La reeducación de los sonidos del habla y la
emisión de la voz, constituyen el objetivo primordial en la intervención de los
trastornos fonoarticulatorios. La planificación del tratamiento es la última
instancia y posterior a la obtención del diagnóstico, el cual determinará que
ejercicios son los más adecuados para resolver cada caso en particular. Se
deberán considerar las características de cada paciente (niño o adulto) en la
elaboración del programa terapéutico, el que puede requerir modificaciones
futuras según los resultados obtenidos a lo largo de las sesiones de trabajo,
es decir, en el transcurso de la terapia.
LAS CONSIDERACIONES
TERAPÉUTICAS:
En nuestra tarea reeducativa abordaremos el habla y la resonancia vocal
del consultante, ya que ciertas alteraciones articulatorias generan en cascada
defectos resonanciales. En el artículo que le precede a éste (Parte I) explicaba
que los problemas de resonancia obedecen
a causas orgánicas o funcionales, las que generarán distintos tipos de trastornos
debido al aumento o disminución de la resonancia normal. En la clínica diaria
es habitual ver casos de hipernasalidad o exceso de resonancia nasal de
etiología funcional y también, pacientes que presentan hiponasalidad
(disminución o ausencia de resonancia nasal) de causa orgánica, ésta en mayor porcentaje.
Veamos los siguientes ejemplos los que deberemos considerar durante la
intervención de la persona que consulta por una alteración fonoarticulatoria:
La
hipernasalidad funcional es común en pacientes que hablan tímidamente, con
dientes apretados, o que por problemas de personalidad la adoptan como
modalidad habitual de expresión1. Una situación muy diferente la observamos en
la hipernasalidad orgánica, en la
que el tratamiento es médico-quirúrgico y posteriormente logopédico. La
hiperrinolalia o rinolalia abierta se debe al cierre incompleto del paladar
duro y/o de la válvula velofaríngea, se acompañará de una articulación
defectuosa y es frecuente en los individuos con fisura palatina.
La
hiponasalidad casi siempre es de base orgánica por obstrucción de vías nasales
o área nasofaríngea, por lo que el tratamiento es médico-quirúrgico1. En ocasiones estos
pacientes por acostumbramiento luego de la cirugía (ej: pólipos nasales)
mantienen su fonación con hiporrinolalia
o rinolalia cerrada, en estos casos la actuación logopédica será auxiliar al
sujeto en la recuperación de la
resonancia normal (m, n y ñ).
LA INTERVENCIÓN:
En líneas generales, el
procedimiento de intervención en los trastornos del habla dependerá del tipo de
alteración orgánica o funcional que
presente la persona, por lo tanto, basaremos la reeducación en el diagnóstico
obtenido mediante la evaluación realizada previamente. La alteración
fonoarticulatoria podrá deberse a disglosias,
dislalias o trastornos resonanciales, conceptos analizados y descriptos en:
TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS" se sugiere al lector su consulta.
Dentro de los factores que influyen en el
pronóstico y que deberemos tener presente se encuentran: la edad del paciente,
el crecimiento facial, las maloclusiones, los hábitos lesivos, la antigüedad de
la alteración, el órgano afectado, la colaboración individual y familiar, etc. Una
vez analizados estos aspectos que pueden determinar un resultado favorable o
adverso en nuestra actuación, procederemos a planificar el tratamiento. Sabemos
que éste no es estanco y suele variar conforme al ritmo de evolución de cada
caso, no obstante, se deberán fijar ciertos límites que serán respetados por el
terapeuta y comunicados al paciente o la familia. Los
objetivos básicos que el logopeda
debiera considerar en la intervención de los trastornos fonoarticulatorios son:
La reeducación del desequilibrio muscular orofacial.
El restablecimiento de la funcionalidad del órgano afectado.
El abordaje de los hábitos lesivos de succión y/o mordida presentes.
La corrección de los sonidos alterados y la generalización de los
mismos.
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Para el desarrollo de estos principios se sugieren
los siguientes recursos, que obviamente el terapeuta adaptará a las
características y necesidades específicas de cada consultante (niño,
adolescente o adulto), como así también, al diagnóstico que éste presente: una dislalia, un trastorno de la resonancia
o una disglosia.
La
reeducación del desequilibrio muscular orofacial: Para normalizar el
desequilibrio muscular existente a nivel buco-facial se emplearán actividades
de motricidad, es decir, praxias orales y ejercicios con los órganos fonadores (lengua,
labios…). Esta ejercitación tiene por objetivo desarrollar nuevas habilidades
motrices (movilidad) y optimizar el tono muscular de los órganos fonatorios.
Es habitual observar en la práctica pacientes que
presentan diferencia de tensión entre el labio superior e inferior o dificultad
para mantenerlos juntos (incompetencia labial). En tales circunstancias, se
deberá mejorar la tonicidad y movilidad de los orbiculares de los labios,
también llamado esfínter bucal.
Recordemos que la acción del orbicular es cerrar el orificio bucal y fruncir
los labios, por ende, la falta de un adecuado grado de tensión puede promover
la respiración oral, la deglución atípica y el sigmatismo (dislalia de /s/).
El
restablecimiento de la funcionalidad del órgano afectado: En los trastornos articulatorios
de etiología orgánica (disglosias), el objetivo primordial será la recuperación
funcional del órgano fonatorio alterado (de forma total o parcial), ya que
ciertas alteraciones esqueléticas y malformaciones comprometen no solo la
comunicación, sino también, la deglución.
En los diagnósticos que requieren intervención
quirúrgica, por ejemplo, anquiloglosia, fisura de labio y/o paladar, frenillo sublingual
hipertrófico… nuestra actuación será por norma general posterior y
rehabilitadora, manteniendo un contacto periódico con el equipo médico y trabajando
de forma interdisciplinaria.
El abordaje
de los hábitos lesivos de succión y/o mordida presentes: La presencia de hábitos de
succión o mordida obliga su abordaje, dado que su persistencia dificultará y
prolongará la función del logopeda. Asimismo, interrumpir la acción de hábitos
lesivos tempranamente evitará que se desarrollen en el tiempo trastornos
esqueléticos y musculares como consecuencia de los mismos.
Controlar o eliminar hábitos orales es complejo si
el menor no está motivado y preparado emocionalmente para abandonarlos. Detrás
de ciertos malos hábitos como la succión del pulgar, la prolongación de uso del
chupete y/o biberón, pueden existir alteraciones emocionales. Ante esta
sospecha y si el hábito no remite durante la terapia, solicitaremos una
interconsulta con psicología y posiblemente se continúe trabajando en forma
paralela (logopedia y psicología).
Es bien sabido que ciertas conductas musculares
orales trasformadas en hábitos puede ser factor causal o predisponente de alteraciones
óseas, por ejemplo, una deglución atípica con presión contra las arcadas
dentarias podría deformar la oclusión y generar una mordida abierta anterior o
lateral (maloclusión).
La corrección
de los sonidos alterados y la generalización de los mismos: Sabemos que los apoyos
correctos de las diferentes partes del órgano lingual en la pronunciación de
los sonidos, contribuye a la permanencia del equilibrio muscular oral y facial.
Dicho equilibrio se encuentra alterado en las dislalias al omitirse,
sustituirse o distorsionarse el punto y modo de articulación de los fonemas. A
tal efecto, será necesario reconocer e individualizar (visual y auditivamente) los
patrones fonemáticos errados para así evitar que se realicen en forma
compensatoria o con mínimas diferencias fonéticas audibles. Un ejemplo de ello lo observamos en ciertos fonemas alveolares que
se escuchan de manera correcta, sin embargo, se articulan como dentales. Estas
pequeñas fuerzas continuas sobre los dientes se van sumando negativamente promoviendo
las alteraciones en la mordida.
Para abordar el lugar (punto) y modo de
articulación de los sonidos, el terapeuta le mostrará al paciente el modelo
correcto de cada fonema para facilitar su consecución, valiéndose de la
imitación visual y auditiva. Asimismo, dichos sonidos se pueden graficar en una
lámina o en su cuaderno de trabajo para el hogar, utilizar el espejo de mano o
pared, el tacto y la variedad de recursos encaminados a despertar nuevas
sensaciones propioceptivas, para lograr que cada movimiento fonatorio se
ejecute de forma adecuada.
Para favorecer la adquisición de los sinfones o
grupos consonánticos con “r” y “l” que exigen sincronismo y velocidad en los
movimientos de los órganos (especialmente de lengua y labios), se pueden
utilizar combinaciones de fonemas: dentales o alveolares con palatales o
velares para movilizar punta y base lingual. También,
estarían indicadas según las necesidades de cada paciente las siguientes
actividades: los masajes bucales y faciales, las praxias orales, los ejercicios
de respiración con y sin objetos, la relajación parcial, los ejercicios y
juegos de soplo, etc.
Una vez que se han adquirido o corregido los
fonemas y/o sinfones alterados, serán incluidos progresivamente en sílabas,
palabras, frases (cortas y largas), series automáticas, lectura en voz alta,
relatos, lenguaje espontáneo, etc. Este proceso es necesario para conseguir la
automatización y posterior generalización de los nuevos sonidos, los que
formarán parte de la dicción del niño o de la reeducada pronunciación del
adulto.
¿A qué edad
sería conveniente intervenir un trastorno de articulación?
Sobre la edad de inicio del tratamiento logopédico
de los trastornos fonoarticulatorios se deberá analizar cada situación clínica y
en función del diagnóstico, decidir junto con el paciente y la familia el
momento más apropiado para comenzar con la intervención.
Plaza, J. (2003) refiriéndose al Desarrollo del lenguaje en el niño
preescolar normal (4 a 6 años) dice: Hay una acelerada adquisición de palabras.
La pronunciación se va perfeccionando también, aunque aún resultan normales
ciertas dificultades de pronunciación de consonantes, especialmente “r” o “t” y
también ecolalia o repetición de sílabas o palabras sobre todo al comenzar
frases, que muchos padres interpretan como tartamudez2.
Esta cita nos lleva a reflexionar sobre la madurez
del lenguaje del niño a esta edad, un desarrollo necesario para la integración
y socialización que demanda el proceso de escolarización en el cual el habla adquiere un valor supremo.
Desde mi
experiencia clínica, he podido comprobar como l@s niñ@s a partir de los cuatro
años de edad (y aún antes) participan activamente del interrogatorio que
efectuamos a los padres durante la 1ª entrevista, colaboran con la exploración
y posteriormente durante la intervención, disfrutando de la misma. Afortunadamente
no he tenido que suspender ninguna terapia porque la edad del niño fuese un
obstáculo que impidiese su abordaje, siendo que los trastornos de articulación
son un diagnóstico asiduo en la práctica logopédica. Evidentemente hay
excepciones, por lo tanto, en aquellos casos de niños sobre-protegidos o poco
colaboradores por su patología de base (disglosia), el terapeuta sabrá que
recursos emplear para lograr su implicación no solo durante la
exploración-diagnóstica; sino también, a lo largo del tratamiento: permitir la
entrada de algún familiar en los primeros minutos de la sesión, variar las
actividades lúdicas, etcétera.
Por lo antes dicho, si al finalizar la evaluación el
caso amerita una intervención, este resultado será comunicado a los padres para
que sean ellos mismos quienes decidan el momento idóneo para su ejecución. Deberemos
tener presente que la motivación y la colaboración del paciente-familia, serán
factores determinantes en la evolución y el éxito terapéutico.
La importancia
del vínculo terapeuta - paciente en la atención logopédica: Para que los objetivos
terapéuticos antes descriptos se desarrollen adecuadamente, será necesario
crear un vínculo positivo con el paciente que favorezca su motivación y el deseo
de incorporar nuevos aprendizajes. Por este motivo, es conveniente que el
tratamiento sea individual y
responda a las necesidades comunicacionales de cada sujeto, es decir, que la
intervención sea personalizada y
facilite el vínculo entre el terapeuta y el paciente.
Observamos
durante el ejercicio profesional como el siguiente modelo asistencial: logopeda (único) - paciente (único), con un programa terapéutico diseñado partiendo
del diagnóstico y considerando las características individuales del consultante
(niño, joven o adulto), disminuye la duración total de la intervención y se
obtienen resultados exitosos a corto o mediano plazo.
Esta situación
terapéutica ideal es compartida por la mayoría de los profesionales del
ámbito y extensible a todas las áreas de actuación logopédica. Por esta razón, considero
que la sociedad en su conjunto debiera conocerla para poder actuar en
consecuencia, es decir, elegir la modalidad de abordaje que desean para ellos o
sus hijos. Recordemos que cada caso es único y requiere un tratamiento a medida
(personalizado) que solucione su problema de comunicación oral en el menor
tiempo posible.
Dentro de las consideraciones
terapéuticas merecen una atención especial las alteraciones de la mordida, ya que son un diagnóstico frecuente en
la práctica diaria. La maloclusión dental promueve los trastornos de
articulación y resonancia, necesitando por lo general una intervención multidisciplinaria
para su óptima corrección (ortodoncia, logopedia, etc.).
MORDIDA
ABIERTA ANTERIOR INFANTIL
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Las maloclusiones pueden tener su origen en hábitos orales como, por ejemplo, la inspiración bucal o la succión digital (pulgar, índice…), conductas que mantienen la lengua alejada del paladar. Esta posición lingual baja o adelantada conduce a deformar la oclusión, pudiendo generar en cascada un déficit articulatorio (disglosia dental) especialmente en los fonemas /r/ y /s/.
La posición incorrecta de la lengua trae consigo
desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión3. Por lo expuesto, antes de
planificar la terapia será necesario analizar y relacionar los datos recogidos
a través de la anamnesis y la valoración-diagnóstica. Solo así, podremos ejecutar
un tratamiento etiológico (causa del
problema) para resolver el trastorno fonoarticulatorio que presenta el paciente
y que es el motivo principal de su consulta al logopeda.
La imagen expuesta
pertenece a la Fig. 1 Mordida abierta
anterior. Tesis doctoral [en línea], Introducción3.
Conclusión:
Los trastornos de la fonoarticulación son un diagnóstico habitual en la población
infantil y menos frecuente entre jóvenes y adultos. Aquellas personas que
aún conservan sus alteraciones articulatorias y/o resonanciales, debieran saber
que la edad no es un impedimento para dar una solución definitiva a su
problemática. La logopedia en estos casos, actuaría reeducando o rehabilitando órganos
y/o funciones alteradas como lo es la
función de fonoarticulación.
Por lo explicado anteriormente, tendríamos que reflexionar
acerca de la relevancia que adquiere en la niñez no solo la prevención; sino también, la detección y la intervención precoz de cada alteración articulatoria con
profesional idóneo. De este modo, evitaríamos que los órganos periféricos del
habla pierdan su plasticidad, se afiancen los defectos articulatorios o se
desarrolle en el tiempo una disfunción aún mayor secundaria al problema inicial,
situación que alargaría el proceso logopédico y multidisciplinar en la mayoría
de los casos.
Bibliografía:
Bibliografía:
- Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ra. Reimpresión 2010.
- Plaza J. El niño normal, en Cruz M. Manual de Pediatría. Ed. Ergon, Madrid, España 2003. Sección 1ª Pediatría. Introducción, 5:32-37.
- Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea] 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 INTRODUCCIÓN, disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/5.pdf?sequence=7
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