Introducción:
El diagnóstico de nódulos
de cuerdas vocales constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta
médica, otorrinolaringológica (ORL) y logopédica. “Los nódulos se describen
como engrosamientos situados en la unión del tercio medio anterior con los dos
tercios posteriores, zona central de la porción vibrátil de las cuerdas vocales
y de mayor impacto durante la vibración”1.
El nódulo integra el grupo
de las denominadas disfonías mixtas,
es decir, aquellos trastornos de inicio funcional debido al mal uso y/o abuso
de la voz que con el paso del tiempo promueven la aparición de lesiones
laríngeas. Los nódulos predominan en mujeres y se los suele llamar nódulos en beso porque se manifiestan en
forma bilateral y simétrica, siendo la lesión benigna más común de la laringe.
Estas alteraciones laríngeas se observan con mayor
incidencia en el sector de los profesionales usuarios de la voz, concretamente
en la población docente y el profesorado en general. “Los nódulos suelen
presentarse con relativa frecuencia en maestros, telefonistas, entrenadores,
cantantes, etc.”2. Estas disfonías con alteración de la mucosa de
las cuerdas vocales producidas por un comportamiento vocal inadecuado, son por
norma general de tipo reversibles y responden satisfactoriamente a la terapia de voz (logopedia).
ETIOLOGÍA:
Farías (2007, 2011; p. 214) dice: “Como la
causa principal de aparición de los nódulos es la fonotraumática, el grado de
severidad de la disfonía dependerá del nivel de mal uso/abuso vocal y no de la
lesión en sí”. También señala que “podemos encontrar pacientes con nódulos sin
alteración mayor de la calidad vocal (suele ocurrir en pacientes con técnica
vocal, locutores, cantantes) y pacientes con voces muy disfónicas y nódulos
pequeñísimos”1.
Además del factor
funcional existente, el reflujo gastroesofágico y el tabaquismo son también
considerados factores etiológicos. Segre y Naidich (1981) dicen que en líneas
generales “los laringólogos están de acuerdo en que los módulos son la
consecuencia de esfuerzos o de prolongada fatiga, de mala clasificación, o de
una deficiente técnica vocal”. Es evidente que el mantenimiento del mal uso de
la voz sumado a los abusos vocales reiterados, como por ejemplo, gritos, habla
excesiva, uso abusivo del teléfono… provocaría la lesión nodular.
Como factores
favorecedores pueden mencionarse las infecciones de las vías respiratorias
altas, alergia, factores psicoemocionales y una deficiente o ausente higiene de
la voz. Según Jackson-Menaldi (2002): La probable fisiopatología de los nódulos
vocales se debe al traumatismo por esfuerzo vocal, que al aumentar la tensión y
prolongarse en el tiempo, produciría congestión vascular, edema y hemorragia
submucosa.
Una
persona con fatiga y disfonía frente a la exigencia vocal diaria, recurrirá a
continuos patrones musculares errados (utilización inapropiada de músculos
intrínsecos y extrínsecos de la laringe) en pos de mantener su voz, proceso que
agravará el cuadro favoreciendo la formación nodular. Dicha situación será
mayor si el sujeto permanece en su puesto de trabajo utilizando su voz de forma
proyectada (ej.: maestr@s) y en ausencia de un tratamiento de reeducación
vocal.
Incidencia:
Desde el punto de vista epidemiológico, los nódulos corresponden a: una
patología de la mujer adulta, entre 20 y 40 años y del niño, con una predominancia
más bien masculina4. Si bien pueden presentarse a cualquier edad,
son más frecuentes entre niños varones y mujeres adultas2,
transformándose en un motivo de consulta habitual en los servicios de ORL y logopedia.
SINTOMATOLOGÍA:
Los síntomas son todos los
de las disfonías funcionales: dolor, picazón, fatiga al hablar, extensión tonal
desplazada (hacia graves) y acortada, pérdida de la voz con el incremento de
uso1. En el diagnóstico de nódulos cordales “el síntoma más común es la disfonía, ronquera con voz áspera,
tendencia a tonos graves y fatiga vocal con el correr del día”2.
Se trata de una disfonía
hiperfuncional donde el exceso de tensión músculo-esqueletal a nivel laríngeo
puede ocasionarle al individuo molestias y dolor durante la fonación. “El
nódulo está precedido de una disfonía más o menos pronunciada que afecta tanto
la voz hablada como la cantada”3. Cuando son demasiado grandes, la
voz es aspirante o soplada2.
Es obvio que el
síntoma principal es la disfonía, no obstante, el paciente puede presentar
una o varias de las siguientes características en su voz o mecanismo fonatorio:
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Ronquera.
Voz áspera.
Voz soplada.
Voz diplofónica.
Esfuerzo al hablar.
Fatiga vocal (cansancio
al hablar).
Cierre glótico insuficiente (hiatus).
Hiperfunción del
mecanismo vocal.
Sensación de cuerpo
extraño al tragar.
Constricción en la zona
faringo-laríngea.
La frecuencia y la
intensidad estarían reducidas.
Cenestopatías: molestias
y/o dolor faríngeo y laríngeo.
El ataque vocal (inicio
de la fonación) es brusco o duro.
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Analizaremos a continuación algunos de los síntomas arriba mencionados: en el
paciente con disfonía nodular se puede observar una voz áspera o una voz soplada.
La aspereza en la voz se produce por el aumento de
contacto entre cuerdas vocales o por hiperaducción
cordal que puede llegar en ciertos casos hasta la hiperfunción, escuchándose la característica voz áspera. Ésta es
habitual en lesiones de masa unilaterales (nódulo) que generan asimetría
vibratoria o vibración irregular de la cuerda vocal.
La
voz soplada en cambio, se corresponde con un déficit de cierre glótico por la
presencia de masa en cuerdas vocales (nódulos bilaterales), resultando en una
emisión aireada o aire en la voz como consecuencia del menor contacto cordal
(hiatus). “La fuga glótica en fonación, da al timbre su carácter aéreo según la
importancia de la pérdida de aire fonatorio”4.
Estos tipos de voces que se relacionan con diferentes calidades vocales (timbre) son el
resultado del grado de aducción de cuerdas vocales. El contacto cordal
(fricción) insuficiente va a determinar una voz soplada, mientras que un
contacto mayor que el necesario generará una voz áspera. En otras palabras, estas
variaciones en la voz dependerán del aumento o disminución del contacto cordal durante
la fonación y de la fase del proceso: nódulos en etapa aguda o crónica, lesión
unilateral o bilateral.
La hiperfunción del mecanismo vocal presente en esta disfonía por
tensión muscular, puede engendrar diplofonía. La voz diplofónica se trata de la emisión simultánea de dos tonos
diferentes producidos por la desigualdad en la vibración de las cuerdas
vocales, situación habitual en patologías asimétricas o lesiones unilaterales: pólipo,
nódulo, quiste, etc.
El ataque (comienzo del sonido) es brusco, también llamado golpe de glotis o ataque glótico duro: se manifiesta con una aducción rápida de las
cuerdas vocales en forma previa al inicio del sonido, característica de la
disfonía hiperfuncional como por ejemplo los nódulos.
¿Cómo inciden estos síntomas en la voz de la persona?
La mencionada
sintomatología afectará de manera proporcional a la voz hablada y cantada, repercutiendo
también en la calidad de vida del individuo, según el grado de severidad y
antigüedad de la disfonía. Obviamente la voz se deteriora debido a la presencia
del nódulo que modifica el patrón vibratorio cordal, alterándose en
consecuencia el sonido final.
La vibración de
las cuerdas vocales se verá afectada en cambios orgánicos como tumores y en
cambios secundarios a mal uso vocal tales como los nódulos1. La voz
de conversación resulta opaca y velada por un soplo aéreo sobrepuesto. Para
superar esta dificultad, el paciente intenta hablar con más fuerza y carraspea
a menudo para eliminar un mucus persistente y molesto3.
La voz
proyectada se produce a expensas de un comportamiento de sobreesfuerzo, tensión
en los músculos del cuello (extrínsecos de la laringe) y de la cara, procurando
de este modo mejorar la calidad de las emisiones. En estos casos de lesiones secundarias
a mal uso vocal se alterará la vibración de cuerdas vocales y el cierre glótico
será incompleto por la presencia de masa, es decir, del nódulo. La no
coaptación glótica de forma completa dejará un hiatus anterior y posterior (en ocho) o un hiatus medio posterior (en Y) promoviendo una voz soplada o emisión
aireada.
Farías (2007, 2011 p. 59) dice: “Toda
lesión que ocupe espacio entre cuerdas vocales (nódulos, esbozos nodulares,
pólipo, quiste, etc.) evitará en mayor o menor medida el cierre glótico y la
fonación resultante será soplada”. El obstáculo (nódulo) presente en la cuerda
vocal afectará su normal vibración y “acarreará
alteración de la frecuencia fundamental ya que las cuerdas no podrán repetir el
mismo patrón vibratorio ciclo a ciclo”1.
Es bien sabido que la
reducción del patrón vibratorio agrava la voz y con ella desciende la
frecuencia fundamental del sujeto, situación que se manifiesta en cuerdas
vocales con lesiones de masa: nódulos, edemas, pólipo, etcétera.
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LESIONES
LARÍNGEAS: NÓDULOS VOCALES
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Imagen perteneciente a “Tipos de DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: nódulos vocales.
Alteraciones Biomecánicas”5.
Conclusión:
El nódulo es una trastorno
orgánico-funcional causado por una disfunción
laríngea en la que interviene el mal uso de la función vocal mantenido en
el tiempo. “Entre las causas se ha observado a menudo el mal uso o el abuso
vocal, y con menor frecuencia otros factores irritantes de la laringe (tabaco,
inflamaciones rinofaríngeas)”4.
Los
nódulos de las cuerdas vocales constituyen uno de los trastornos más comunes en
las personas que abusan de la voz (Jackson Menaldi, 2002). Se puede decir que
los nódulos bilaterales son la expresión orgánica más pura del traumatismo
vocal crónico4. No basta tratar estas lesiones con medicamentos o
cirugía: Se precisa reeducar la disfunción original5.
Es evidente que emplear una técnica vocal incorrecta altera la fisiología fonatoria,
produciendo trastornos de inicio funcional que con el tiempo pueden generar
lesiones a veces irreversibles en la laringe. Lo anteriormente dicho nos lleva
a reflexionar sobre la atención especial que merece la voz, ya que es esencial
en la interacción que tenemos constantemente con el medio que nos rodea, máxime
en aquellas personas que la utilizan como un medio de comunicación en sus actividades laborales.
Referencias:
- Farías, P.: “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
- Jackson-Menaldi, C.: “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
- Segre R. y Naidich S.: “Principios de foniatría”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1981.
- Fuente: Nódulos vocales, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace2-Nodulos.pdf
- TIPOS DE DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: nódulos vocales, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/historia/1-1-6.html
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