domingo, 17 de junio de 2012

LA RELAJACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ: EJERCICIOS

Introducción:

La relajación realizada con fines terapéuticos constituye un auxilio en el entrenamiento vocal, cuyo objetivo primordial será ayudar a la persona a obtener un tono muscular óptimo para la fonación. Si tenemos en cuenta que el mayor porcentaje de las disfonías poseen un componente de hiperfunción, se deberán considerar diferentes técnicas que ayuden a normalizar el tono muscular laríngeo en aquellos trastornos que se caracterizan por un comportamiento de esfuerzo. Dicha hipertensión (tono muscular aumentado) se manifiesta a nivel de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe, generando al paciente una serie de molestias o dolores durante la fonación que son percibidas en diferentes zonas corporales, específicamente en cuello, hombros, faringe, laringe y mandíbula.

Los síntomas tensionales durante la producción vocal pueden ser audibles o visibles siendo los más frecuentes: ataque vocal duro, registro desplazado, intensidad aumentada, laringe elevada, rigidez en lengua y mandíbula, elevación de hombros, etc. Asimismo, el consultante puede manifestar la siguiente sintomatología: dolor irradiado al oído, esternón o pecho, molestias al tragar, compresión en la zona de faringe y laringe, sobresalen venas del cuello o frente al fonar, etc.
La relajación durante la terapia de voz, deberá comprenderse como la adquisición de un tono muscular apropiado y necesario para conseguir un proceso fonatorio eufónico (normal).

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: local y activa

La relajación empleada en la terapia vocal apunta a la disminución de la tensión muscular excesiva e innecesaria durante la fonación de forma consciente Durante el entrenamiento se suelen utilizar técnicas activas que persiguen la relajación a través del movimiento, en aquellas zonas vinculadas a la función vocal. Se trata de una relajación dinámica y diferenciada por segmentos o zonas corporales que van a facilitar el control postural y muscular.

Esta relajación local consta de una serie de movimientos que se efectúan con el cuello, hombros y los órganos que participan del proceso fonatorio: labios, lengua, paladar y mandíbula. También se utiliza el masaje superficial o profundo (masoterapia) en la musculatura contracturada visiblemente y que al tacto genera molestia o dolor. La masoterapia se aplicará especialmente en zona cervical, hombros y en área supra e infrahioidea, es decir, los músculos situados por encima y debajo del hueso hioides (músculos extrínsecos de la laringe).

Farías (2007, p.115-116) refiriéndose a la relajación dice “…coincido con Behlau (1995) en la evidencia de que un disfónico que abuse de su voz hablará mejor si está relajado, pero que la propuesta de técnicas de relajación global para tratar disfonías es simplista, inadecuada e ineficaz”. La autora concluye diciendo: “[…] Por otra parte la relajación que se busca no es absoluta sino un equilibrio de las tensiones musculares que intervendrán en el proceso de habla”1.

EL CONTROL MUSCULAR:

La producción normal (eufónica) de la voz no requiere de sobre-esfuerzos, ni tampoco de una relajación total de la musculatura corporal. Behlau M.2 cita a Estill (1992) y éste dice: “La fonación es un acto de gran trabajo muscular y de alto consumo energético, de ahí que hablar y relajar resultan incompatibles”. Una producción vocal equilibrada necesitará de la habilidad para dosificar el esfuerzo muscular de acuerdo a la intensidad y la frecuencia requerida, es decir, la persona deberá ser capaz de variar el esfuerzo para hablar en cada situación.

La relajación corporal no es una condición previa en la producción de la voz, sin embargo, cuando la tensión psicofísica alcanza la laringe será necesario reducir la hipertonía localizada, para conseguir de este modo un adecuado proceso fonatorio. Las diferentes técnicas de relajación existentes, los masajes, la fisioterapia, etc., son paliativos del dolor, para evitar que el exceso de tensión y las contracturas reaparezcan será conveniente resolver el factor causal. Igualmente, estarían recomendadas las actividades físicas moderadas, la natación, el yoga, etc., para contrarrestar los efectos del estrés, el descanso inadecuado y la vida agitada, factores que incidirán proporcionalmente en la salud de la voz.

"La tensión psicológica y la hipertonía muscular generalizada, crean una tendencia al desarrollo de estados hiperfuncionales de ciertas regiones del cuerpo, específicamente para la laringe. Una laringe hipertónica, también llamada laringe isométrica, produce una voz con flexibilidad dinámica limitada. Pero esto no significa que para obtener una buena voz haya que relajar toda la musculatura laríngea, sino permitir la instalación de una tonicidad adecuada para los grupos musculares en cuestión"2.

LA RELAJACIÓN DEL CUELLO Y LOS HOMBROS: ejercicios

Los ejercicios de relajación pueden variar, pero el objetivo final de todos es conseguir una vía vocal libre de excesiva tensión muscular y una laringe en la que dicho equilibrio permita la emisión eufónica de la voz. Dentro de las diversas técnicas la relajación diferencial es una de las más utilizadas, porque aborda concretamente la parte del cuerpo o zona que esté más contraída y afecte la producción vocal.

Luego de evaluar al paciente, el logopeda elegirá los ejercicios o técnicas de relajación más apropiadas, considerando el diagnóstico, profesión, edad, etc. Las nuevas pautas musculares se irán incorporando con la práctica y durante el tratamiento hasta transformarse en automatismos, encaminadas a reducir tensiones y uso muscular inadecuado durante la producción de la voz. Estos ejercicios de cuello y hombros se indican al paciente de la siguiente manera:

Ejercicios de relajación del cuello:
  1. En posición sentada y con la espalda recta realizar media rotación de cabeza partiendo desde el pecho y llevando la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo.
  2. Efectuar un estiramiento lateral del cuello intentando acercar la oreja a un hombro, regresar al centro y repetir hacia el otro hombro.
  3. Con la cabeza en diagonal hacia el hombro derecho, efectuar un balanceo lento hacia abajo y atrás varias veces.
  4. Igual al anterior, pero con la cabeza en diagonal hacia el hombro izquierdo.
  5. Girar la cabeza hacia la derecha mirando por encima del hombro, mantener la posición durante 5-7 segundos y regresar al centro.
  6. Igual al anterior, pero girando la cabeza hacia el lado contrario.
  7. Mover la cabeza de manera pendular teniendo el mentón inclinado sobre el pecho.
  8. Bajar la cabeza hasta el pecho, mantener la posición 5-7 segundos y llevarla hacia atrás suavemente, regresar al centro.

Ejercicios de relajación de hombros:
  1. Elevar el hombro derecho y bajarlo, dejándolo caer.
  2. Elevar el hombro izquierdo y bajarlo, dejándolo caer.
  3. Elevamiento de hombros, mantener arriba unos segundos y dejarlos caer.
  4. Efectuar con ambos hombros un movimiento anteroposterior (sin elevarlos).
  5. Repetir el ejercicio con cada hombro, manteniendo la columna recta y cuello flojo.
  6. Realizar una rotación completa con ambos hombros de adelante hacia atrás, lentamente.
  7. Repetir la rotación de atrás hacia adelante, sin tensar el cuello ni la mandíbula.
  8. Rotación completa de cada hombro hacia atrás y luego hacia adelante.

Esta técnica de relajación diferencial basada en movimientos de la cabeza y los hombros, se le enseña al paciente en sesión para que la ponga en práctica en su hogar.

Indicaciones para su ejecución: Se recomienda no efectuar los ejercicios con rapidez, evitando los movimientos que causen molestia o dolor. Realizar entre 5 y 10 repeticiones de cada ejercicio, 1 o 2 veces al día y de ser posible frente a un espejo para controlar la posición del resto del cuerpo. Estos ejercicios de relajación diferencial pueden practicarse luego de la jornada laboral y serían ideales para las personas que utilizan su voz como herramienta primaria de trabajo (con ausencia de entrenamiento vocal).

Durante la práctica será necesario cuidar la respiración: la inspiración será nasal, lenta y silenciosa, mientras que la espiración podrá ser nasal o bucal, de modo lento y parejo. Recordemos que la relajación es una actividad sumamente eficaz para ayudar al individuo a encontrar un tono muscular óptimo para la función vocal.

LA RELAJACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS:

Los ejercicios con los fonoarticuladores le servirán al paciente para mejorar la movilidad y tonicidad que puede estar aumentada o disminuida, entrenándose el órgano o músculo que estuviese afectado con el objetivo de optimizar los movimientos articulatorio-fonatorios. Deberemos considerar que no todo paciente con alteración de la función vocal necesitará los mismos ejercicios, por lo tanto, la elección de la metodología de relajación en el entrenamiento de la voz dependerá del diagnóstico y los hábitos de cada consultante. A tal efecto, el logopeda se valdrá de todas las praxias y ejercicios que considere oportunos según las necesidades de cada paciente, apelando a su creatividad y sentido común.

A continuación se exponen a modo de ejemplo una selección de movimientos para trabajar independientemente cada articulador: lengua, labios, mandíbula (maxilar inferior) y velo del paladar. Los mismos estarían especialmente indicados en casos de tensión mandibular, retracción lingual, falta de movilidad labial; lingual; velar, etc. Los ejercicios con la inclusión del bostezo se utilizan para estimular la elevación y descenso del paladar blando y también para abordar síntomas de tensión laríngea (disfonía hiperfuncional).

Praxias linguales:
  • Sacar la lengua y llevarla hacia arriba, abajo, derecha e izquierda, estirando al máximo la base lingual.
  • Arquear la lengua en forma de un cucurucho, entrarla y sacarla de la boca manteniendo la forma.
  • Deslizar la punta de la lengua por todo el paladar hasta el velo, ida y vuelta manteniendo boca abierta.
  • Chasquear la lengua contra el paladar abriendo grande la boca y estirando el frenillo sublingual.
  • Repetir varias veces seguidas las vocales “o-i” unidas, sin mover labios ni mandíbula.
  • Sacar la lengua plana y ancha, introducirla lentamente en la boca y sin doblarla.
  • Girar la lengua dentro de la boca lentamente 3 veces hacia cada lado, manteniendo labios unidos.

Praxias labiales:
  • Repetir varias veces las vocales “a-o-u” sin mover la lengua.
  • Inspirar por nariz y hacer vibrar los labios mientras espira todo el aire.
  • Subir los labios juntos hacia la nariz, mantener la posición unos segundos y relajar.
  • Inspirar y gesticular las 5 vocales áfonas (sin sonido) lentamente mientras espira todo el aire.
  • Desplazar las comisuras labiales hacia cada lado (una media sonrisa).
  • Cubrir todos los dientes con los labios manteniendo la boca abierta.
  • Proyectar labios juntos hacia adelante en posición de silbido y luego hacia atrás dibujando una sonrisa con los labios juntos.

Ejercicios con la mandíbula:
  • Abrir y cerrar la boca lentamente.
  • Desplazar la mandíbula hacia delante, sentir la tensión y relajar.
  • Igual al anterior pero con la boca cerrada.
  • Llevar la mandíbula hacia un lado y hacia el otro con boca abierta.
  • Igual al anterior, desplazándola con la boca cerrada.
  • Abrir la boca lentamente y cerrarla rápidamente.
  • Abrir la boca exageradamente y cerrarla muy lento.

Ejercicios con el velo del paladar:
  • Realizar un bostezo con la boca abierta, procurando un descenso lento de la mandíbula con la lengua plana y sin tensión en el suelo de la boca. Durante el bostezo la entrada de aire se realiza por boca y se envía a la zona costodiafragmática, de este modo se evitan las respiraciones de tipo altas.
  • Con la lengua relajada fuera de la boca, introducirla lentamente mientras inspira el aire (por vía oral) hasta ubicarla en el suelo de la boca con la punta tocando los incisivos inferiores. Notar la elevación del velo del paladar como en el bostezo, dirigir el aire a la zona baja como en el ejercicio anterior.
  • Bostezar con la boca cerrada, manteniendo la lengua aplanada en el suelo de la boca y el ápice lingual contra los incisivos inferiores.
  • Efectuar una contracción prolongada del velo del paladar observando su elevación y luego relajar.
  • Manteniendo la boca abierta, tomar el aire por nariz y expulsarlo por nariz.
  • Igual al anterior, expulsando el aire por la boca.
  • Tomar el aire por la boca y expulsarlo por la nariz.
  • Igual al anterior, expulsando el aire por la boca.



La mandíbula es el único hueso del cráneo que no es fijo; se une a la base craneal a través de la articulación bilateral, que trabaja sinérgicamente. Esta articulación se denomina articulación temporomandibular (ATM)3.

Las alteraciones de la movilidad y tonicidad pueden interferir en la dinámica de la fonación, articulación y resonancia, p. ej.: una disfunción en la ATM. Segre & Naidich (1981)4 hacen referencia a la disfunción mandibular, un trastorno frecuente entre los pacientes que reduce los movimientos del maxilar, el cual detectaremos en el examen estomatognático realizado durante la evaluación, actuando en consecuencia según cada caso.

Los autores mencionados así lo explican: "Consiste en un cuadro complejo de desequilibrio de la actividad muscular de la mandíbula…”. “Esta disfunción se caracteriza por la tendencia a mantener apretadas las mandíbulas, a veces aun durante el sueño. El habla se realiza con las mandíbulas apretadas y una articulación pobre y desdibujada, con facies inexpresivas. Como consecuencia de este problema, pueden darse otros trastornos: desviación de la mandíbula hacia un costado, lengua retraída y rígida, dolor facial, a veces en los temporales, en el complejo de cuello y hombros; la persistencia puede ocasionar desgaste de piezas dentarias o desarrollo exagerado del músculo masetero (masticatorio)”4.

Por lo dicho en el párrafo anterior, debiéramos considerar estas alteraciones funcionales durante la intervención porque suelen afectar la dicción, la resonancia y la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). A tal efecto, se adecuarán los masajes y ejercicios a través de técnicas dinámicas de relajación, procurando libertad en los movimientos y una fonación libre de tensiones que es el objetivo final de la actuación logopédica.

Conclusión:

La relajación será un auxilio al proceso terapéutico, por lo tanto, se emplearán aquellos ejercicios que faciliten una producción vocal adecuada, los que serán administrados luego de la valoración y durante el tratamiento. La relajación diferencial (movimientos de cabeza y hombros) y los ejercicios con los órganos fonoarticuladores, se enseñan e indican al paciente según las necesidades diagnósticas, es decir, se seleccionan para cada caso en particular.

La relajación se integra durante la reeducación con el objetivo de favorecer un tono muscular laríngeo óptimo para la fonación. Nuestra tarea educativa será despertar en la persona la conciencia muscular y que sea capaz de reconocer el estado de relajación o tensión de cada zona, diferenciando la tensión útil de la contracción excesiva.

Es bien sabido que la voz es el reflejo de la personalidad y la tarjeta de presentación de cada individuo. Por tal motivo, un adecuado control tensional beneficiará el normal proceso fonatorio, evitando la disfonía por hipertensión que constituye la gran mayoría de los trastornos que llegan a la consulta de voz.

Bibliografía:
  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
  2. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R. y Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996, pág. 339-354.
  3. Zambrana & Lopes. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Tercera reimpresión 2003, cap 1:1-7.
  4. Segre R. y Naidich S. Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981, cap. 3:46-66.

viernes, 1 de junio de 2012

LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA

Concepto:

La deglución atípica es una disfunción oral que se caracteriza por un incorrecto posicionamiento del órgano lingual durante el acto de deglutir (tragar). En dicha alteración funcional, la lengua suele ejercer una presión anterior o lateral contra las arcadas dentarias y/o interponerse entre las mismas durante la deglución, favoreciendo los desequilibrios a nivel muscular, funcional y óseo. Esta situación dependerá de las características del trastorno deglutorio como así también, de la duración del mismo y en ausencia de intervención profesional.

Cuando la deglución atípica incide en la oclusión (mordida) causando una maloclusión, el manejo diagnóstico-terapéutico es generalmente una combinación de logopedia y ortodoncia para su total rehabilitación. La primera estará encaminada a normalizar las funciones orales alteradas (deglución, respiración…), mientras que la acción de la aparatología resolverá el trastorno de la mordida, es decir, la anatomía.

Debido a una variedad de factores el niño no realiza el pasaje de la deglución infantil, que es típica del lactante, hacia la deglución adulta (madura). Grandi y Donato (2006) dicen: Como norma general, se espera que esta función madure hacia los dos años y medio o tres años de edad aproximadamente, adquiriéndose así el patrón deglutorio correcto1.

Características de la deglución madura (adulta):

Cuando surgen los primeros molares se inician los verdaderos movimientos masticatorios y comienza el aprendizaje de la deglución madura2. La edad aproximada de aparición de los primeros molares (superiores e inferiores) es entre los 12 y 15 meses, período correspondiente a la dentición temporal o dientes de leche.
Hacia los 4 años de edad, la deglución completa su maduración y sus características son similares a las del adulto: sellado labial (labios cerrados), lengua en contacto con el paladar y ausencia de tensiones o contracciones peribucales3.
Las principales características de la deglución madura son2:
  • Los maxilares se encuentran unidos y estabilizados.
  • La lengua se apoya en el paladar duro (región de las papilas palatinas), por detrás de los incisivos superiores.
  • Los labios se encuentran unidos.
  • No hay contracciones de los músculos de la expresión.
  • Los músculos de la masticación inician su actividad, manteniendo los maxilares unidos.

“Cuando estos requisitos no se cumplen, se produce la denominada deglución atípica, cuyos signos más comunes son”3:

Lengua interpuesta entre arcadas dentarias.
Empuje lingual contra la arcada dentaria superior o inferior.
Incisivos superiores sobre labio inferior.
Contracción de la musculatura peribucal, entre otras.


Sus causas más frecuentes pueden ser la respiración bucal, la persistencia de hábitos de succión (de chupete, biberón, dedo, objetos), frenillo lingual corto y hábitos posturales alterados3. La posición lingual adelantada o interdental suele estar relacionada con las mordidas abiertas, con la respiración bucal y, en algunos casos, con la hipertrofia de las amígdalas2.

A continuación se observa una deglución atípica con interposición lingual anterior y la presencia de una maloclusión. La imagen corresponde a la Fig. 21 Ejemplo de paciente con interposición lingual anterior por deglución atípica. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica4.

DEGLUCIÓN ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LINGUAL ANTERIOR

La deglución atípica puede provocar alteraciones en la oclusión dentaria, el habla y la voz3. La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión4.
Estos cuadros de mordida abierta anterior donde la lengua se adelanta y/o se interpone entre las arcadas dentarias (en posición de reposo y durante cada deglución), ameritan una intervención logopédica previa, es decir, pre-ortodóncica. Es conveniente efectuar algunas sesiones con el paciente antes de la colocación de la aparatología, con el objetivo de corregir la protrusión lingual.

Este proceso terapéutico para reposicionar el órgano lingual en “su lugar”, beneficiará el enfoque ortodóncico y asegurará la máxima estabilidad posible post-tratamiento, evitando las conocidas recidivas. “En los casos necesarios, el logopeda es el profesional capacitado para realizar la valoración y rehabilitación de los diferentes tipos clínicos de deglución atípica”3.

¿CUÁNDO ACTUAR?

Es bien sabido que la acción de la lengua durante la deglución puede imprimir una determinada presión sobre las arcadas dentarias y también, sobre el maxilar superior e inferior favoreciendo la aparición de maloclusiones. Por este motivo, "En la década de los sesenta, los ortodoncistas, conscientes del problema y preocupados por las recidivas en la rehabilitación de las maloclusiones, solicitaron a los logopedas un tratamiento para intentar disminuir las presiones de la musculatura contra las estructuras óseas"2.

La actuación del logopeda puede desarrollarse en tres tiempos diferentes los que se adecuarán a cada caso en particular. Estas etapas en el abordaje de la deglución atípica son: la intervención previa, conjunta y/o posterior al tratamiento de ortodoncia.

LA INTERVENCIÓN PREVIA:
Ésta se realiza cuando el ortodoncista otorga prioridad a la terapia logopédica miofuncional por diversos motivos. Entre los más frecuentes se encuentran: la edad del paciente, una mordida abierta anterior o lateral, hábitos de succión, la dentición mixta… causas que motivan la actuación del logopeda sobre la disfunción deglutoria presente.
La intervención pre-ortodóncica es habitual en la práctica diaria, por ejemplo, en aquellos niños que por su corta edad no están preparados aún para iniciar la corrección de su mordida, sin embargo, presentan algún trastorno de resolución logopédica: deglución atípica, respiración bucal, malos hábitos orales (ej: succión del pulgar), etc., casos que suelen ser derivados desde los servicios de odontopediatría y ortodoncia.

LA INTERVENCIÓN CONJUNTA:
La intervención conjunta con la ortodoncia es la más asidua y también la que ofrece mayores beneficios al paciente. Esta labor en simultáneo promueve el intercambio de información y la coordinación interprofesional, acorta los tiempos del tratamiento y garantiza óptimos resultados.
El interés de los profesionales de la odontología por evitar las recidivas, sobretodo en los casos de mordidas abiertas, motivó la participación del logopeda en los tratamientos de ortodoncia, estimulándose el trabajo en equipo entre ambas partes. Zambrana N. (1998, 2003 p. 40) dice: “lo más frecuente es el tratamiento conjunto entre logopedas y ortodoncistas, dado que el intercambio de informaciones entre estos profesionales es imprescindible para un buen resultado final”2.

LA INTERVENCIÓN POSTERIOR:
Ésta se lleva a cabo tras la retirada de la aparatología, con el objetivo de verificar el adecuado proceso de generalización de los patrones aprendidos anteriormente (intervención previa y/o conjunta), mediante sesiones de revisión programadas según cada individualidad. Este período es considerado crítico para la estabilidad de la oclusión y debemos asegurarnos de que no existan interferencias musculares y/o funcionales2, que incidan en la misma y predispongan las recidivas. Éstas se producen cuando las arcadas dentarias del paciente vuelven a presentar el mismo estado que tenían antes de realizar el tratamiento de ortodoncia.
Por esta razón, durante este tiempo la actuación del logopeda en líneas generales consistirá en sesiones de revisión para confirmar el mantenimiento del nuevo patrón deglutorio (diurno y nocturno). Estas revisiones suelen efectuarse cada 15, 30 o 45 días, frecuencia que dependerá de las características y necesidades particulares.
La intervención post-ortodóncica también es aplicable a todo paciente con la mordida corregida y que mantenga un patrón deglutorio “atípico”, por no haber efectuado terapia miofuncional previa o conjunta, disfunción que puede desestabilizar la oclusión.

Propuesta de la autora: desde mi experiencia clínica he comprobado que para corregir una deglución atípica en un paciente que requiere también ortodoncia, el procedimiento más apropiado es el que sigue:
  1. Algunas sesiones (8-10, según edad) antes de la colocación de la aparatología, para concienciar al paciente acerca de su patrón deglutorio incorrecto y la nueva forma de tragar, mediante ejercicios específicos seleccionados de acuerdo al diagnóstico obtenido durante la valoración.
  2. Etapa donde estará preparado para iniciar el aprendizaje de la deglución de saliva, líquidos y sólidos de las 4 comidas diarias, en forma conjunta con el tratamiento ortodóncico.
  3. Mantenimiento del nuevo patrón deglutorio durante las 24 horas, proceso que será supervisado a través de sesiones espaciadas hasta que la mordida este corregida, es decir, hasta la retirada del aparato de ortodoncia.
  4. Últimas sesiones de revisión con una periodicidad menor, donde nuestro trabajo estará dirigido a evitar posibles interferencias en la oclusión (de la lengua, labios…) y también, el momento idóneo para otorgarle al paciente el alta logopédica definitiva.

EL ALTA LOGOPÉDICA

El alta en logopedia estará asociada al cumplimiento del programa terapéutico preestablecido en el cual se incluye la generalización del patrón muscular deglutorio. Durante esta etapa final de la reeducación, deberemos comprobar como el paciente realiza la función deglutoria correcta y espontáneamente a lo largo del día y la noche, esta última con la ayuda y el control de la familia si se tratase de un menor.

Si la labor del logopeda finaliza antes que la actuación del ortodoncista, daremos un alta provisoria y retomaremos el caso más adelante, es decir, una intervención post-ortodóncica mediante sesiones de revisión con una cierta periodicidad, como ya hemos explicado. Idéntica circunstancia se dará al intervenir una deglución atípica en forma previa y cuando el paciente deba esperar algunos meses-años para iniciar la corrección de su maloclusión, le otorgaremos un alta provisional.

Concederemos el alta logopédica en forma definitiva una vez que observemos que el paciente ha generalizado los patrones aprendidos durante la intervención y estando la mordida corregida, situación que consideramos ideal. “En realidad, el alta logopédica definitiva no debería darse antes del término de la corrección de la mordida”2.


El proceso de mantenimiento del nuevo patrón motor de la deglución
es el objetivo más importante de la terapéutica miofuncional, encaminado
a evitar retrocesos en el aprendizaje o interferencias en la oclusión dentaria.


¿Cómo detectar las alteraciones orofaciales y cuándo derivarlas a logopedia?

Una de las preguntas que se efectúan los odontólogos, especialmente aquellos que se inician es ¿Cómo detectar los trastornos miofuncionales de resolución logopédica? Asimismo, les interesa saber ¿Cuándo realizar la correspondiente derivación para tratamiento?
Particularmente considero que el cómo y el cuándo son los pilares fundamentales en el abordaje multidisciplinar, ya que de la interacción entre los profesionales que atienden al paciente dependerá en gran medida el éxito terapéutico y la máxima estabilidad postratamiento.

Los odontólogos en general conocen desde hace años los múltiples beneficios del trabajo en equipo con la logopedia, por lo tanto, pueden darse diversas situaciones en la práctica diaria como la que quisiera compartir a continuación: estando aún en Buenos Aires (Argentina), recibía con frecuencia en el Centro de Salud pacientes derivados de una Clínica Dental con la petición expresa de: evaluación-diagnóstica y remisión de informe. Estos profesionales antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia a sus pacientes, solicitaban una valoración miofuncional que les orientara acerca de la situación actual del caso en cuestión, obviamente creían en las bondades del trabajo conjunto con la fonoaudiología.

El cómo detectar alteraciones miofuncionales orofaciales podría canalizarse manteniendo un fluido intercambio comunicativo con profesionales del ámbito logopédico y apostando por la intervención interdisciplinar. Igualmente, a través de la utilización del Protocolo de Exploración Inicial Interdisciplinar Orofacial para Niños y Adolescentes5 (ver referencia en bibliografía). El protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para niños y adolescentes es una herramienta útil y sencilla que posibilita la detección de alteraciones morfológicas y/o funcionales del sistema estomatognático y facilita la derivación y la interrelación entre pediatras, otorrinolaringólogos, logopedas y odontólogos3.

El cuándo resulta ser en la cotidianidad una variable muy subjetiva. Por este motivo, las derivaciones al logopeda estarán condicionadas a la forma de trabajar del ortodoncista, si está o no habituado a la intervención conjunta con logopedia, etc. Sin embargo, existen diagnósticos que a una determinada edad del niño ameritan una oportuna derivación al logopeda: lengua baja y/o adelantada en un respirador bucal, dígito succión, lengua protrusiva en posición de reposo, deglución con interposición del labio inferior entre los dientes frontales, etcétera. Es bien sabido que la persistencia de estos malos hábitos orales puede actuar como factor causal o predisponente de los trastornos de la mordida.

En aquellos casos clínicos donde el odontólogo esté interesado en confirmar una hipótesis diagnóstica (ej.: deglución disfuncional), personalmente le sugeriría lo siguiente: derivar al paciente en cuestión (niño o adulto) al logopeda, con una nota solicitándole a éste una exploración y remisión del diagnóstico miofuncional hallado mediante un informe escrito. A partir de entonces, podría considerarse conveniente iniciar una actividad consensuada y coordinada entre ambos profesionales para resolver la problemática logopédica.

Conclusiones:

En el presente artículo se analizan y describen las diferentes posibilidades de actuación que ofrece la logopedia, a través de la terapia miofuncional, en los tratamientos de ortodoncia. El motivo de plantear el enfoque terapéutico: LOGOPEDIA versus ORTODONCIA, radica en que un elevado porcentaje de individuos con deglución atípica necesitan una intervención logopédica y también de ortodoncia para un óptimo abordaje.

El ortodoncista por su parte, será el encargado de actuar sobre la estructura anatómica (forma) corrigiendo la mordida. La labor del logopeda miofuncionalista será la rehabilitación de la disfunción deglutoria o deglución atípica. Del estrecho intercambio de información y el trabajo en equipo dependerá en parte el éxito del tratamiento, situación que redundará en el paciente ya que contribuirá en la estabilidad postratamiento y evitará las recidivas de la maloclusión.

Será una condición necesaria que el fonoaudiólogo o logopeda posea una sólida formación teórico-práctica o/y la especialidad que lo habilite para valorar, diagnosticar, pronosticar y corregir las alteraciones funcionales del sistema estomatognático con criterio multidisciplinar. “El tratamiento para la corrección de la deglución atípica casi siempre es logopédico y ortodóncico”2.

La deglución atípica no es un diagnóstico exclusivo de la población infantil, esta alteración del acto de tragar se observa también en adolescentes y adultos, siendo viable en todos los casos la terapia logopédica con resultados satisfactorios. Recordemos que la prevención, el diagnóstico precoz, la derivación temprana y una intervención conjunta en un marco interdisciplinario, le evitará al paciente efectos secundarios y tratamientos prolongados con alto índice de deserción.

Bibliografía:
  1. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  2. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  3. Instrucciones para seguir el protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para niños y adolescentes*. Disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/16/instrucciones-protocolo-n-a____4tbDmwA1MyCZfc1WfxYG_es.pdf
  4. Pastor T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB Psicología, 2008. Tesis Doctoral [en línea]. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
  5. Protocolo de exploración inicial interdisciplinar orofacial para niños y adolescentes*. Disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/16/protocolo_exploracion_ninos_jovenes____afAca2tB03Hocu6zU81A_es.pdf

*El Protocolo (niños, adolescentes y adultos) y las Instrucciones pueden consultarse también en la web del Colegio de Logopedas de Cataluña (el CLC comunica): http://www.clc.cat/