domingo, 5 de mayo de 2013

LAS DISFONÍAS ORGÁNICAS: “SURCO CORDAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las disfonías orgánicas son aquellas disfonías generadas por una lesión en las cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria1.

El presente artículo describe con carácter general el grupo de las disfonías orgánicas (estructurales) y en particular el surco cordal o sulcus vocalis por ser una lesión frecuente en la práctica logopédica.


DIAGNÓSTICO:

Las lesiones orgánicas que más llegan a consulta para terapia de voz son las parálisis recurrenciales, los surcos, las laringectomías parciales y totales, etc. Dentro del grupo de las disfonías orgánicas algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir1.


TRATAMIENTO:

En el tratamiento de las lesiones laríngeas puede intervenir la farmacoterapia, la cirugía y/o la rehabilitación de la voz, esta última llevada a cabo por una/un logopeda colegiado con experiencia en trastornos vocales.

En el programa terapéutico indicado para las disfonías orgánicas se abordarán los siguientes objetivos (Farías, 2007):

  • Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos síntomas vinculados directamente a la lesión que no podrán ser modificados con terapia de voz. El reconocimiento de estos síntomas dependerá de la experiencia clínica del terapeuta.
  • Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal, entendiendo por “selección dinámica” a una búsqueda de recursos que estará en permanente cambio y sujeta a modificación, en la medida en que el abandono de lo compensatorio de lugar a una función mejorada que posibilite la comunicación. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias se abandonarán y otras serán reforzadas. La selección dinámica permitirá potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, así como también crear nuevas compensaciones.
  • Aceptación de la nueva voz.

Cada vez se acepta más el beneficio que aporta la logopedia en el campo de las disfonías orgánicas, porque al finalizar el tratamiento médico pueden quedar alteraciones en las estructuras del tracto vocal o incluso en las funciones musculares que requieran un proceso de rehabilitación2.

Cuatro son los objetivos básicos de actuación logopédica propuestos por Behlau (1996):

  1. Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteración orgánica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la situación orgánica.
  2. Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes, lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de contracción esfinteriana de la laringe tras la ablación quirúrgica.
  3. Desactivar la tractopatía de adaptación o, lo que es lo mismo, eliminar la adaptación que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteración orgánica primaria.
  4. Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre se podrá obtener una voz normal.


SURCO CORDAL

El surco cordal es una depresión en la cuerda vocal localizada en la capa superficial de la lámina propia que corre paralela al borde libre. Crea un saco cuyo fondo se adhiere al ligamento vocal. Cuando toma forma de canaleta dando a la cuerda un aspecto arqueado se lo llama “vergeture” o estría mayor (Cornut & Bouchayer, 1988 citado en Farías, 2007).

El surco cordal es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:1 (Jackson-Menaldi, 2002).

La mayoría de las veces, la lesión es bilateral y simétrica. Su causa es desconocida, pero se sospecha que puede ser tanto congénita como adquirida por procesos inflamatorios de larga evolución. El cierre glótico es insuficiente en toda su longitud porque los bordes libres de las cuerdas vocales están arqueados en mayor o menor medida4.

La alteración de la lámina propia produce rigidez, una onda mucosa menos amplia y una marcada disfonía por la pérdida de la separación entre el cuerpo y la cubierta de la cuerda vocal5.

Se diagnostica en respiración, ya que al fonar se observará hiatus (surco bilateral) o bowing de la cuerda con surco (arqueamiento)1.

El diagnóstico determinará el grado de severidad de la disfonía, es decir, según haya surco unilateral o bilateral y de las características del mismo.


Sulcus con atrofia de ambas cuerdas vocales. La imagen pertenece al Diccionario de patologías vocales disponible en: https://www.doctorcobetavoz.com/lesiones.php


SINTOMATOLOGÍA:

En esta patología orgánica de la laringe, el paciente posee una disfonía de toda la vida y se podría decir que es una persona disfónica. La alteración vocal se manifiesta con voz débil, soplada o aireada como consecuencia de la pérdida de masa de la cuerda vocal que dificulta el cierre cordal. Asimismo, la intensidad vocal está disminuida por el escape de aire producto del deficiente cierre glótico y se acompaña de fatiga vocal (cansancio al hablar).

La extensión tonal se encuentra acortada y desplazada hacia los agudos. Esto se produce como consecuencia de la fibrosis existente que le otorga rigidez a la cuerda vocal y que provocará un ascenso de la frecuencia fundamental (Fo) o Fo agudizada (falsete patológico).

Jackson-Menaldi (2002) describe las manifestaciones clínicas de estos pacientes que presentan una voz monótona que se apaga al final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo para proyectar la voz. Los pacientes con sulcus refieren disfonía desde la infancia en un 55%.

Las características vocales son las siguientes (Farías, 2007): son pacientes con voces tan peculiares (ya que el surco interrumpe la onda mucosa) que el clínico vocal entrenado puede inferir la presencia de surco con solo escuchar hablar a la persona. Poseen una voz agudizada, timbre velado y pobreza de armónicos, características típica de la rigidez mucosa (recordemos que la fibrosis da características similares al falsete).

Por la voz aguda que presentan estas personas, la masculina al teléfono suele confundirse con la voz de una mujer.


LA TERAPIA DE VOZ:

En relación al tratamiento Jackson Menaldi (2002) propone la terapia de voz sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio.

Es muy probable que el paciente haya desarrollado a lo largo de toda su vida compensaciones musculares que suplan la deficiencia pre-existente1.

Nuestra tarea primaria como logopedas será identificar e intervenir dichas compensaciones creadas por la persona en su intento de aumentar el volumen y agravar el tono de su voz.

Algunas compensaciones típicas son (Farías, 2007): inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso laríngeo, aproximación de bandas, cierre anteroposterior.

Como en cualquier disfonía se trabajará la función respiratoria haciendo hincapié en el apoyo diafragmático especialmente en el surco, con el objetivo de suplir el sobrecierre laríngeo por una mayor presión subglótica.

Asimismo, se reforzará el aspecto resonancial y el agravamiento progresivo de la voz, a través de ejercicios de vocalización encaminados a mejorar la actividad muscular de la cuerda vocal.

Tendremos en cuenta las mejores emisiones del paciente que en los casos de surco suelen ser en falsete, siendo ideales los ejercicios glisados o en tonos con vibratorios, en escalas descendentes pero también combinadas (ascenso y descenso)1.

A través de la terapia vocal se intentará la ampliación de la onda mucosa, cuyo resultado dependerá del tamaño de la lesión, tipo de surco y de que éste sea uni o bilateral, es decir, de la deficiencia orgánica existente.

Frente a un paciente con disfonía orgánica se pretende mejorar la función vocal tanto como lo permita la lesión, transformándose en el objetivo primordial de la actuación logopédica.


CONCLUSIONES:

El resultado favorable de toda intervención vinculada a las disfonías orgánicas dependerá de un conjunto de factores: un correcto diagnóstico otorrinolaringológico (ORL), seguido de una exhaustiva valoración de la función vocal y la rehabilitación de la voz efectuada por la/el logopeda colegiado.

Estos profesionales sanitarios debieran estar especializados en voz o poseer experiencia clínica en alteraciones vocales, ya que una base sólida de información no reemplaza la experiencia, que en este campo es esencial (Behlau, 1996).

Coincido con Farías (2007) que la situación ideal de evaluación es la del equipo multidisciplinario. Esta situación se ve facilitada en el marco hospitalario o en instituciones médicas donde la interacción entre profesionales es habitual. En aquellos casos donde no sea posible compartir el mismo espacio con el ORL, se procurará mantener un estrecho intercambio y comunicación con éste, situación que redundará en la evolución satisfactoria de cada consultante.

El área de la patología de la voz es un campo de estudio y actuación multiprofesional que representa la relación más estrecha e interdependiente que existe entre la otorrinolaringología y la logopedia2.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. 1a ed. Buenos Aires: Ed. Akadia; 2007.
  2. Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García-Tapia R, Cobeta I, editores. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Garsi; 1996. p. 339-54.
  3. Jackson Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2002.
  4. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Exploración funcional por la imagen. Estroboscopia. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 146-58.
  5. Núñez F, Fernández S. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S, editores. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 242-57.

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