miércoles, 24 de octubre de 2012

EL NÓDULO VOCAL (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

Los nódulos vocales son la lesión benigna de la laringe diagnosticada con más frecuencia en niños y adultos, con mayor incidencia en mujeres: maestras, profesoras y cantantes. Estas lesiones se producen por abuso vocal en los niños y mal uso vocal en los adultos, concretamente por exceso de tensión muscular a nivel laríngeo, es decir, que estaríamos en presencia de una disfonía por hiperfunción laríngea.

En líneas generales los pacientes con nódulos cordales se caracterizan por ser grandes conversadores y por estar habituados al uso del volumen elevado. Este exceso de funcionamiento laríngeo con mínimos descansos vocales entre sus actividades laborales cotidianas, es un factor etiológico a considerar durante la intervención logopédica.

Son personas con las características típicas de toda disfonía hiperfuncional, como lo describía en EL NÓDULO VOCAL (Parte I): “ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA” entre las que destacan: el ataque glótico duro, los abusos vocales y el aumento de tensión muscular intra y extralaríngea.

DIAGNÓSTICO:

Los nódulos agudos “son lesiones puntiformes, translúcidos y aspecto edematoso”1. Por el contrario, los “crónicos son blanquecinos, fibróticos, de mayor tamaño”1. La distinción esencial entre los crónicos y los agudos se efectúa mediante la estroboscopia: los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión mientras que los fibróticos no lo hacen y la onda mucosa se ve disminuida (Hirano & Bless, 1993 citado en Farías, 2007, 2011).

Se trata de pequeñas prominencias redondeadas del borde libre de las cuerdas vocales, relativamente frecuentes en los profesionales de la voz, por lo que se los ha llamado nódulos de los cantantes2. En los nódulos bilaterales es característico el hiatus glótico con un defecto de cierre anterior y posterior, también llamado hiatus en ocho o en reloj de arena.

GLOTIS EN ADUCCIÓN CON NÓDULOS BILATERALES

Glotis en aducción o posición fonatoria con nódulos en ambas cuerdas vocales, lesiones que generan un cierre glótico incompleto con hiatus anteroposterior (hiatus en ocho). La imagen corresponde aNódulos hablando” perteneciente a la web del Dr. Ignacio Cobeta (ORL) España.

TRATAMIENTO:

El tratamiento siempre será rehabilitador en un primer término para los nódulos agudos y los crónicos, intervención encaminada a conseguir la eliminación de abusos vocales y en ciertos casos también de las lesiones existentes. Según Segre y Naidich (1981): “La reeducación puede hacer desaparecer los nódulos pequeños, no operados, y a veces impedir la recidiva de los que lo fueron”. Si bien la actuación logopédica es suficiente para lograr la remisión nodular, existen casos donde “la cualidad vocal mejora notablemente pero los nódulos permanecen, quizá más puntiagudos por la reducción del edema que los acompaña”1.

La microcirugía se realizará en aquellos nódulos que no presentan regresión con la terapia de la voz, o los que estén muy organizados3. Según Farías (2007, 2011; p. 217): La cirugía se indica si el paciente no está conforme con su rendimiento vocal. También señala “…en los casos de patología benigna la cirugía no depende de lo que se ve en cuerda vocal sino del grado de disfunción, por lo que se torna fundamental la toma de decisión terapéutica en equipo”1, es decir, conjuntamente entre el ORL y el fonoaudiólogo o logopeda que lleve el caso.

Independientemente de la elección adoptada por el grupo médico-rehabilitador o por el paciente, éste deberá ser correctamente informado sobre ambas opciones terapéuticas. En caso de elegir la cirugía (ej.: cuestiones de agenda), el paciente sabrá que la terapia de voz post-quirúrgica evitará que los nódulos reaparezcan. Recordemos que la causa principal de las lesiones nodulares es debida a una disfunción fonatoria (mal uso y/o abuso vocal), por lo tanto, la reeducación será imprescindible en estos cuadros de inicio funcional que degeneran en una disfonía orgánica-funcional o mixta (nódulos cordales).

Segre & Naidich (1981) dicen que “hay que aclarar al paciente que la disfonía y el nódulo pueden recidivar si persisten las causas que los han provocado (el esfuerzo, la mala técnica, el exceso de fatiga)”. Dentro de los factores a considerar luego de la cirugía pueden mencionarse: los defectos en la respiración, la hiperfunción laríngea, una clasificación vocal inexacta, una higiene vocal incorrecta o ausente… causas que en su conjunto pueden provocar la recidiva nodular si no se efectúa una adecuada rehabilitación vocal posoperatoria.

Behlau, M. en “Rehabilitación vocal”4 dice: Tradicionalmente se derivaban a logoterapia las disfonías consideradas funcionales mediante un criterio de clasificación aplicado al paciente que tenía síntomas vocales, pero sin lesión detectada en los exámenes de rutina. Y continúa “En tales casos al paciente lo enviaban a “hacer foniatría”, mientras que a los pacientes con lesiones en la laringe se les indicaba cirugía laríngea”. La autora concluye: Hoy día ante lo complejo de las relaciones anatómicas y fisiológicas que ocurren en la producción de la voz normal o patología tal actitud se considera obsoleta y simplista.

El correcto diagnóstico otorrinolaringológico es esencial, ya que en ocasiones en lugar de nódulos bilaterales lo que realmente hay en cuerdas vocales es un quiste unilateral (adquirido) y una lesión contralateral por contacto. El quiste al igual que el pólipo son patologías quirúrgicas en las cuales la terapia vocal suele ser posterior a la cirugía, de ahí la relevancia del examen laríngeo oportuno y certero realizado por profesional idóneo.

LA TERAPIA DE VOZ:

En la actualidad la terapia de voz es el abordaje inicial para los diagnósticos de nódulos cordales por los resultados exitosos que se obtienen a través de dicha intervención. Como consecuencia de esta aceptación cada vez más generalizada entre los otorrinolaringólogos “…se ha modificado el antiguo concepto quirúrgico en casos de nódulos para dar paso a la rehabilitación”1. La terapia de la voz juega un rol muy importante tanto para los nódulos tempranos como para los tardíos (Jackson-Menaldi, 2002).

El objetivo primordial de la terapia de voz será la identificación y reeducación de las acciones musculares que llevaron al paciente al mal uso vocal. Asimismo, se deberá corregir la conducta de abuso vocal e implementar un programa de higiene de la voz adecuado a la cotidianeidad de cada sujeto. Por último, se llevará a cabo la rehabilitación de la voz mediante ejercicios vocales tendientes a la remisión de los nódulos, en el marco de un tratamiento individual y personalizado. “Se debe trabajar para eliminar las conductas abusivas, mejorar la higiene vocal, disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir la intensidad de la voz”3.

El primer objetivo de la intervención será concienciar al paciente de las alteraciones fonatorias que presenta, es decir, informarlo acerca de su disfunción laríngea. Ésta será detectada por el logopeda durante la elaboración de la historia clínica (anamnesis y evaluación de la voz) la que servirá de base para la posterior planificación terapéutica.

La persona recibirá pautas para el uso adecuado de la voz y corrección de los patrones vocales incorrectos, por ejemplo, suavizar el ataque vocal, manejo óptimo de la técnica respiratoria, etc. En la misma línea de trabajo será necesario el control y la eliminación de abusos vocales: gritos, exceso de habla, carraspera, tos fuerte y continua para aclarar la garganta, etc. En síntesis, a través de la reeducación de la disfonía conseguiremos progresivamente que el paciente optimice el uso de su voz, mientras que en forma paralela se produce la remisión del cuadro que en ese caso serían nódulos laríngeos.

El entrenamiento de la función respiratoria será uno de los objetivos primarios de la terapia vocal. Una vez corregidas las alteraciones actuales del consultante (tipo, modo), se lo iniciará en el tipo respiratorio costodiafragmático a través del cual se trabajará la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). El paciente deberá estar familiarizado con conceptos tales como diafragma, apoyo, presión subglótica, ataque… términos explicados oportunamente en el artículo LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ. De igual modo, es conveniente aportarle al sujeto nociones de anatomía y fisiología respiratorio-fonatoria, ya que solo comprendiendo la totalidad del proceso normal, logrará modificar los patrones erróneos que lo condujeron al diagnóstico que motiva su consulta.

Posteriormente se entrenará la respiración costodiafragmática siguiendo una serie de ejercicios que son comunes a todo tipo de disfonías, alguno de los cuales se describen en: LA PRÁCTICA RESPIRATORIA: EJERCICIOS se remite al lector a consultar dicho artículo. También, existe en la actualidad una extensa bibliografía donde se enumeran ampliamente los ejercicios respiratorios y que el profesional de la voz tiene a su disposición.

Para el tratamiento de lesiones nodulares, el logoterapeuta dispone de una gran variedad de ejercicios, métodos y técnicas descriptos en la literatura y cuya elección dependerá de las características del paciente en cuestión, debido a la inexistencia de modelos terapéuticos para cada patología. Dentro de las opciones para el abordaje clínico de la voz, el logopeda o fonoaudiólogo se decantará por aquellos ejercicios que actúen sobre el mecanismo de hiperfunción, el ataque brusco (golpe de glotis) y la coordinación fono-respiratoria, más allá de sus preferencias por una u otra ejercitación.


El plan terapéutico incluirá: los objetivos propuestos según el diagnóstico del consultante
(esbozo nodular, nódulos bilaterales, pos-quirúrgico, etc.), los ejercicios; métodos y técnicas seleccionadas para ese caso en particular, el tiempo aproximado de terapia y el pronóstico.
Una vez cumplimentado el programa establecido, se procederá a dar de alta al paciente.


Farías (2007, 2011; p. 216-217) explica como a través de la terapia de voz se lograría la remisión de los nódulos cordales. Afirma que mediante ejercicios vocales se produciría “una especie de masaje sobre el tejido laríngeo, que modificaría su estructura remitiéndose la lesión”. Considera que “antes de tomar la decisión quirúrgica debe intentarse una terapia de voz”, ya que por lo general la intervención logopédica es suficiente en casos de nódulos vocales. Farías, concluye: El clínico vocal entrenado en este último caso, con pocas sesiones podrá evaluar si el cambio es posible1.

Quisiera destacar la importancia que tiene la selección adecuada y personalizada de la ejercitación en el abordaje terapéutico de la voz, ya que no existe un modelo o tratamiento específico para cada diagnóstico (nódulos, pólipo, edemas, etc.). En todos los casos será la capacidad, el sentido común y la experiencia del profesional, una guía hacia la elección de las técnicas más apropiadas para la patología que presenta cada paciente. En el tema que estamos tratando planificaríamos una terapia vocal para nódulos laríngeos encaminada a resolver una disfonía infantil, puberal o adulta.

Las posibles causas de fracaso en el abordaje clínico de la voz:

Si bien estas lesiones por traumatismo fonatorio suelen revertirse con ejercicios vocales, será necesario tener en cuenta los posibles factores de fracaso durante el tratamiento y una vez detectados, ponerlos en conocimiento del paciente o su familia si de un menor se tratase. Los factores que pueden interferir negativamente en el desarrollo de la terapia vocal son:
  • Un tratamiento grupal de niños, jóvenes o adultos (dos o más pacientes compartiendo la misma sesión).
  • Un diagnóstico otorrinolaringológico desacertado o sin un informe laríngeo necesario para la labor rehabilitadora del logopeda.
  • Una inadecuada relación entre el terapeuta vocal y el paciente: niño, adolescente o adulto.
  • Falta de colaboración de la persona para con la intervención: ausencias reiteradas, incumplimiento de pautas y ejercicios dados en sesión, entre otras.

Farías (2007, 2011: p. 134-135) describe una serie de factores que pueden ocasionar el fracaso en la rehabilitación vocal, alguno de los cuales quisiera compartir:
Persistencia del abuso vocal (conciente o inconciente) a pesar de las modificaciones en sesión del uso vocal.
Falta de compromiso por parte del terapeuta (programa terapéutico utilizado como “molde” idéntico en todos los pacientes, ausencia de programa, improvisación errática de ejercicios, etc.).
Consulta muy tardía por parte del paciente (disfonía de muy larga data, o de toda la vida) con síntomas fuertemente arraigados.

El profesional deberá permanecer atento a la evolución favorable de la intervención sesión a sesión, detectando a tiempo cualquier anomalía que pudiera derivar en una interrupción o fracaso del tratamiento, situación que ameritará una clara exposición de las causas y entendimiento cabal entre ambas partes (logopeda-paciente).

Conclusiones:

La disfonía por lesión nodular es un desorden vocal causado por abuso y mal uso que responde satisfactoriamente a la rehabilitación logopédica (terapia de voz). Se trata de un trastorno por uso excesivo o inadecuado de la voz que se manifiesta con tensión muscular laríngea de grados variables, situación que promueve la aparición de las lesiones (disfonía traumática fonatoria).

Con carácter general el pronóstico es favorable, no obstante, se deberá tener en cuenta durante la intervención la antigüedad de la disfonía, la lesión (nódulos agudos o crónicos) y si la misma es unilateral o bilateral. Con la terapia de voz, las medidas higiénicas y el reposo vocal parcial (según la severidad de la disfonía), un alto porcentaje de los nódulos desaparecen en corto tiempo.

Estas alteraciones de las cuerdas vocales secundarias a una hiperfunción laríngea pueden prevenirse, modificando hábitos vocales erróneos y abusivos, siguiendo un programa de higiene vocal y considerando el entrenamiento de la voz normal.

Recordemos que la voz es un instrumento de expresión y comunicación; por lo tanto, su utilización como herramienta de trabajo o voz profesional, implica un uso racional y consciente que contribuya a mantener la necesaria salud de la laringe.

Bibliografía:
  1. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  2. Segre R. y Naidich S. “Principios de foniatría”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
  3. Jackson-Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  4. Behlau, M. “Rehabilitación vocal”, en García Tapia & Cobeta Marco: “Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.

viernes, 19 de octubre de 2012

EL NÓDULO VOCAL (Parte I): “ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA”

Introducción:

El diagnóstico de nódulos de cuerdas vocales constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, otorrinolaringológica (ORL) y logopédica. “Los nódulos se describen como engrosamientos situados en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores, zona central de la porción vibrátil de las cuerdas vocales y de mayor impacto durante la vibración”1.

El nódulo integra el grupo de las denominadas disfonías mixtas, es decir, aquellos trastornos de inicio funcional debido al mal uso y/o abuso de la voz que con el paso del tiempo promueven la aparición de lesiones laríngeas. Los nódulos predominan en mujeres y se los suele llamar nódulos en beso porque se manifiestan en forma bilateral y simétrica, siendo la lesión benigna más común de la laringe.

Estas alteraciones laríngeas se observan con mayor incidencia en el sector de los profesionales usuarios de la voz, concretamente en la población docente y el profesorado en general. “Los nódulos suelen presentarse con relativa frecuencia en maestros, telefonistas, entrenadores, cantantes, etc.”2. Estas disfonías con alteración de la mucosa de las cuerdas vocales producidas por un comportamiento vocal inadecuado, son por norma general de tipo reversibles y responden satisfactoriamente a la terapia de voz (logopedia).

ETIOLOGÍA:

Farías (2007, 2011; p. 214) dice: “Como la causa principal de aparición de los nódulos es la fonotraumática, el grado de severidad de la disfonía dependerá del nivel de mal uso/abuso vocal y no de la lesión en sí”. También señala que “podemos encontrar pacientes con nódulos sin alteración mayor de la calidad vocal (suele ocurrir en pacientes con técnica vocal, locutores, cantantes) y pacientes con voces muy disfónicas y nódulos pequeñísimos”1.

Además del factor funcional existente, el reflujo gastroesofágico y el tabaquismo son también considerados factores etiológicos. Segre y Naidich (1981) dicen que en líneas generales “los laringólogos están de acuerdo en que los módulos son la consecuencia de esfuerzos o de prolongada fatiga, de mala clasificación, o de una deficiente técnica vocal”. Es evidente que el mantenimiento del mal uso de la voz sumado a los abusos vocales reiterados, como por ejemplo, gritos, habla excesiva, uso abusivo del teléfono… provocaría la lesión nodular.

Como factores favorecedores pueden mencionarse las infecciones de las vías respiratorias altas, alergia, factores psicoemocionales y una deficiente o ausente higiene de la voz. Según Jackson-Menaldi (2002): La probable fisiopatología de los nódulos vocales se debe al traumatismo por esfuerzo vocal, que al aumentar la tensión y prolongarse en el tiempo, produciría congestión vascular, edema y hemorragia submucosa.

Una persona con fatiga y disfonía frente a la exigencia vocal diaria, recurrirá a continuos patrones musculares errados (utilización inapropiada de músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe) en pos de mantener su voz, proceso que agravará el cuadro favoreciendo la formación nodular. Dicha situación será mayor si el sujeto permanece en su puesto de trabajo utilizando su voz de forma proyectada (ej.: maestr@s) y en ausencia de un tratamiento de reeducación vocal.

Incidencia: Desde el punto de vista epidemiológico, los nódulos corresponden a: una patología de la mujer adulta, entre 20 y 40 años y del niño, con una predominancia más bien masculina4. Si bien pueden presentarse a cualquier edad, son más frecuentes entre niños varones y mujeres adultas2, transformándose en un motivo de consulta habitual en los servicios de ORL y logopedia.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas son todos los de las disfonías funcionales: dolor, picazón, fatiga al hablar, extensión tonal desplazada (hacia graves) y acortada, pérdida de la voz con el incremento de uso1. En el diagnóstico de nódulos cordales “el síntoma más común es la disfonía, ronquera con voz áspera, tendencia a tonos graves y fatiga vocal con el correr del día”2.

Se trata de una disfonía hiperfuncional donde el exceso de tensión músculo-esqueletal a nivel laríngeo puede ocasionarle al individuo molestias y dolor durante la fonación. “El nódulo está precedido de una disfonía más o menos pronunciada que afecta tanto la voz hablada como la cantada”3. Cuando son demasiado grandes, la voz es aspirante o soplada2.

Es obvio que el síntoma principal es la disfonía, no obstante, el paciente puede presentar una o varias de las siguientes características en su voz o mecanismo fonatorio:


Ronquera.
Voz áspera.
Voz soplada.
Voz diplofónica.
Esfuerzo al hablar.
Fatiga vocal (cansancio al hablar).
Cierre glótico insuficiente (hiatus).
Hiperfunción del mecanismo vocal.
Sensación de cuerpo extraño al tragar.
Constricción en la zona faringo-laríngea.
La frecuencia y la intensidad estarían reducidas.
Cenestopatías: molestias y/o dolor faríngeo y laríngeo.
El ataque vocal (inicio de la fonación) es brusco o duro.


Analizaremos a continuación algunos de los síntomas arriba mencionados: en el paciente con disfonía nodular se puede observar una voz áspera o una voz soplada.

La aspereza en la voz se produce por el aumento de contacto entre cuerdas vocales o por hiperaducción cordal que puede llegar en ciertos casos hasta la hiperfunción, escuchándose la característica voz áspera. Ésta es habitual en lesiones de masa unilaterales (nódulo) que generan asimetría vibratoria o vibración irregular de la cuerda vocal.

La voz soplada en cambio, se corresponde con un déficit de cierre glótico por la presencia de masa en cuerdas vocales (nódulos bilaterales), resultando en una emisión aireada o aire en la voz como consecuencia del menor contacto cordal (hiatus). “La fuga glótica en fonación, da al timbre su carácter aéreo según la importancia de la pérdida de aire fonatorio”4.

Estos tipos de voces que se relacionan con diferentes calidades vocales (timbre) son el resultado del grado de aducción de cuerdas vocales. El contacto cordal (fricción) insuficiente va a determinar una voz soplada, mientras que un contacto mayor que el necesario generará una voz áspera. En otras palabras, estas variaciones en la voz dependerán del aumento o disminución del contacto cordal durante la fonación y de la fase del proceso: nódulos en etapa aguda o crónica, lesión unilateral o bilateral.

La hiperfunción del mecanismo vocal presente en esta disfonía por tensión muscular, puede engendrar diplofonía. La voz diplofónica se trata de la emisión simultánea de dos tonos diferentes producidos por la desigualdad en la vibración de las cuerdas vocales, situación habitual en patologías asimétricas o lesiones unilaterales: pólipo, nódulo, quiste, etc.

El ataque (comienzo del sonido) es brusco, también llamado golpe de glotis o ataque glótico duro: se manifiesta con una aducción rápida de las cuerdas vocales en forma previa al inicio del sonido, característica de la disfonía hiperfuncional como por ejemplo los nódulos.

¿Cómo inciden estos síntomas en la voz de la persona?

La mencionada sintomatología afectará de manera proporcional a la voz hablada y cantada, repercutiendo también en la calidad de vida del individuo, según el grado de severidad y antigüedad de la disfonía. Obviamente la voz se deteriora debido a la presencia del nódulo que modifica el patrón vibratorio cordal, alterándose en consecuencia el sonido final.

La vibración de las cuerdas vocales se verá afectada en cambios orgánicos como tumores y en cambios secundarios a mal uso vocal tales como los nódulos1. La voz de conversación resulta opaca y velada por un soplo aéreo sobrepuesto. Para superar esta dificultad, el paciente intenta hablar con más fuerza y carraspea a menudo para eliminar un mucus persistente y molesto3.

La voz proyectada se produce a expensas de un comportamiento de sobreesfuerzo, tensión en los músculos del cuello (extrínsecos de la laringe) y de la cara, procurando de este modo mejorar la calidad de las emisiones. En estos casos de lesiones secundarias a mal uso vocal se alterará la vibración de cuerdas vocales y el cierre glótico será incompleto por la presencia de masa, es decir, del nódulo. La no coaptación glótica de forma completa dejará un hiatus anterior y posterior (en ocho) o un hiatus medio posterior (en Y) promoviendo una voz soplada o emisión aireada.

Farías (2007, 2011 p. 59) dice: “Toda lesión que ocupe espacio entre cuerdas vocales (nódulos, esbozos nodulares, pólipo, quiste, etc.) evitará en mayor o menor medida el cierre glótico y la fonación resultante será soplada”. El obstáculo (nódulo) presente en la cuerda vocal afectará su normal vibración y “acarreará alteración de la frecuencia fundamental ya que las cuerdas no podrán repetir el mismo patrón vibratorio ciclo a ciclo”1.
Es bien sabido que la reducción del patrón vibratorio agrava la voz y con ella desciende la frecuencia fundamental del sujeto, situación que se manifiesta en cuerdas vocales con lesiones de masa: nódulos, edemas, pólipo, etcétera.

LESIONES LARÍNGEAS: NÓDULOS VOCALES

Imagen perteneciente a “Tipos de DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: nódulos vocales. Alteraciones Biomecánicas”5.

Conclusión:

El nódulo es una trastorno orgánico-funcional causado por una disfunción laríngea en la que interviene el mal uso de la función vocal mantenido en el tiempo. “Entre las causas se ha observado a menudo el mal uso o el abuso vocal, y con menor frecuencia otros factores irritantes de la laringe (tabaco, inflamaciones rinofaríngeas)”4.

Los nódulos de las cuerdas vocales constituyen uno de los trastornos más comunes en las personas que abusan de la voz (Jackson Menaldi, 2002). Se puede decir que los nódulos bilaterales son la expresión orgánica más pura del traumatismo vocal crónico4. No basta tratar estas lesiones con medicamentos o cirugía: Se precisa reeducar la disfunción original5.

Es evidente que emplear una técnica vocal incorrecta altera la fisiología fonatoria, produciendo trastornos de inicio funcional que con el tiempo pueden generar lesiones a veces irreversibles en la laringe. Lo anteriormente dicho nos lleva a reflexionar sobre la atención especial que merece la voz, ya que es esencial en la interacción que tenemos constantemente con el medio que nos rodea, máxime en aquellas personas que la utilizan como un medio de comunicación en sus actividades laborales.

Referencias:
  1. Farías, P.: “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
  2. Jackson-Menaldi, C.: “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  3. Segre R. y Naidich S.: “Principios de foniatría”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1981.
  4. Fuente: Nódulos vocales, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace2-Nodulos.pdf
  5. TIPOS DE DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: nódulos vocales, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/historia/1-1-6.html