INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

viernes, 1 de junio de 2012

LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA

Concepto:

La deglución atípica es una disfunción oral que se caracteriza por un incorrecto posicionamiento del órgano lingual durante el acto de deglutir (tragar). En dicha alteración funcional, la lengua suele ejercer una presión anterior o lateral contra las arcadas dentarias y/o interponerse entre las mismas durante la deglución, favoreciendo los desequilibrios a nivel muscular, funcional y óseo. Esta situación dependerá de las características del trastorno deglutorio como así también, de la duración del mismo y en ausencia de intervención profesional.

Cuando la deglución atípica incide en la oclusión (mordida) causando una maloclusión, el manejo diagnóstico-terapéutico es generalmente una combinación de logopedia y ortodoncia para su total rehabilitación. La primera estará encaminada a normalizar las funciones orales alteradas (deglución, respiración…), mientras que la acción de la aparatología resolverá el trastorno de la mordida, es decir, la anatomía.

Debido a una variedad de factores el niño no realiza el pasaje de la deglución infantil, que es típica del lactante, hacia la deglución adulta (madura). Grandi y Donato (2006) dicen: Como norma general, se espera que esta función madure hacia los dos años y medio o tres años de edad aproximadamente, adquiriéndose así el patrón deglutorio correcto1.

Características de la deglución madura (adulta):

Cuando surgen los primeros molares se inician los verdaderos movimientos masticatorios y comienza el aprendizaje de la deglución madura2. La edad aproximada de aparición de los primeros molares (superiores e inferiores) es entre los 12 y 15 meses, período correspondiente a la dentición temporal o dientes de leche.
Hacia los 4 años de edad, la deglución completa su maduración y sus características son similares a las del adulto: sellado labial (labios cerrados), lengua en contacto con el paladar y ausencia de tensiones o contracciones peribucales3.
Las principales características de la deglución madura son2:
  • Los maxilares se encuentran unidos y estabilizados.
  • La lengua se apoya en el paladar duro (región de las papilas palatinas), por detrás de los incisivos superiores.
  • Los labios se encuentran unidos.
  • No hay contracciones de los músculos de la expresión.
  • Los músculos de la masticación inician su actividad, manteniendo los maxilares unidos.

“Cuando estos requisitos no se cumplen, se produce la denominada deglución atípica, cuyos signos más comunes son”3:

Lengua interpuesta entre arcadas dentarias.
Empuje lingual contra la arcada dentaria superior o inferior.
Incisivos superiores sobre labio inferior.
Contracción de la musculatura peribucal, entre otras.


Sus causas más frecuentes pueden ser la respiración bucal, la persistencia de hábitos de succión (de chupete, biberón, dedo, objetos), frenillo lingual corto y hábitos posturales alterados3. La posición lingual adelantada o interdental suele estar relacionada con las mordidas abiertas, con la respiración bucal y, en algunos casos, con la hipertrofia de las amígdalas2.

A continuación se observa una deglución atípica con interposición lingual anterior y la presencia de una maloclusión. La imagen corresponde a la Fig. 21 Ejemplo de paciente con interposición lingual anterior por deglución atípica. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica4.

DEGLUCIÓN ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LINGUAL ANTERIOR

La deglución atípica puede provocar alteraciones en la oclusión dentaria, el habla y la voz3. La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión4.
Estos cuadros de mordida abierta anterior donde la lengua se adelanta y/o se interpone entre las arcadas dentarias (en posición de reposo y durante cada deglución), ameritan una intervención logopédica previa, es decir, pre-ortodóncica. Es conveniente efectuar algunas sesiones con el paciente antes de la colocación de la aparatología, con el objetivo de corregir la protrusión lingual.

Este proceso terapéutico para reposicionar el órgano lingual en “su lugar”, beneficiará el enfoque ortodóncico y asegurará la máxima estabilidad posible post-tratamiento, evitando las conocidas recidivas. “En los casos necesarios, el logopeda es el profesional capacitado para realizar la valoración y rehabilitación de los diferentes tipos clínicos de deglución atípica”3.

¿CUÁNDO ACTUAR?

Es bien sabido que la acción de la lengua durante la deglución puede imprimir una determinada presión sobre las arcadas dentarias y también, sobre el maxilar superior e inferior favoreciendo la aparición de maloclusiones. Por este motivo, "En la década de los sesenta, los ortodoncistas, conscientes del problema y preocupados por las recidivas en la rehabilitación de las maloclusiones, solicitaron a los logopedas un tratamiento para intentar disminuir las presiones de la musculatura contra las estructuras óseas"2.

La actuación del logopeda puede desarrollarse en tres tiempos diferentes los que se adecuarán a cada caso en particular. Estas etapas en el abordaje de la deglución atípica son: la intervención previa, conjunta y/o posterior al tratamiento de ortodoncia.

LA INTERVENCIÓN PREVIA:
Ésta se realiza cuando el ortodoncista otorga prioridad a la terapia logopédica miofuncional por diversos motivos. Entre los más frecuentes se encuentran: la edad del paciente, una mordida abierta anterior o lateral, hábitos de succión, la dentición mixta… causas que motivan la actuación del logopeda sobre la disfunción deglutoria presente.
La intervención pre-ortodóncica es habitual en la práctica diaria, por ejemplo, en aquellos niños que por su corta edad no están preparados aún para iniciar la corrección de su mordida, sin embargo, presentan algún trastorno de resolución logopédica: deglución atípica, respiración bucal, malos hábitos orales (ej: succión del pulgar), etc., casos que suelen ser derivados desde los servicios de odontopediatría y ortodoncia.

LA INTERVENCIÓN CONJUNTA:
La intervención conjunta con la ortodoncia es la más asidua y también la que ofrece mayores beneficios al paciente. Esta labor en simultáneo promueve el intercambio de información y la coordinación interprofesional, acorta los tiempos del tratamiento y garantiza óptimos resultados.
El interés de los profesionales de la odontología por evitar las recidivas, sobretodo en los casos de mordidas abiertas, motivó la participación del logopeda en los tratamientos de ortodoncia, estimulándose el trabajo en equipo entre ambas partes. Zambrana N. (1998, 2003 p. 40) dice: “lo más frecuente es el tratamiento conjunto entre logopedas y ortodoncistas, dado que el intercambio de informaciones entre estos profesionales es imprescindible para un buen resultado final”2.

LA INTERVENCIÓN POSTERIOR:
Ésta se lleva a cabo tras la retirada de la aparatología, con el objetivo de verificar el adecuado proceso de generalización de los patrones aprendidos anteriormente (intervención previa y/o conjunta), mediante sesiones de revisión programadas según cada individualidad. Este período es considerado crítico para la estabilidad de la oclusión y debemos asegurarnos de que no existan interferencias musculares y/o funcionales2, que incidan en la misma y predispongan las recidivas. Éstas se producen cuando las arcadas dentarias del paciente vuelven a presentar el mismo estado que tenían antes de realizar el tratamiento de ortodoncia.
Por esta razón, durante este tiempo la actuación del logopeda en líneas generales consistirá en sesiones de revisión para confirmar el mantenimiento del nuevo patrón deglutorio (diurno y nocturno). Estas revisiones suelen efectuarse cada 15, 30 o 45 días, frecuencia que dependerá de las características y necesidades particulares.
La intervención post-ortodóncica también es aplicable a todo paciente con la mordida corregida y que mantenga un patrón deglutorio “atípico”, por no haber efectuado terapia miofuncional previa o conjunta, disfunción que puede desestabilizar la oclusión.

Propuesta de la autora: desde mi experiencia clínica he comprobado que para corregir una deglución atípica en un paciente que requiere también ortodoncia, el procedimiento más apropiado es el que sigue:
  1. Algunas sesiones (8-10, según edad) antes de la colocación de la aparatología, para concienciar al paciente acerca de su patrón deglutorio incorrecto y la nueva forma de tragar, mediante ejercicios específicos seleccionados de acuerdo al diagnóstico obtenido durante la valoración.
  2. Etapa donde estará preparado para iniciar el aprendizaje de la deglución de saliva, líquidos y sólidos de las 4 comidas diarias, en forma conjunta con el tratamiento ortodóncico.
  3. Mantenimiento del nuevo patrón deglutorio durante las 24 horas, proceso que será supervisado a través de sesiones espaciadas hasta que la mordida este corregida, es decir, hasta la retirada del aparato de ortodoncia.
  4. Últimas sesiones de revisión con una periodicidad menor, donde nuestro trabajo estará dirigido a evitar posibles interferencias en la oclusión (de la lengua, labios…) y también, el momento idóneo para otorgarle al paciente el alta logopédica definitiva.

EL ALTA LOGOPÉDICA

El alta en logopedia estará asociada al cumplimiento del programa terapéutico preestablecido en el cual se incluye la generalización del patrón muscular deglutorio. Durante esta etapa final de la reeducación, deberemos comprobar como el paciente realiza la función deglutoria correcta y espontáneamente a lo largo del día y la noche, esta última con la ayuda y el control de la familia si se tratase de un menor.

Si la labor del logopeda finaliza antes que la actuación del ortodoncista, daremos un alta provisoria y retomaremos el caso más adelante, es decir, una intervención post-ortodóncica mediante sesiones de revisión con una cierta periodicidad, como ya hemos explicado. Idéntica circunstancia se dará al intervenir una deglución atípica en forma previa y cuando el paciente deba esperar algunos meses-años para iniciar la corrección de su maloclusión, le otorgaremos un alta provisional.

Concederemos el alta logopédica en forma definitiva una vez que observemos que el paciente ha generalizado los patrones aprendidos durante la intervención y estando la mordida corregida, situación que consideramos ideal. “En realidad, el alta logopédica definitiva no debería darse antes del término de la corrección de la mordida”2.


El proceso de mantenimiento del nuevo patrón motor de la deglución
es el objetivo más importante de la terapéutica miofuncional, encaminado
a evitar retrocesos en el aprendizaje o interferencias en la oclusión dentaria.


¿Cómo detectar las alteraciones orofaciales y cuándo derivarlas a logopedia?

Una de las preguntas que se efectúan los odontólogos, especialmente aquellos que se inician es ¿Cómo detectar los trastornos miofuncionales de resolución logopédica? Asimismo, les interesa saber ¿Cuándo realizar la correspondiente derivación para tratamiento?
Particularmente considero que el cómo y el cuándo son los pilares fundamentales en el abordaje multidisciplinar, ya que de la interacción entre los profesionales que atienden al paciente dependerá en gran medida el éxito terapéutico y la máxima estabilidad postratamiento.

Los odontólogos en general conocen desde hace años los múltiples beneficios del trabajo en equipo con la logopedia, por lo tanto, pueden darse diversas situaciones en la práctica diaria como la que quisiera compartir a continuación: estando aún en Buenos Aires (Argentina), recibía con frecuencia en el Centro de Salud pacientes derivados de una Clínica Dental con la petición expresa de: evaluación-diagnóstica y remisión de informe. Estos profesionales antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia a sus pacientes, solicitaban una valoración miofuncional que les orientara acerca de la situación actual del caso en cuestión, obviamente creían en las bondades del trabajo conjunto con la fonoaudiología.

El cómo detectar alteraciones miofuncionales orofaciales podría canalizarse manteniendo un fluido intercambio comunicativo con profesionales del ámbito logopédico y apostando por la intervención interdisciplinar. Igualmente, a través de la utilización del Protocolo de Exploración Inicial Interdisciplinar Orofacial para Niños y Adolescentes5 (ver referencia en bibliografía). El protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para niños y adolescentes es una herramienta útil y sencilla que posibilita la detección de alteraciones morfológicas y/o funcionales del sistema estomatognático y facilita la derivación y la interrelación entre pediatras, otorrinolaringólogos, logopedas y odontólogos3.

El cuándo resulta ser en la cotidianidad una variable muy subjetiva. Por este motivo, las derivaciones al logopeda estarán condicionadas a la forma de trabajar del ortodoncista, si está o no habituado a la intervención conjunta con logopedia, etc. Sin embargo, existen diagnósticos que a una determinada edad del niño ameritan una oportuna derivación al logopeda: lengua baja y/o adelantada en un respirador bucal, dígito succión, lengua protrusiva en posición de reposo, deglución con interposición del labio inferior entre los dientes frontales, etcétera. Es bien sabido que la persistencia de estos malos hábitos orales puede actuar como factor causal o predisponente de los trastornos de la mordida.

En aquellos casos clínicos donde el odontólogo esté interesado en confirmar una hipótesis diagnóstica (ej.: deglución disfuncional), personalmente le sugeriría lo siguiente: derivar al paciente en cuestión (niño o adulto) al logopeda, con una nota solicitándole a éste una exploración y remisión del diagnóstico miofuncional hallado mediante un informe escrito. A partir de entonces, podría considerarse conveniente iniciar una actividad consensuada y coordinada entre ambos profesionales para resolver la problemática logopédica.

Conclusiones:

En el presente artículo se analizan y describen las diferentes posibilidades de actuación que ofrece la logopedia, a través de la terapia miofuncional, en los tratamientos de ortodoncia. El motivo de plantear el enfoque terapéutico: LOGOPEDIA versus ORTODONCIA, radica en que un elevado porcentaje de individuos con deglución atípica necesitan una intervención logopédica y también de ortodoncia para un óptimo abordaje.

El ortodoncista por su parte, será el encargado de actuar sobre la estructura anatómica (forma) corrigiendo la mordida. La labor del logopeda miofuncionalista será la rehabilitación de la disfunción deglutoria o deglución atípica. Del estrecho intercambio de información y el trabajo en equipo dependerá en parte el éxito del tratamiento, situación que redundará en el paciente ya que contribuirá en la estabilidad postratamiento y evitará las recidivas de la maloclusión.

Será una condición necesaria que el fonoaudiólogo o logopeda posea una sólida formación teórico-práctica o/y la especialidad que lo habilite para valorar, diagnosticar, pronosticar y corregir las alteraciones funcionales del sistema estomatognático con criterio multidisciplinar. “El tratamiento para la corrección de la deglución atípica casi siempre es logopédico y ortodóncico”2.

La deglución atípica no es un diagnóstico exclusivo de la población infantil, esta alteración del acto de tragar se observa también en adolescentes y adultos, siendo viable en todos los casos la terapia logopédica con resultados satisfactorios. Recordemos que la prevención, el diagnóstico precoz, la derivación temprana y una intervención conjunta en un marco interdisciplinario, le evitará al paciente efectos secundarios y tratamientos prolongados con alto índice de deserción.

Bibliografía:
  1. Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
  2. Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
  3. Instrucciones para seguir el protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para niños y adolescentes*. Disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/16/instrucciones-protocolo-n-a____4tbDmwA1MyCZfc1WfxYG_es.pdf
  4. Pastor T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB Psicología, 2008. Tesis Doctoral [en línea]. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
  5. Protocolo de exploración inicial interdisciplinar orofacial para niños y adolescentes*. Disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/16/protocolo_exploracion_ninos_jovenes____afAca2tB03Hocu6zU81A_es.pdf

*El Protocolo (niños, adolescentes y adultos) y las Instrucciones pueden consultarse también en la web del Colegio de Logopedas de Cataluña (el CLC comunica): http://www.clc.cat/

4 comentarios:

  1. Hola!
    Felicidades por tu Blog!. Lo encontré por casualidad buscando información, ya que he realizado un TFG sobre deglución atípica relacionada con la salud bucodental y me ha encantado! Es genial, ya que no hay mucha información relacionada con ambas profesiones.
    Saludos, sigue así y muchas gracias por toda la info.

    Una estudiante y futura logopeda ;)

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Estimada María:
      Es cierto, no abunda la información que relaciona el trabajo del logopeda y el odontólogo. Sin embargo, en la actualidad estas dos profesiones están estrechamente vinculadas, especialmente en los tratamientos de ortodoncia donde la labor logopédica, a través de la terapia miofuncional, es imprescindible para evitar las conocidas recidivas.
      Te deseo éxito en tu futuro profesional y gracias por tus amables palabras.
      Un cordial saludo!

      Eliminar
  2. Muy buenos articulos ,claros e interesantes ,felicidades y que sigan los exitos

    ResponderEliminar
  3. Muy buen trabajo! Me ha sido muy util!

    ResponderEliminar

Muchas gracias por participar en “LOGOPEDIA & FORMACIÓN” a través de sus comentarios, opiniones, mensajes, consultas, etcétera.
La aportación de cada lector es un valor añadido para el blog que quiero resaltar.
Un saludo cordial a tod@s! Marcela Ayarza Madueño.