INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

miércoles, 29 de mayo de 2013

LA VOZ SENIL: “PRESBIFONÍA”. CARACTERÍSTICAS GENERALES. TRATAMIENTO

Introducción:

Envejecer es un proceso global que conduce a determinados e inevitables cambios a nivel físico los que impactarán de un modo diferencial entre personas de igual edad cronológica. En este fenómeno natural  interviene el factor genético y también la acción del ambiente, incidiendo proporcionalmente en la fonación, aunque con efectos muy variables entre los individuos.

Las continuas investigaciones en el área de la voz y el desarrollo de nuevas tecnologías han permitido estudiar al paciente senil, contribuyendo a mejorar los diagnósticos y manejos terapéuticos, no solo en el área de la medicina; sino también, de la rehabilitación (terapia de voz). “Se cree en general que la disfonía senil es propia de la edad, por lo que no se le ha dado mucha importancia; sin embargo, existen muchos factores que afectan la voz del paciente geriátrico”1.

Dentro de los factores que suelen afectar la voz del anciano se encuentran las enfermedades neurológicas y neurodegenerativas, el deterioro auditivo (presbiacusia), la medicación habitual con efectos secundarios sobre laringe, el aspecto psicosocial, entre otros.
La voz en el anciano depende de la concurrencia de muchos sistemas y aparatos: el neurológico, el hormonal, el auditivo, el respiratorio, el muscular, el óseo y el psíquico entre otros. Las alteraciones de estos sistemas contribuyen al deterioro de la voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifonía y, en ocasiones, interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas2.

Cambios en la laringe indicadores de envejecimiento:

El proceso generalizado de envejecimiento irá repercutiendo gradualmente en el sistema fonatorio, influyendo en la laringe y ocasionando una disminución del rendimiento vocal de la persona anciana. “Los tres problemas más frecuentes que afectan la producción de la voz son: el cierre glótico, la tensión y masa del repliegue vocal, y las características de la mucosa”1.

Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se produce en los músculos, cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas modificaciones funcionales y orgánicas conllevan un cierre glótico incompleto debido a la atrofia muscular2. Las cuerdas vocales pueden mostrar bowing, incompetencia glotal, periodicidad y amplitud de onda mucosa reducida. El músculo vocal puede verse atrofiado y con pérdida de masa (Ramig, Gray, Baker y cols., 2001)3.

Según Kume (2003) “Estos cambios los vemos durante la videoestroboscopia como cierre en arco de los repliegues vocales y disminución de los movimientos de los cartílagos, produciendo un cierre incompleto de la parte membranosa de los repliegues vocales o cierre incompleto de la glotis posterior”1. También señala Un cierre incompleto resulta en una alteración de la calidad de la voz y lo imposibilita para producir voz fuerte1.

Existe también una disminución en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa por atrofia de la mucosa y disminución o pérdida de la capa lubricante2. También encontramos osificación de cartílagos laríngeos, alteraciones atróficas de lámina propia y capas musculares más pronunciada en hombres (voz agudizada), edema y alteraciones polipoideas en lámina propia superficial más frecuentes en mujeres (voz agravada) (Morrison & Rammage, 1996)3.

- IMAGEN DE UNA LARINGE SENIL -

LAS CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ SENIL:

Las características generales de la voz senil son (Farías, 2007, 2011 p. 209): “reducción de intensidad, ronquera y aspereza, tono bajo, tremor vocal, mayor escape de aire, incremento del esfuerzo y falta de firmeza”. Farías añade “Esto impacta en la inteligibilidad del habla y en la calidad de vida, especialmente cuando deben comunicarse con sus pares que pueden tener pérdida auditiva”.

Tanto en mujeres como en hombres se observan usos vocales inadecuados y/o esfuerzos compensatorios en el intento de ascender o descender el tono de la voz durante la fonación. Las variaciones en la frecuencia fundamental (Fo) son las siguientes: la Fo tiende a bajar en la mujer por aumento de masa en los pliegues vocales (edema cordal) mientras que en el hombre la Fo se eleva, debido a la rigidez y adelgazamiento de las cuerdas vocales.

Se pueden resumir las características vocales de la voz senil en2: 1) Reducción de extensión vocal; 2) La mujer sufre un mayor deterioro de la voz pues disminuye la frecuencia fundamental apareciendo timbres virilizados. […] Suelen aparecen los temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático. La respiración se altera y puede haber fatiga durante la fonación. En el hombre ocurre lo contrario: la frecuencia fundamental se eleva.

Según Kume M. y col. (2003) la presbifonía “También llamada presbilaringe, es una voz débil, de baja intensidad que no caracteriza ninguna enfermedad en particular. Ha sido objeto de tratamientos quirúrgicos a través de las llamadas tiroplastías de aumento. Se han usado colágena, grasa, goretex, silicones, titanio y fascia”1.

Otras características de la voz senil son: la aparición de temblor en la voz, la disminución de la intensidad, la reducción de la resonancia, la alteración en la coordinación fonorrespiratoria aumentando la frecuencia respiratoria y, por tanto, las pausas2.

Los efectos psicosociales de la voz del anciano:

La presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la voz en varias formas. No tienen interacción social, de tal manera que reducen el uso de la voz. Si no la usan y ejercitan, los mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a atrofiarse. Pierden la habilidad de escucharse y monitorizar su propia voz. El tono y la intensidad de la voz se altera. Y se inician los cambios por abuso o hiperfunción. Algunos reducen su intensidad y se hace difícil la comunicación1.

Cabe resaltar que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar hace que el anciano se sienta cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más relevante de su alteración emocional2. Algunos pacientes en su intento por mejorar la calidad comunicativa producen acciones compensatorias, usos musculares inadecuados y abusos vocales que predisponen la aparición de lesiones en las cuerdas vocales.

Se considera normal que su disfunción fonatoria sea otra de las limitaciones propias de la edad, sin embargo, las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y la voz, como principal y más inmediato medio de comunicación puede limitarlas de manera muy importante. Además no se ha de olvidar que con frecuencia las personas mayores están en contacto con personas que presentan déficits auditivos, haciéndose más evidente en estos casos el trastorno de la voz2.

Definitivamente lo mejor en estos casos es el trabajo con el paciente en forma interdisciplinaria, la prevención, la información y la reeducación de la voz, ya que la mayoría de los síntomas vocales son una consecuencia de los efectos de la edad.

TRATAMIENTO - TERAPIA VOCAL

La terapia de voz está indicada para reducir lo más posible la disfunción vocal asociada al envejecimiento, resultando ser un tratamiento eficaz para aquellos individuos que presentan importantes cambios en la voz. El logopeda luego de valorar al paciente y analizar los exámenes complementarios (informes médicos, de ORL, etc.) elegirá los recursos terapéuticos más adecuados en función de la edad, sexo y patología del caso clínico en cuestión. “El ejercicio vocal es una de las técnicas para mejorar la voz senil aunado al ejercicio físico e incluso a las técnicas aeróbicas”1.

El consultante será informado utilizando un lenguaje claro y preciso acerca de su disfonía, la relación con el envejecimiento y cuáles serán los cambios vocales esperables a través de la terapia logopédica. El programa terapéutico personalizado tendrá en cuenta las características físicas y funcionales de cada sujeto, integrando en el abordaje la fonación, la respiración y la resonancia.

Una intervención planificada para cada caso será fundamental para que el paciente mejore su capacidad vocal, optimizando la comunicación en su entorno familiar, laboral y social, aspectos que en su conjunto redundarán en una mayor calidad de vida.
Durante la reeducación vocal se debieran considerar los siguientes objetivos generales:
  • Proveer al paciente de información relacionada con el proceso de envejecimiento global y su vinculación con la voz.
  • Identificar y eliminar los comportamientos musculares inadecuados y compensatorios por modificar la Fo.
  • Trabajar la regulación del apoyo diafragmático y la presión subglótica en fonación.
  • Mejorar el aspecto resonancial, la coordinación fonorrespiratoria y la proyección de la voz.
  • Adecuar el tono de la voz teniendo en cuenta el sexo y el diagnóstico laríngeo actual (ORL) del paciente.
  • Abordar la estabilidad, duración y calidad de las emisiones a través de vocalizaciones (escalas ascendentes, descendentes, glissandos, legatos…).

Según Farías (2007, 2011) “Se aplicarán los cambios logrados a través de voz cantada a la voz hablada en lectura, habla espontánea y declamación”. Será esencial que el paciente esté motivado e interesado en lograr una mejoría vocal, requisitos necesarios para que los objetivos terapéuticos aporten resultados satisfactorios.
Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Síntomas vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo senil1.

La mayoría de los pacientes que se someten a terapia de la voz y del habla, minimizan los
efectos del deterioro producido por la edad, incrementan el volumen, mejoran la expresión oral
y disminuyen la fatiga vocal, síntomas característicos de la presbifonía o voz senil.


Conclusiones:

La presbifonía o voz del anciano es una disfonía producto del envejecimiento que se manifiesta a través de una voz débil, aireada, sin proyección, con pérdida de volumen, ronca y temblorosa. La función fonatoria se verá afectada como consecuencia de los cambios que la edad provoca en las estructuras vinculadas a la producción del habla, impactando en la calidad de la voz y de diferente manera entre las personas.

El rol del logopeda en la presbifonía será auxiliar al paciente en el logro de una adecuada emisión vocal, libre de esfuerzos compensatorios innecesarios y dentro del marco de la sesión, para ser trasladada luego de su automatización a la vida cotidiana.

El envejecimiento es una consecuencia inevitable, no obstante, existen en la actualidad diversas opciones como la profilaxis, la cirugía y la terapéutica vocal, que persiguen la optimización de la función vocal del anciano.

La educación y la preparación para posibles deterioros deben ser contempladas desde un plano preventivo, anticipándose a los indicadores involutivos que, posteriormente, impedirán una vida independiente, productiva y feliz2En líneas generales el tratamiento logopédico está concebido para restablecer la salud vocal del paciente, obtener eficacia en las comunicaciones y en consecuencia, mejorar su calidad de vida.

Glosario:
Bowing: “Es el arqueamiento de la cuerda vocal o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuación de la tensión anteroposterior de cuerdas vocales, o por pérdida de masa de tejido. La porción membranosa (anterior) de la cuerda vocal está curvada al aducirse mientras que la porción intercartilaginosa (posterior) está aducida” (Farías, 2007, 2011 p. 54).

Frecuencia fundamental (Fo): “En el habla la frecuencia fundamental varía con los patrones entonativos. Este rango, llamado rango tonal de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser de 4 o 5 tonos, siendo uno de ellos el más usado en promedio y considerado la frecuencia fundamental de la voz de sujeto” (Farías, 2007, 2011 p. 74).

Presbiacusia: “Denominamos presbiacusia a la sordera natural que se va estableciendo progresivamente con el envejecimiento. Esta hipoacusia evoluciona con distinta gravedad en cada caso”4.

Nota: la imagen expuesta en el presente artículo corresponde a la Figura 1. Imagen laringoscópica de una laringe senil: “REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48”.

Referencias:
  1. Masao Kume, Mario A. Morales. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Vol. 1 Nº 1, 2003. "Estudio y tratamiento de los problemas de la voz en la población geriátrica". Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2003/am031g.pdf
  2. Fernández González S, Ruba San Miguel D, Marqués Girbau M, Sarraqueta L. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48. “Voz del anciano”. Disponible en: http://www.unav.es/revistamedicina/50_3/default.html
  3. Datos extraídos de: Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ra. Edición 2007 [2011].
  4. Capítulo 22: PRESBIACUSIA. PRESBIVÉRTIGO. Disponible en: http://www.orl.gaes.es/rcs_gene/pdf/cap22_presbiacusia.pdf

2 comentarios:

  1. Gracias por compartir tus conocimientos. Muy buen articulo y muy bien explicado. Saludos

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Muchas gracias por participar en “LOGOPEDIA & FORMACIÓN” a través de sus comentarios, opiniones, mensajes, consultas, etcétera.
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