal de su consulta al logopeda.
La imagen expuesta pertenece a la Fig. 1 Mordida abierta anterior. Tesis doctoral [en línea], Introducción3.

Conclusión:

Los trastornos de la fonoarticulación son un diagnóstico habitual en la población infantil y menos frecuente entre jóvenes y adultos. Aquellas personas que aún conservan sus alteraciones articulatorias y/o resonanciales, debieran saber que la edad no es un impedimento para dar una solución definitiva a su problemática. La logopedia en estos casos, actuaría reeducando o rehabilitando órganos y/o funciones alteradas como lo es la función de fonoarticulación.

Por lo explicado anteriormente, tendríamos que reflexionar acerca de la relevancia que adquiere en la niñez no solo la prevención; sino también, la detección y la intervención precoz de cada alteración articulatoria con profesional idóneo. De este modo, evitaríamos que los órganos periféricos del habla pierdan su plasticidad, se afiancen los defectos articulatorios o se desarrolle en el tiempo una disfunción aún mayor secundaria al problema inicial, situación que alargaría el proceso logopédico y multidisciplinar en la mayoría de los casos.

Bibliografía:
  1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ra. Reimpresión 2010.
  2. Plaza J. El niño normal, en Cruz M. Manual de Pediatría. Ed. Ergon, Madrid, España 2003. Sección 1ª Pediatría. Introducción, 5:32-37.
  3. Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea] 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263  INTRODUCCIÓN, disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/5.pdf?sequence=7


martes, 5 de febrero de 2013

TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS"

Introducción:

Las alteraciones articulatorias son un trastorno común en la infancia y uno de los más fáciles de identificar por las repercusiones que generan en la comunicación del menor con su núcleo familiar, el entorno educativo y social. Estos trastornos se observan también en adolescentes y adultos, aunque con menos frecuencia, individuos que por diversos motivos no recibieron atención logopédica oportunamente y por lo tanto, conservan sus defectos articulatorios y/o resonanciales.

Una adecuada articulación fonética le permitirá al niño ser escuchado y comprendido, transformándose en una valiosa herramienta para expresarse, interactuar con el medio y obtener eficacia en las comunicaciones. Es bien sabido que a medida que los niños crecen y adquieren habilidades en la articulación, su pronunciación será más clara, fluida y correcta.

Durante este período de organización y desarrollo del lenguaje oral pueden presentarse defectos articulatorios que son fisiológicos en esta etapa evolutiva y conocidos como dislalias de evolución. No obstante, si estos errores de pronunciación se mantienen más allá de los 4 años de edad, sería conveniente consultar al logopeda. Este profesional luego de efectuar una valoración del menor y concretar el diagnóstico podrá determinar si el caso amerita o no una intervención, informando y asesorando adecuadamente a la familia acerca de los resultados obtenidos.

LAS CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS:

En primer lugar se deberá investigar la etiología del trastorno articulatorio que presenta el paciente y que es el motivo de su consulta, ya que la causa puede ser orgánica o funcional.


Las causas funcionales conducen a trastornos articulatorios denominados dislalias, mientras que las causas orgánicas generan las llamadas disglosias.


El término dislalia se refiere al defecto en la articulación de los fonemas del habla secundario a una disfunción de los órganos fonoarticuladores. Esta alteración funcional (dislalia funcional) puede observarse a nivel de la lengua, labios, velo del paladar o mandíbula, motivada por un aumento o disminución del tono muscular y/o de la movilidad de dichos órganos. La falta de tonicidad y/o motricidad orofacial óptima, producirá una incoordinación entre las partes móviles y fijas de la boca la que conducirá al déficit articulatorio, en ausencia de causas orgánicas (ej: colocación errada del ápice lingual).

Las dislalias se manifiestan por omisión, sustitución o distorsión de los fonemas que son las unidades más simples de la expresión hablada. Esta dificultad para articular uno o más fonemas incidirá en la correcta pronunciación de las palabras, alterando en forma proporcional el lenguaje oral del individuo y en ocasiones también, el aprendizaje de la lectoescritura en su fase inicial.

Los trastornos articulatorios de etiología orgánica reciben el nombre de disglosias y se producen por alteraciones esquelético-estructurales de origen congénito y/o adquirido en los órganos periféricos del habla (en forma única o asociada). Las dislalias y disglosias obedecen a múltiples factores causales, alguno de los cuales se exponen en la siguiente tabla:

ETIOLOGÍA FUNCIONAL: dislalias
ETIOLOGÍA ORGÁNICA: disglosias
Succión digital.
Respiración bucal.
Deglución infantil o atípica.
Factores emocionales o psicoafectivos.
Onicofagia (hábito de morderse las uñas).
Prolongación de uso del chupete y/o biberón.
Hábitos de succión y/o mordida (dedos, objetos, prendas de vestir, juguetes, etc.).
Imitación de las personas del entorno familiar que presenten problemas fonoarticulatorios (padres, hermanos, abuelos, etc.).
Macroglosia (lengua grande).
Déficit auditivo congénito o adquirido.
Alteraciones de la mordida (maloclusiones).
Anquiloglosia o frenillo sublingual muy corto.
Fisura de labio, alvéolo, paladar duro y/o blando.
Alteraciones estructurales del paladar o de la mandíbula.
Falta de piezas dentarias, diastemas (espacio entre los dientes), etc.
Hipertrofia de amígdalas palatinas o de adenoides (vegetaciones).

¿Cómo se diagnostican los trastornos de la fonoarticulación?

En el presente artículo se hará referencia a los trastornos articulatorios en ausencia de lesiones del Sistema Nervioso Central. La valoración se efectuará a través de un análisis minucioso y detallado de la función de fonoarticulación, con posterioridad a la anamnesis y la observación inicial de la primera entrevista. Independientemente del orden, se deberán valorar los órganos fonoarticuladores del paciente y también, su articulación que es la que motiva la consulta logopédica y objeto de nuestra investigación. Recordemos que los articuladores son: labios, lengua, dientes, paladar duro y blando, alvéolos y mejillas.

¿Por dónde comenzamos a examinar al consultante? Desde mi experiencia con niños colaboradores (de todas las edades) y adultos, me ha resultado efectivo evaluar en primera instancia los órganos fonatorios, con el objetivo de tener una visión global del potencial y las posibilidades de recuperación de cada sujeto. Explorando la estructura fonoarticulatoria se puede ir deduciendo la causa de la alteración del habla: hipo o hipertonía muscular, falta de movilidad en algún órgano, paladar blando incompetente, un frenillo lingual corto que impide a la punta de la lengua tocar el paladar… como así también, prever que tipo de abordaje necesitará ese paciente para resolver su problemática. Evidentemente este examen exobucal y endobucal será cotejado con el resto de la valoración y relacionado con los datos recogidos mediante la anamnesis, para concluir así en el diagnóstico fonoarticulatorio definitivo.

Los órganos fonoarticulatorios y el habla: Las características del habla se evalúan desde la primera entrevista a través del interrogatorio o anamnesis si el consultante es un adulto. En cambio, si se tratase de un menor aprovecharemos sus intervenciones (lenguaje espontáneo), entablaremos una conversación informal, un juego, etc., recursos encaminados a detectar la presencia de dislalias o disglosias.

Para examinar la articulación del sujeto se suelen administrar listas de palabras donde cada fonema se presenta en posición inicial, intermedia y final, al igual que los sinfones con “l” y “r”. Estas listas fonemáticas se utilizan a la repetición (lenguaje repetido), aunque también resulta útil con los niños de corta edad (2 a 4 años) valorar la pronunciación a través de la descripción de láminas, dibujos, juguetes, etc., (lenguaje dirigido).

Durante la exploración de los órganos fonoarticulatorios tendremos en cuenta la morfología (forma orgánica) y la función (tonicidad y motricidad), por lo tanto, éstos se examinarán en posición estática y dinámica utilizando para ello praxias orales, faciales y pruebas específicas a elección del terapeuta. Es conveniente efectuar un examen orofacial completo para asegurarnos que reeducaremos posteriormente los músculos disfuncionales: musculatura lingual, orbiculares de los labios, buccinadores, etc.

Por lo antes dicho, debieran examinarse la lengua, los labios, el paladar (duro, blando y úvula), los maxilares (superior e inferior), las arcadas dentarias, la articulación temporomandibular (ATM), los músculos buccinadores y maseteros (de la masticación). Esta valoración nos permitirá relacionar la forma (anatomía), la musculatura y las funciones orofaciales, para obtener un diagnóstico certero y encarar un tratamiento eficaz, tanto en las disglosias como en las dislalias.

La voz y la resonancia: Si observamos que nuestro paciente presenta trastornos resonanciales, deberemos investigar los posibles factores causales, ya que durante la reeducación abordaremos no solo el problema del habla; sino también, la resonancia que se refiere al timbre vocal. “La resonancia normal es producto de la relajación y plasticidad de las cavidades faríngea y oral, a las que se acopla intermitentemente la cavidad nasal. Cualquier cambio en la longitud, forma y tamaño del tracto vocal, así como alteraciones articulatorias, acarrearán defectos resonanciales”1.

La resonancia que es generada a partir del ascenso y descenso del velo del paladar, podrá verse alterada por factores orgánicos o funcionales los que determinarán el diagnóstico y el tipo de abordaje terapéutico. Para evaluar el correcto funcionamiento de la válvula velofaríngea existen pruebas objetivas y semiobjetivas, aunque estas últimas son las más utilizadas ya que no requieren equipamiento especial y pueden practicarse en la consulta de logopedia.

Existen tres tipos de trastornos (Farías 2007, 2011 p. 210): 1) Hipernasalidad o hiperrinolalia o rinolalia abierta; 2) Hiponasalidad o desnasalidad o hiporrinolalia o rinolalia cerrada: posterior o anterior; 3) Nasalidad asimilativa exagerada. La autora mencionada describe cada uno de estos trastornos: “La hipernasalidad es el exceso de resonancia dentro de la cavidad nasal para vocales y consonantes sonoras orales […]. La hiponasalidad es la disminución o ausencia de la resonancia nasal normal en “m”, “n”, “ñ” y pérdida de la nasalidad asimilativa […]”1. Farías concluye: La nasalidad asimilativa exagerada consiste en la resonancia nasal aumentada en una vocal continua a una consonante nasal1.

La importancia de considerar la resonancia durante la valoración del paciente que consulta por un déficit fonoarticulatorio, se debe a que el adecuado funcionamiento del esfínter velofaríngeo es indispensable en la normal producción de la voz y el habla. Por este motivo, será fundamental conocer la etiología de la modificación del timbre vocal (resonancia). Los factores que impiden un adecuado fluir del aire a través de la cavidad nasal tienen origen funcional u orgánico, siendo éstos los más asiduos en la práctica clínica. Las causas orgánicas se deben principalmente a lesiones que obstaculizan el paso del aire y generan en consecuencia una disminución o ausencia de la resonancia nasal, ya que el aire sale por boca. Estas obstrucciones en cavidad nasal o zona nasofaríngea pueden deberse a: desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, alergias respiratorias, etc.

Refiriéndose a los trastornos de la resonancia Donato & Grandi (2006) dicen: Una de las causas más frecuentes de esta afectación, se produce cuando existe o bien una hipertrofia del tejido adenoideo del cavum -con la consiguiente obstrucción nasal que puede dar lugar a una hiporrinolalia o rinolalia cerrada- o bien una hipertrofia de las amígdalas palatinas -que al aumentar de tamaño cierran el espacio de los pilares posteriores, ocasionando dificultad respiratoria y en algunos casos de la deglución, modificando la postura lingual; lo cual puede provocar además una hiperrinolalia o rinolalia abierta2. En líneas generales estos pacientes requieren una valoración otorrinolaringológica; por lo tanto, el tratamiento suele ser médico, quirúrgico y posteriormente logopédico con carácter rehabilitador.

En resumen, la evaluación de la función de fonoarticulación conlleva un análisis de la articulación fonética y un examen de los órganos fonadores, considerando la resonancia vocal si estuviese alterada. Asimismo, se deberá tener en cuenta la coordinación fonorrespiratoria del paciente y si éste manifestase incoordinación entre aire-voz-fonación, se trabajará la función de respiración que es condición esencial para una adecuada emisión de la voz o de la palabra. De igual manera se procederá con el resto de las funciones orofaciales que presenten disfunción, ej.: la deglución, con recursos y actividades adaptadas a la edad y características particulares de cada paciente. Éstos y otros aspectos no pasarán inadvertidos para el terapeuta (observador entrenado) mientras realiza la historia clínica del consultante, actuando en consecuencia.

En la actualidad la literatura logopédica ofrece abundante material de exploración que puede ser utilizado por el profesional y también, modificado y adaptado según su metodología de trabajo y criterio personal. Independientemente del modelo que se utilice para la evaluación fonoarticulatoria, lo primordial será identificar las causas que provocaron la dislalia, disglosia o el trastorno resonancial. Así, podremos diagnosticar correctamente el problema del sujeto y planificar un tratamiento etiológico y multidisciplinario, si es el caso. Por la importancia que revisten los factores causales en la génesis y mantenimiento de las alteraciones articulatorias fueron analizados y descriptos en el presente artículo, con el objetivo de considerar previamente al diagnóstico la relación entre causa-efecto y justificar adecuadamente los resultados obtenidos mediante el estudio del paciente.


El cuidadoso análisis de los datos obtenidos a través de la valoración,
servirán de base para elaborar el diagnóstico, estimar el pronóstico y
programar la actuación terapéutica, para cada paciente en particular.


Dijimos antes que la etiología de las disglosias obedecía a factores orgánicos, congénitos (desde el nacimiento) o adquiridos, entre los que se mencionaba el frenillo de la lengua. “El frenillo lingual es una membrana delgada que sujeta la lengua por la línea media de su parte inferior”3. Estos casos de disglosia lingual requerirán inicialmente una intervención médico-quirúrgica y posteriormente logopédica, encaminada a reeducar el déficit fonoarticulatorio y deglutorio existente.

FRENILLO SUBLINGUAL HIPERTRÓFICO
El frenillo sublingual acortado origina dificultades en la articulación de los fonemas del habla y falta de habilidad del ápice lingual, manteniendo la lengua en posición baja, es decir, alejada del paladar.
La liberación del frenillo es un requisito ineludible cuando altera la movilidad del órgano lingual, por las repercusiones que genera en la dicción y en la función de deglución, impidiendo que ésta se realice con normalidad.

La imagen expuesta pertenece a la Fig. 48 Frenillo sublingual hipertrófico del Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica3.


¿Cómo se denominan las alteraciones articulatorias?
Para denominar cada dislalia se utiliza el nombre griego del sonido alterado al que se le añade el sufijo “tismo” o “cismo”, por ejemplo:


LAMBDACISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /l/.
SIGMATISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /s/.
GAMMACISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /g/.
ROTACISMO: se refiere a la alteración en la articulación de la /r/ y /rr/.


Asimismo, se suele hacer referencia al fonema que presenta la alteración y nombrarlo directamente: dislalia de /t/, /b/, /l/, /d/, etc. Si el paciente tuviese afectado más de un fonema, podríamos hablar de dislalias múltiples que es un diagnóstico habitual en la práctica logopédica. Para denominar cada disglosia se nombra el órgano que presenta la malformación o anomalía, por ejemplo: disglosia labial, disglosia lingual, disglosia mandibular, etc.
Más allá del nombre técnico utilizado por el terapeuta para definir el trastorno fonoarticulatorio, lo importante será poder vincular el factor causal con los síntomas audibles que presenta el individuo (en su voz o articulación), ya que éstos suelen ser el motivo de consulta al logopeda.

La clasificación de los sonidos de la voz: Sabemos que el sonido producido por la laringe al atravesar la cavidad bucofaríngea, desde la glotis hasta los labios, modificará su timbre y se diferenciarán según sean vocales o consonantes al salir de la boca. Por esta razón, para detectar la presencia de alteraciones fonoarticulatorias y proceder a su corrección, será una condición necesaria conocer la clasificación de los sonidos de la voz.
En la siguiente tabla se ofrece una síntesis de la clasificación efectuada por Farías (2007, 2011 p. 24)1:

Según su carácter vocálico o consonántico
Vocales: Fonemas con vibración de cuerdas sin obstáculo en el tracto vocal.
Consonantes: Fonemas con o sin vibración de cuerdas pero con algún obstáculo en tracto vocal.
Según su oralidad o nasalidad
Nasales: Fonemas en los que el aire pasa por la cavidad nasal.
Orales: Fonemas en los que el aire sale por la cavidad bucal.
Según lugar de articulación - consonantes
Bilabiales: Oposición de ambos labios.
Labiodentales: Oposición de dientes superiores con labio inferior.
Linguodentales: Oposición de la punta de la lengua con los dientes superiores.
Interdentales: Ápice de lengua entre dientes.
Alveolares: Oposición de la punta de la lengua con la región alveolar.
Palatales: Oposición de la lengua con el paladar duro.
Velares: Oposición de la parte posterior de la lengua con el paladar blando.
Según modo de articulación - consonantes
Oclusivos: La salida del aire por un momento se cierra completamente.
Fricativos: El aire sale atravesando un paso estrecho.
Africados: Oclusión seguida de fricación.
Laterales: La lengua obstruye el centro de la boca y el aire sale por los lados.
Vibrantes: La lengua vibra cerrado el paso de aire intermitentemente.

La devolución diagnóstica al paciente o familia: Una vez realizada la anamnesis y la valoración antes descripta, estaremos en condiciones de diagnosticar al paciente y efectuar la devolución del mismo a éste o su familia, dependiendo de la edad. Esta instancia es muy valiosa porque se transmitirá (utilizando un lenguaje claro y preciso) cuál es el diagnóstico y las posibles vías de actuación. De igual modo, se estimará un pronóstico y una visión general de la intervención (objetivos terapéuticos), si todos acordamos en que es el momento idóneo para iniciar la misma.

“Nuestro trabajo logopédico, entonces, deberá estar encaminado no solo hacia la reeducación articulatoria del habla, sino también de la emisión vocal, para facilitar un adecuado y eutónico proceso fonoarticulatorio”2. Recordemos que la voz, el habla y el lenguaje son las funciones esenciales que permiten la comunicación y la integración social de la persona. Por lo dicho anteriormente, en nuestras manos está la resolución favorable de cada caso, destacando la importancia de la motivación, el deseo de cambio y la colaboración del niño y del núcleo familiar.

Resumiendo, el procedimiento diagnóstico-terapéutico en los trastornos de la fonoarticulación y con independencia de la edad del paciente, es el que sigue: Confección de la historia clínica: administración de la anamnesis habitual y observación inicial del consultante, seguido de una exhaustiva exploración y una correcta interpretación de los resultados obtenidos, datos que en su conjunto nos permitirán formular el diagnóstico pertinente. Una vez diagnosticado el paciente y efectuada la devolución del mismo a éste o sus padres, podremos planificar y ejecutar un tratamiento personalizado y multidisciplinar, si procede.

Bibliografía:
  1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007 [2011].
  2. Donato G. & Grandi D. Terapia miofuncional. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Lebón, Barcelona, España. 1ª Edición 2006.
  3. Pastor Vera, T. (2008) Tesis doctoral [en línea] http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9