INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

viernes, 19 de octubre de 2012

EL NÓDULO VOCAL (Parte I): “ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA”

Introducción:

El diagnóstico de nódulos de cuerdas vocales constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, otorrinolaringológica (ORL) y logopédica. “Los nódulos se describen como engrosamientos situados en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores, zona central de la porción vibrátil de las cuerdas vocales y de mayor impacto durante la vibración”1.

El nódulo integra el grupo de las denominadas disfonías mixtas, es decir, aquellos trastornos de inicio funcional debido al mal uso y/o abuso de la voz que con el paso del tiempo promueven la aparición de lesiones laríngeas. Los nódulos predominan en mujeres y se los suele llamar nódulos en beso porque se manifiestan en forma bilateral y simétrica, siendo la lesión benigna más común de la laringe.

Estas alteraciones laríngeas se observan con mayor incidencia en el sector de los profesionales usuarios de la voz, concretamente en la población docente y el profesorado en general. “Los nódulos suelen presentarse con relativa frecuencia en maestros, telefonistas, entrenadores, cantantes, etc.”2. Estas disfonías con alteración de la mucosa de las cuerdas vocales producidas por un comportamiento vocal inadecuado, son por norma general de tipo reversibles y responden satisfactoriamente a la terapia de voz (logopedia).

ETIOLOGÍA:

Farías (2007, 2011; p. 214) dice: “Como la causa principal de aparición de los nódulos es la fonotraumática, el grado de severidad de la disfonía dependerá del nivel de mal uso/abuso vocal y no de la lesión en sí”. También señala que “podemos encontrar pacientes con nódulos sin alteración mayor de la calidad vocal (suele ocurrir en pacientes con técnica vocal, locutores, cantantes) y pacientes con voces muy disfónicas y nódulos pequeñísimos”1.

Además del factor funcional existente, el reflujo gastroesofágico y el tabaquismo son también considerados factores etiológicos. Segre y Naidich (1981) dicen que en líneas generales “los laringólogos están de acuerdo en que los módulos son la consecuencia de esfuerzos o de prolongada fatiga, de mala clasificación, o de una deficiente técnica vocal”. Es evidente que el mantenimiento del mal uso de la voz sumado a los abusos vocales reiterados, como por ejemplo, gritos, habla excesiva, uso abusivo del teléfono… provocaría la lesión nodular.

Como factores favorecedores pueden mencionarse las infecciones de las vías respiratorias altas, alergia, factores psicoemocionales y una deficiente o ausente higiene de la voz. Según Jackson-Menaldi (2002): La probable fisiopatología de los nódulos vocales se debe al traumatismo por esfuerzo vocal, que al aumentar la tensión y prolongarse en el tiempo, produciría congestión vascular, edema y hemorragia submucosa.

Una persona con fatiga y disfonía frente a la exigencia vocal diaria, recurrirá a continuos patrones musculares errados (utilización inapropiada de músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe) en pos de mantener su voz, proceso que agravará el cuadro favoreciendo la formación nodular. Dicha situación será mayor si el sujeto permanece en su puesto de trabajo utilizando su voz de forma proyectada (ej.: maestr@s) y en ausencia de un tratamiento de reeducación vocal.

Incidencia: Desde el punto de vista epidemiológico, los nódulos corresponden a: una patología de la mujer adulta, entre 20 y 40 años y del niño, con una predominancia más bien masculina4. Si bien pueden presentarse a cualquier edad, son más frecuentes entre niños varones y mujeres adultas2, transformándose en un motivo de consulta habitual en los servicios de ORL y logopedia.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas son todos los de las disfonías funcionales: dolor, picazón, fatiga al hablar, extensión tonal desplazada (hacia graves) y acortada, pérdida de la voz con el incremento de uso1. En el diagnóstico de nódulos cordales “el síntoma más común es la disfonía, ronquera con voz áspera, tendencia a tonos graves y fatiga vocal con el correr del día”2.

Se trata de una disfonía hiperfuncional donde el exceso de tensión músculo-esqueletal a nivel laríngeo puede ocasionarle al individuo molestias y dolor durante la fonación. “El nódulo está precedido de una disfonía más o menos pronunciada que afecta tanto la voz hablada como la cantada”3. Cuando son demasiado grandes, la voz es aspirante o soplada2.

Es obvio que el síntoma principal es la disfonía, no obstante, el paciente puede presentar una o varias de las siguientes características en su voz o mecanismo fonatorio:


Ronquera.
Voz áspera.
Voz soplada.
Voz diplofónica.
Esfuerzo al hablar.
Fatiga vocal (cansancio al hablar).
Cierre glótico insuficiente (hiatus).
Hiperfunción del mecanismo vocal.
Sensación de cuerpo extraño al tragar.
Constricción en la zona faringo-laríngea.
La frecuencia y la intensidad estarían reducidas.
Cenestopatías: molestias y/o dolor faríngeo y laríngeo.
El ataque vocal (inicio de la fonación) es brusco o duro.


Analizaremos a continuación algunos de los síntomas arriba mencionados: en el paciente con disfonía nodular se puede observar una voz áspera o una voz soplada.

La aspereza en la voz se produce por el aumento de contacto entre cuerdas vocales o por hiperaducción cordal que puede llegar en ciertos casos hasta la hiperfunción, escuchándose la característica voz áspera. Ésta es habitual en lesiones de masa unilaterales (nódulo) que generan asimetría vibratoria o vibración irregular de la cuerda vocal.

La voz soplada en cambio, se corresponde con un déficit de cierre glótico por la presencia de masa en cuerdas vocales (nódulos bilaterales), resultando en una emisión aireada o aire en la voz como consecuencia del menor contacto cordal (hiatus). “La fuga glótica en fonación, da al timbre su carácter aéreo según la importancia de la pérdida de aire fonatorio”4.

Estos tipos de voces que se relacionan con diferentes calidades vocales (timbre) son el resultado del grado de aducción de cuerdas vocales. El contacto cordal (fricción) insuficiente va a determinar una voz soplada, mientras que un contacto mayor que el necesario generará una voz áspera. En otras palabras, estas variaciones en la voz dependerán del aumento o disminución del contacto cordal durante la fonación y de la fase del proceso: nódulos en etapa aguda o crónica, lesión unilateral o bilateral.

La hiperfunción del mecanismo vocal presente en esta disfonía por tensión muscular, puede engendrar diplofonía. La voz diplofónica se trata de la emisión simultánea de dos tonos diferentes producidos por la desigualdad en la vibración de las cuerdas vocales, situación habitual en patologías asimétricas o lesiones unilaterales: pólipo, nódulo, quiste, etc.

El ataque (comienzo del sonido) es brusco, también llamado golpe de glotis o ataque glótico duro: se manifiesta con una aducción rápida de las cuerdas vocales en forma previa al inicio del sonido, característica de la disfonía hiperfuncional como por ejemplo los nódulos.

¿Cómo inciden estos síntomas en la voz de la persona?

La mencionada sintomatología afectará de manera proporcional a la voz hablada y cantada, repercutiendo también en la calidad de vida del individuo, según el grado de severidad y antigüedad de la disfonía. Obviamente la voz se deteriora debido a la presencia del nódulo que modifica el patrón vibratorio cordal, alterándose en consecuencia el sonido final.

La vibración de las cuerdas vocales se verá afectada en cambios orgánicos como tumores y en cambios secundarios a mal uso vocal tales como los nódulos1. La voz de conversación resulta opaca y velada por un soplo aéreo sobrepuesto. Para superar esta dificultad, el paciente intenta hablar con más fuerza y carraspea a menudo para eliminar un mucus persistente y molesto3.

La voz proyectada se produce a expensas de un comportamiento de sobreesfuerzo, tensión en los músculos del cuello (extrínsecos de la laringe) y de la cara, procurando de este modo mejorar la calidad de las emisiones. En estos casos de lesiones secundarias a mal uso vocal se alterará la vibración de cuerdas vocales y el cierre glótico será incompleto por la presencia de masa, es decir, del nódulo. La no coaptación glótica de forma completa dejará un hiatus anterior y posterior (en ocho) o un hiatus medio posterior (en Y) promoviendo una voz soplada o emisión aireada.

Farías (2007, 2011 p. 59) dice: “Toda lesión que ocupe espacio entre cuerdas vocales (nódulos, esbozos nodulares, pólipo, quiste, etc.) evitará en mayor o menor medida el cierre glótico y la fonación resultante será soplada”. El obstáculo (nódulo) presente en la cuerda vocal afectará su normal vibración y “acarreará alteración de la frecuencia fundamental ya que las cuerdas no podrán repetir el mismo patrón vibratorio ciclo a ciclo”1.
Es bien sabido que la reducción del patrón vibratorio agrava la voz y con ella desciende la frecuencia fundamental del sujeto, situación que se manifiesta en cuerdas vocales con lesiones de masa: nódulos, edemas, pólipo, etcétera.

LESIONES LARÍNGEAS: NÓDULOS VOCALES

Imagen perteneciente a “Tipos de DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: nódulos vocales. Alteraciones Biomecánicas”5.

Conclusión:

El nódulo es una trastorno orgánico-funcional causado por una disfunción laríngea en la que interviene el mal uso de la función vocal mantenido en el tiempo. “Entre las causas se ha observado a menudo el mal uso o el abuso vocal, y con menor frecuencia otros factores irritantes de la laringe (tabaco, inflamaciones rinofaríngeas)”4.

Los nódulos de las cuerdas vocales constituyen uno de los trastornos más comunes en las personas que abusan de la voz (Jackson Menaldi, 2002). Se puede decir que los nódulos bilaterales son la expresión orgánica más pura del traumatismo vocal crónico4. No basta tratar estas lesiones con medicamentos o cirugía: Se precisa reeducar la disfunción original5.

Es evidente que emplear una técnica vocal incorrecta altera la fisiología fonatoria, produciendo trastornos de inicio funcional que con el tiempo pueden generar lesiones a veces irreversibles en la laringe. Lo anteriormente dicho nos lleva a reflexionar sobre la atención especial que merece la voz, ya que es esencial en la interacción que tenemos constantemente con el medio que nos rodea, máxime en aquellas personas que la utilizan como un medio de comunicación en sus actividades laborales.

Referencias:
  1. Farías, P.: “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera reimpresión, 2010.
  2. Jackson-Menaldi, C.: “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  3. Segre R. y Naidich S.: “Principios de foniatría”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1981.
  4. Fuente: Nódulos vocales, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace2-Nodulos.pdf
  5. TIPOS DE DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: nódulos vocales, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/historia/1-1-6.html

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