INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 5 de mayo de 2013

LAS DISFONÍAS ORGÁNICAS: “SURCO CORDAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las disfonías orgánicas se producen como consecuencia de una lesión en las cuerdas vocales y no están relacionadas con el uso de la voz. “La lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma compensatoria”1. Estas disfonías que se originan a partir de alteraciones estructurales y anatómicas de la laringe van a determinar grados variables de disfunción vocal, la cual será directamente proporcional a la lesión existente.

DIAGNÓSTICO:

Las lesiones orgánicas que más llegan a consulta para terapia de voz son (Farías, 2007, 2011 p. 51): “las parálisis recurrenciales, los surcos, las laringectomías parciales y totales, y por último las distonías laríngeas consideradas neurológicas…”1. Según la autora, en el grupo de las disfonías orgánicas “algunas son congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas (traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir…”1.

En el presente artículo se describirá el diagnóstico de surco cordal por ser una patología habitual en la práctica logopédica, dentro de la categoría de las disfonías orgánicas.

TRATAMIENTO:

En el tratamiento de las lesiones laríngeas puede intervenir la farmacoterapia, la cirugía y/o la rehabilitación de la voz, esta última llevada a cabo por un logopeda con experiencia en trastornos vocales. En el programa terapéutico indicado para las disfonías orgánicas se abordarán los siguientes objetivos generales1:
  • Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos síntomas vinculados directamente a la lesión que no podrán ser modificados con terapia de voz. El reconocimiento de estos síntomas dependerá de la experiencia clínica del terapeuta.
  • Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal, entendiendo por “selección dinámica” a una búsqueda de recursos que estará en permanente cambio y sujeta a modificación, en la medida en que el abandono de lo compensatorio de lugar a una función mejorada que posibilite la comunicación. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias se abandonarán y otras serán reforzadas. La selección dinámica permitirá potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, así como también crear nuevas compensaciones.
  • Aceptación de la nueva voz.

Behlau, M., señala que “la fonoterapia puede ser útil, y por lo general lo es, aun cuando la cirugía y/o la medicación sean la primera opción”2. La autora plantea la asistencia logopédica en el campo de las disfonías orgánicas a través de cuatro objetivos básicos de actuación2:
  1. Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteración orgánica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la situación orgánica.
  2. Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes, lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de contracción esfinteriana de la laringe tras la ablación quirúrgica.
  3. Desactivar la tractopatía de adaptación o, lo que es lo mismo, eliminar la adaptación que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteración orgánica primaria.
  4. Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre se podrá obtener una voz normal.


Particularmente, considero que el abordaje de las disfonías orgánicas requiere
por parte del logopeda o fonoaudiólog@, una sólida formación teórica y una
suficiente práctica para el manejo de estos pacientes, adquirida a través del
ejercicio profesional en el área de la rehabilitación vocal y el trabajo multidisciplinar


Refiriéndose a la evolución de la actuación logopédica, Behlau M. dice: “Los logopedas inicialmente preocupados en brindar una “asistencia correctora” a los pacientes con disfonías empezaron a formar parte de equipos clínicos y de investigación, modificándose por completo su perfil profesional, que pasó de reeducador a miembro de un equipo de salud”2.

Conclusión:

El resultado favorable de toda intervención vinculada a las disfonías orgánicas dependerá de un conjunto de factores: un correcto diagnóstico otorrinolaringológico, seguido de una exhaustiva valoración de la función vocal (ampliamente descripta en la bibliografía logopédica) y la posterior rehabilitación efectuada por el fonoaudiólogo o logopeda, profesionales especializados en voz o con experiencia clínica en alteraciones vocales, ya que “una base sólida de información no reemplaza la experiencia, que en este campo es esencial”2.

Según Farías (2007, 2011) “La situación ideal de evaluación es la del equipo multidisciplinario” en el marco hospitalario o en instituciones médicas donde se favorece la interacción entre profesionales. En aquellos casos donde no sea posible compartir el mismo espacio con el ORL, se procurará mantener un estrecho intercambio y comunicación con éste, situación que redundará en la evolución satisfactoria de cada consultante.
“El área de la patología de la voz es un campo de estudio y actuación multiprofesional que representa la relación más estrecha e interdependiente que existe entre la otorrinolaringología y la logopedia” 2.

EL SURCO CORDAL

El surco cordal es una lesión congénita de la laringe que consiste en un adelgazamiento o falta de tejido en una capa específica de la cuerda vocal necesaria para que éstas vibren adecuadamente. Los pacientes con surco o sulcus (término mencionado también en la bibliografía) suelen manifestar disfonía desde la infancia, ya que es una patología de carácter hereditario que genera una disfunción vocal crónica. El surco cordal puede ser unilateral o bilateral y variar de tamaño entre las dos cuerdas vocales, aunque generalmente es bilateral.

Es una depresión en la cuerda vocal localizada en la capa superficial de la lámina propia que corre paralela al borde libre. Crea un saco cuyo fondo se adhiere al ligamento vocal1Dice Jackson Menaldi (2002) que sulcus “es un término anatómico genérico, para referirse e identificar un surco o una arruga”3. Cuando toma forma de canaleta dando a la cuerda un aspecto arqueado se lo llama “vergeture” o estría mayor (Cornut & Bouchayer, 1988)1. En cuanto a la incidencia de esta lesión “es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:1”3.

VERGETURE EN CUERDA VOCAL DERECHA

Glotis en posición respiratoria con vergeture o estría mayor en cuerda vocal derecha. Imagen perteneciente a la web del Dr. Carrero (ORL).

DIAGNÓSTICO:

Se diagnostica en respiración, ya que al fonar se observará hiatus (surco bilateral) o bowing de la cuerda con surco (arqueamiento) (Farías, 2007, 2011). Con la estroboscopia se observa disminución de la vibración de la cuerda en el lugar del sulcus3. La rigidez de la cubierta se incrementa, mientras que la masa disminuye. Durante los ciclos vibratorios el cierre es incompleto. La amplitud de la excursión horizontal es reducida. La onda mucosa se interrumpe en la zona del surco (Hirano & Bless, 1993)1
El diagnóstico determinará el grado de severidad de la disfonía, es decir, según haya surco unilateral o bilateral y de las características del mismo.

IMAGEN DE VERGETURE EN FONACIÓN

Glotis en posición fonatoria con cierre glótico incompleto (hiatus longitudinal) por la presencia de vergeture. La imagen corresponde a la web del ORL Dr. Casado.

SINTOMATOLOGÍA:

En esta patología congénita de la laringe, el paciente posee una disfonía de toda la vida y se podría decir que es una persona disfónica. La disfunción vocal se manifiesta con voz débil, soplada o aireada como consecuencia de la pérdida de masa de la cuerda vocal que dificulta el cierre cordal. Asimismo, la intensidad vocal está disminuida por el escape de aire producto del deficiente cierre glótico y se acompaña de fatiga vocal (cansancio al hablar).

La extensión tonal se encuentra acortada y desplazada hacia los agudos. Esto se produce como consecuencia de la fibrosis existente que le otorga rigidez a la cuerda vocal y que provocará un ascenso de la frecuencia fundamental (Fo) o Fo agudizada (falsete patológico). Jackson-Menaldi (2002) describe las manifestaciones clínicas de estos pacientes: “presentan una voz monótona que se apaga al final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo para proyectar la voz. Los pacientes con sulcus refieren disfonía desde la infancia en un 55%”3.

Las características vocales son las siguientes (Farías, 2007, 2011 p. 188): “son pacientes con voces tan peculiares (ya que el surco interrumpe la onda mucosa) que el clínico vocal entrenado puede inferir la presencia de surco al escucharlos: poseen una voz agudizada, timbre velado y pobreza de armónicos, características típica de la rigidez mucosa (recordemos que la fibrosis da características similares al falsete)”1. Por la voz aguda que presentan estas personas, la masculina al teléfono suele confundirse con la voz de una mujer.

TRATAMIENTO:

En relación al tratamiento existen diversas técnicas que van desde la intervención quirúrgica para liberar la mucosa hasta acciones médicas para rellenar el surco (teflón, colágeno). Dice Farías (2007, 2011 p. 188): “El relleno del surco posibilitará más cierre cordal pero no recuperará onda mucosa por lo que la diferencia será la reducción del escape de aire, no la calidad tímbrica”.

LA TERAPIA DE VOZ

Jackson Menaldi (2002) propone la terapia de voz “sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio”. Farías (2007, 2011) dice que “es muy probable que el paciente haya desarrollado a lo largo de toda su vida compensaciones musculares que suplan la deficiencia pre-existente”.

Nuestra tarea primaria será la de identificar e intervenir dichas compensaciones creadas por la persona en su intento de aumentar el volumen y agravar el tono de su voz. “Algunas compensaciones típicas son: inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso laríngeo, aproximación de bandas, cierre anteroposterior…”1.

Como en cualquier disfonía se trabajará la función respiratoria haciendo hincapié en el apoyo diafragmático especialmente en el surco, con el objetivo de “suplir el sobrecierre laríngeo por una mayor presión subglótica”1El concepto de apoyo respiratorio ha sido descripto en “LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ” remitimos al lector a consultar el artículo.

Asimismo, se reforzará el aspecto resonancial y el agravamiento progresivo de la voz, a través de ejercicios de vocalización encaminados a mejorar la actividad muscular de la cuerda vocal. Tendremos en cuenta las mejores emisiones del paciente que en los casos de surco suelen ser en falsete, siendo “ideales los ejercicios glisados o en tonos con vibratorios, en escalas descendentes pero también combinadas (ascenso y descenso)”1.

Con posterioridad a la valoración y como en toda disfonía, se creará un programa de higiene vocal el cual se adaptará a las características individuales y hábitos de la persona. A través de la terapia vocal se intentará la ampliación de la onda mucosa, cuyo resultado dependerá del tamaño de la lesión, tipo de surco y de que éste sea uni o bilateral, es decir, de la deficiencia orgánica existente.

El objetivo final del proceso terapéutico será mejorar la calidad de la voz
del paciente y conseguir que éste posea una comunicación eficiente.

Conclusiones

En el presente artículo se han abordado en líneas generales las disfonías orgánicas que son aquellas “disfonías generadas por una lesión en cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz”1. A este grupo de disfonías pertenece el surco cordal o sulcus, que se ha descripto y analizado por ser una de las lesiones frecuentes en la consulta de terapia de voz.

Esta patología orgánica de la laringe que obedece a causas congénitas y hereditarias, le confiere a la persona alteraciones en su voz con ciertas características típicas fácilmente identificables y mencionadas con anterioridad. En definitiva, frente a un paciente con disfonía orgánica “se pretende mejorar la función vocal tanto como lo permita la lesión”1, transformándose en el objetivo primordial de la actuación logopédica.

Bibliografía
  1. Datos extraídos de Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  2. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García-Tapia R., Cobeta Marco I.: “Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.
  3. Jackson-Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.


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