INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

miércoles, 21 de noviembre de 2012

RESPIRACIÓN BUCAL (Parte II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las alteraciones de la función respiratoria se manifiestan en individuos de todas las edades siendo un diagnóstico habitual en la práctica logopédica. Estos pacientes consultan por iniciativa propia o son derivados por diversos especialistas (otorrinolaringología, odontología, pediatría, etc.), profesionales concienciados con los beneficios del tratamiento combinado para mejorar la calidad de vida de estas personas.

La entrevista inicial (con los niñ@s) se realizará idealmente con los padres y la presencia del menor, situación que permitirá su observación y la primera toma de contacto con el terapeuta. Durante la misma se efectúa una pregunta de rigor vinculada al motivo de la visita, ya que es frecuente la discrepancia de las respuestas entre padres e hijos. Este hecho es un claro indicador de la falta de entendimiento o la desinformación acerca de la problemática existente, la que deberemos aclarar durante el interrogatorio y corroborar posteriormente con la valoración.

A través de este artículo se expondrá con carácter general, el manejo diagnóstico-terapéutico de las secuelas que pueda ocasionar la persistencia de una disfunción respiratoria, especialmente en la población infantil.

EL DIAGNÓSTICO:

Determinar la etiología de la respiración bucal es fundamental para elaborar el plan de tratamiento y ejecutar la rehabilitación, por esta razón cuando el paciente no aporta informes de ORL, se lo deriva a este especialista por la posible existencia de obstrucción aérea superior (zona nasofaríngea). Nuestra actuación diagnóstica consistirá en valorar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante diferentes pruebas objetivas y subjetivas que existen para este fin en logopedia.

La función respiratoria se evalúa observando atentamente al paciente en momentos de relajación (ej: durante la administración de la anamnesis), para así consignar el tipo y modo respiratorio que presenta en forma pasiva. Si el consultante es un adulto, durante el interrogatorio examinamos la respiración activa (al iniciar el habla), ya que ésta suele ser torácica o clavicular durante la fonación. Igualmente, verificamos la posición de reposo labial, el modo respiratorio (nasal; bucal o mixto), para luego relacionar estos datos con las pruebas específicas (Rosenthal, Glatzel, etc.).

Aunque el sujeto consulte o sea derivado por un trastorno respiratorio, se efectuará un examen funcional completo que incluya la función respiratoria y el resto de las funciones orofaciales (deglución, fonoarticulación…), como así también comprobaremos la postura corporal (de frente; de espalda y perfil). El objetivo del examen será detectar posibles alteraciones morfológicas (forma) y funcionales (función) a nivel orofacial, para luego tratarlas o derivar al paciente al especialista idóneo.

Es bien sabido que la respiración bucal (por obstrucción orgánica o hábito) es una causa frecuente de desequilibrio estructural y funcional, por ende, una correcta valoración nos aportará la información necesaria para diagnosticar y programar la intervención para cada caso en particular. Los trastornos respiratorios orgánicos sin resolución médica, serán considerados en la elaboración del diagnóstico y el pronóstico. En tales circunstancias, remitiremos a la persona al ORL e iniciaremos la reeducación en forma conjunta o posterior al tratamiento médico o quirúrgico otorrinolaringológico.

EL TRATAMIENTO:

Una vez esclarecida la causa de la disfunción respiratoria y elaborado el plan terapéutico, se iniciará la intervención que será miofuncional y multidisciplinaria en la mayoría de los casos. Sabemos que la respiración oral promueve el desequilibrio dentro y fuera de la boca, hecho que requiere trabajar primeramente sobre la musculatura mediante una serie de praxias orales encaminadas al logro de un tono muscular y una movilidad más apropiada para cada órgano y función orofacial. La realización de pocos ejercicios pero efectivos son suficientes para lograr buenas respuestas musculares y funcionales.

Por las consecuencias que desencadena la respiración bucal, es necesario ver al paciente en su conjunto y ser flexibles a la hora de planificar el tratamiento cuyos objetivos se adecuarán a las características y colaboración individual. Asimismo, se tendrán en cuenta ciertos requisitos necesarios para que la intervención sea exitosa: la motivación del niño, el deseo de modificar los hábitos y el protagonismo de la madre quien es por lo general quien continúa nuestra labor en el hogar, ayudando al menor con la práctica de los ejercicios indicados.

Los pacientes respiradores bucales de 4 o 5 años de edad, sin características genéticas desfavorables ni problemas de obstrucción aérea superior (debido a malformaciones), suelen beneficiarse enormemente con las terapias1. La estimulación de la respiración tiene como objetivo mejorar gradualmente dicha función, restableciendo el uso de la cavidad nasal para favorecer la permanencia de una postura lingual adecuada, lo cual minimiza o incluso revierte la existencia de disfunciones orofaciales2.

Por lo dicho anteriormente, se debieran considerar en el transcurso de la terapia los siguientes objetivos generales, teniendo en cuenta que en rehabilitación cada paciente requiere un abordaje que se ajuste a sus necesidades particulares.

Abordaje de la función respiratoria:

La higiene nasal: La estimulación de la función respiratoria se iniciará con la higiene de la nariz, ya que ésta para el respirador bucal suele ser un órgano poco utilizado o inexistente. A través de ejercicios específicos enseñaremos al paciente a sonarse la nariz, a mejorar la calidad del soplo nasal, etc., utilizando pañuelos de papel durante la ejercitación e indicaremos su uso diario para reforzar el hábito de higiene nasal.

Los ejercicios respiratorios: Se administrarán ejercicios de estimulación nasal, de respiración con y sin objetos, con desplazamientos del cuerpo, con movimientos coordinados, etc. Estos últimos donde la respiración acompaña los movimientos corporales están indicados para favorecer la flexibilidad, lograr una postura adecuada y aumentar la elasticidad en la zona costodiafragmática, generalmente reducida en los sujetos con insuficiencia respiratoria.
Todos los ejercicios se adaptarán a la edad y posibilidades de cada paciente, encaminados a facilitarle la adquisición de la respiración nasal, su automatización y posterior generalización (diurna y nocturna). Recordemos que la práctica respiratoria deberá ser progresiva y dosificada para evitar la hiperventilación que puede ocasionar mareos, cefaleas y decaimiento.

Enseñanza de la técnica respiratoria: La respiración será de tipo diafragmático-abdominal y el modo respiratorio nasal-nasal. Recordemos que la nariz realiza las funciones de filtrado y acondicionamiento del aire, por lo tanto, el establecimiento de la modalidad respiratoria nasal permitirá su humidificación, calentamiento y purificación para que llegue a los pulmones en condiciones óptimas.
La técnica respiratoria se suele enseñar en posición acostado decúbito supino y luego sentado, utilizando el recurso de las manos para percibir los movimientos del diafragma y las costillas, con el objetivo de modificar la elevación pectoral o clavicular habitual en estos casos. Asimismo, una bolsita de arena, objetos de diferentes pesos, etc., ubicados sobre la zona diafragmática-abdominal (en decúbito dorsal) servirán para registrar su expansión y elevación durante la ejecución de los movimientos inspiratorios y espiratorios.

Restablecimiento del tono muscular y la movilidad de los órganos fonoarticulatorios:

Praxias preparatorias de la musculatura orofacial: Ejercicios (praxias) con la lengua, los labios y la mandíbula. Estas praxias orales serán seleccionadas para cada caso en particular y en función del diagnóstico hallado. También, estarían indicados en esta etapa los masajes orales y faciales, por ejemplo, masaje manual sobre un labio superior incompetente y corto. El paciente repetirá diariamente en su hogar aquellos ejercicios que el terapeuta considere necesarios para favorecer el logro de los objetivos establecidos, los que indicará por escrito, mediante dibujos, tarjetas recordatorias… para facilitar su realización.

Posición de reposo labial: Para lograr la nueva postura de reposo labial (labios unidos y sin tensión) existen numerosos ejercicios que se describen en la bibliografía logopédica. Los mismos se abordarán a través del juego con l@s niñ@s y cuando éstos se hayan entrenado lo suficiente en la respiración nasal.
Para automatizar la postura labial se utilizarán recursos variados que le permitan al niño realizar sus actividades cotidianas sin mayores inconvenientes (lectura silenciosa, tareas escolares, mirar televisión, etc.). Algunos de estos recursos podrían ser: sostener entre los labios un trocito de oblea, un cereal plano… comenzando con unos minutos diarios y aumentando paulatinamente el tiempo hasta acompañar una actividad lúdica o gráfica completa, utilizando exclusivamente la nariz para respirar.
Las posiciones de reposo de lengua y labios se iniciarán desde las primeras sesiones y de ser posible en forma conjunta, ya que una postura beneficiará a la otra.

Posición de reposo lingual y patrón deglutorio correcto: Se explicará y mostrará el lugar donde debe colocarse la lengua en posición de reposo y durante la deglución, utilizando para ello la boca del logopeda, el espejo, el tacto, dibujos, etc. La postura adecuada del órgano lingual es: en el paladar con la punta de la lengua apoyada en los pliegues palatinos (zona rugosa), por detrás de los incisivos superiores.
Se corregirá el patrón de deglución en aquellos casos que se encuentre alterado. El patrón deglutorio correcto será el siguiente: labios juntos sin tensión, punta de la lengua en la zona de las rugas palatinas, el dorso lingual contactando con la parte media del paladar duro y la base de la lengua contactando con el paladar blando, descendiendo unos 45º contra la pared faríngea.

Evidentemente el entrenamiento de los órganos fonoarticuladores se va efectuando en forma paralela a la rehabilitación funcional respiratoria, avanzando según el ritmo y las respuestas individuales. Igualmente, se deberá tener en cuenta durante la terapia aquellas alteraciones detectadas mediante la anamnesis y la valoración-diagnóstica: hábitos lesivos, demás funciones orofaciales, etc.
Así, por ejemplo, se abordarán los trastornos fonoarticulatorios, de resonancia y de coordinación fono-respiratoria (voz-aire) que resulten de la deficiencia respiratoria. En los sujetos con dislalias se corregirá el punto y modo de articulación de los fonemas que estuviesen alterados como consecuencia de una postura lingual baja, interpuesta entre los dientes, falta de sellado labial, etc., características típicas de los respiradores orales.

¿A qué edad sería conveniente iniciar la intervención logopédica?

Sobre la edad adecuada para comenzar el tratamiento, Zambrana (1998, 2003 p. 53) dice: Lo recomendable es que los niños respiradores bucales comiencen el aprendizaje de las funciones orofaciales alrededor de los 4 años de edad1. También señala “Debemos recordar que ya debe haberse realizado la evaluación otorrinolaringológica para el diagnóstico de las causas de la respiración bucal"1.

Se evidencia la necesidad de la actuación temprana, es decir, cuanto antes mejor, ya que es frecuente la presencia de interposición lingual y maloclusiones en los respiradores orales, una asociación de síntomas que deberá ser considerada y abordada con criterio interdisciplinario.


El logopeda integrado al equipo de salud interviene al paciente de forma global, consiguiendo tratamientos más breves, eficaces y con menor índice de reincidencia.


Recibimos con asiduidad en la consulta pacientes derivados desde el servicio de ortodoncia con el diagnóstico de deglución atípica, casos que luego de la evaluación se les detecta la presencia de respiración oral asociada a la primera. En líneas generales, esto es debido a una función respiratoria alterada porque el niño utiliza su boca para inhalar el aire, consecuentemente la lengua pierde contacto con el paladar promoviendo así los trastornos deglutorios (deglución atípica).

Es bien sabido que una función alterada generará una reacción en cadena afectando la estabilidad de otras funciones, es decir, generando nuevas disfunciones. Esta situación se observa habitualmente en los respiradores orales desde la infancia, menores que presentan un patrón facial típico conocido como facies adenoidea. Los signos y síntomas (características clínicas) del respirador oral fueron descriptos en RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA se sugiere su lectura.

Dice Pastor, T. (2008) en su tesis doctoral “La obstrucción nasal crónica producirá vicios posturales de la lengua que comprometerá, entre otras, la deglución, la posición en reposo de la lengua y la articulación fonética”3.

LENGUA EN POSICIÓN BAJA POR RESPIRACIÓN ORAL

La imagen expuesta pertenece al Capítulo 1: Análisis y descripción de la respiración: diferencia entre la respiración oral y la respiración nasal - Fig. 20 Paciente con lengua baja por respiración oral3.
La lengua en posición atípica: baja; adelantada y/o interdentalizada (entre las arcadas dentarias), es una característica propia de los respiradores orales, postura adoptada para permitir el paso del aire por la cavidad bucal.
Zambrana, NTG (1998, 2003) refiriéndose a la postura de la lengua en el paciente respirador bucal dice “Cuando la lengua, además de baja, se encuentra adelantada, ejerce presión contra los dientes anteriores. Como los labios están entreabiertos no actúan como contención”1.

CONCLUSIONES:

El presente artículo describe someramente el diagnóstico y tratamiento del paciente respirador bucal, por considerar que la literatura logopédica existente sobre el tema, ofrece diferentes propuestas de intervención que pueden adaptarse a la práctica diaria del ejercicio profesional individual. Estas disfunciones respiratorias en los niños serán más graves, cuanto más temprano aparezcan y cuanto más prolongada sea su acción sobre la estructura buco-facial, pudiendo provocar desequilibrio esquelético, muscular y funcional.

Definitivamente lo mejor en estos casos es la prevención, debido a que un gran número de diagnósticos de respiración oral se producen por una postura viciosa, como resultado de hábitos de succión o la prolongación de los mismos (succión de dedos, chupete, biberón…). Es obvia la importancia que reviste no solo la prevención; sino también, la detección y el diagnóstico precoz de las alteraciones respiratorias, diferenciando a tiempo si se trata de un hábito de respiración oral o una obstrucción nasofaríngea, para posteriormente intervenir adecuadamente.

Segovia (1988) concluye el resumen del capítulo “Respiración bucal” asegurando “La acción terapéutica prematura y oportuna en el insuficiente respiratorio coadyuva al mejor resultado de su rehabilitación y evita el compromiso irreversible de las estructuras”4. Coincido con Pastor (2008) y las conclusiones que enumera (cap. 4: Análisis Empírico)3, afirmaciones que coinciden con los signos externos del paciente respirador bucal oportunamente expuestos en “RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I)” y las sugerencias para el abordaje de las secuelas producidas por el déficit respiratorio descriptas con anterioridad.

Las siguientes son algunas de las conclusiones a las que hacía mención3: 1) La posición de lengua baja es una característica inherente a los respiradores orales; 2) El hábito de respiración oral condiciona la articulación fonética pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/; 3) Podemos confirmar que la respiración oral ocasiona hipotonía de la musculatura labial, ocasionando un labio superior corto; 4) La entrada del aire por la boca ocasiona maloclusión dental por la falta de contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la musculatura lingual y labial.

Por lo que se ha venido explicando es fundamental la intervención temprana en el respirador bucal, terapia fuertemente recomendada por los logopedas miofuncionalistas encaminada a evitar las consecuencias sobre las estructuras y funciones orofaciales que puedan derivarse del problema respiratorio inicial, situación que suele requerir un equipo de profesionales para su óptima rehabilitación.

Bibliografía:
  1. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  2. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  3. Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB - Psicología, 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo I: Análisis y descripción de la respiración: diferencia entre la respiración oral y la respiración nasal. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/6.pdf?sequence=8
  4. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.

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