INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

viernes, 15 de febrero de 2013

TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte II): "CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS"

La reeducación de los sonidos del habla y la emisión de la voz, constituyen el objetivo primordial en la intervención de los trastornos fonoarticulatorios. La planificación del tratamiento es la última instancia y posterior a la obtención del diagnóstico, el cual determinará que ejercicios son los más adecuados para resolver cada caso en particular. Se deberán considerar las características de cada paciente (niño o adulto) en la elaboración del programa terapéutico, el que puede requerir modificaciones futuras según los resultados obtenidos a lo largo de las sesiones de trabajo, es decir, en el transcurso de la terapia.

LAS CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS:

En nuestra tarea reeducativa abordaremos el habla y la resonancia vocal del consultante, ya que ciertas alteraciones articulatorias generan en cascada defectos resonanciales. En el artículo que le precede a éste (Parte I) explicaba que los problemas de resonancia obedecen a causas orgánicas o funcionales, las que generarán distintos tipos de trastornos debido al aumento o disminución de la resonancia normal. En la clínica diaria es habitual ver casos de hipernasalidad o exceso de resonancia nasal de etiología funcional y también, pacientes que presentan hiponasalidad (disminución o ausencia de resonancia nasal) de causa orgánica, ésta en mayor porcentaje. Veamos los siguientes ejemplos los que deberemos considerar durante la intervención de la persona que consulta por una alteración fonoarticulatoria:

La hipernasalidad funcional es común en pacientes que hablan tímidamente, con dientes apretados, o que por problemas de personalidad la adoptan como modalidad habitual de expresión1. Una situación muy diferente la observamos en la hipernasalidad orgánica, en la que el tratamiento es médico-quirúrgico y posteriormente logopédico. La hiperrinolalia o rinolalia abierta se debe al cierre incompleto del paladar duro y/o de la válvula velofaríngea, se acompañará de una articulación defectuosa y es frecuente en los individuos con fisura palatina.

La hiponasalidad casi siempre es de base orgánica por obstrucción de vías nasales o área nasofaríngea, por lo que el tratamiento es médico-quirúrgico1. En ocasiones estos pacientes por acostumbramiento luego de la cirugía (ej: pólipos nasales) mantienen su fonación con hiporrinolalia o rinolalia cerrada, en estos casos la actuación logopédica será auxiliar al sujeto en la recuperación de la resonancia normal (m, n y ñ).

LA INTERVENCIÓN:

En líneas generales, el procedimiento de intervención en los trastornos del habla dependerá del tipo de alteración orgánica o funcional que presente la persona, por lo tanto, basaremos la reeducación en el diagnóstico obtenido mediante la evaluación realizada previamente. La alteración fonoarticulatoria podrá deberse a disglosias, dislalias o trastornos resonanciales, conceptos analizados y descriptos en: TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS" se sugiere al lector su consulta.

Dentro de los factores que influyen en el pronóstico y que deberemos tener presente se encuentran: la edad del paciente, el crecimiento facial, las maloclusiones, los hábitos lesivos, la antigüedad de la alteración, el órgano afectado, la colaboración individual y familiar, etc. Una vez analizados estos aspectos que pueden determinar un resultado favorable o adverso en nuestra actuación, procederemos a planificar el tratamiento. Sabemos que éste no es estanco y suele variar conforme al ritmo de evolución de cada caso, no obstante, se deberán fijar ciertos límites que serán respetados por el terapeuta y comunicados al paciente o la familia. Los objetivos básicos que el logopeda debiera considerar en la intervención de los trastornos fonoarticulatorios son:


La reeducación del desequilibrio muscular orofacial.
El restablecimiento de la funcionalidad del órgano afectado.
El abordaje de los hábitos lesivos de succión y/o mordida presentes.
La corrección de los sonidos alterados y la generalización de los mismos.


Para el desarrollo de estos principios se sugieren los siguientes recursos, que obviamente el terapeuta adaptará a las características y necesidades específicas de cada consultante (niño, adolescente o adulto), como así también, al diagnóstico que éste presente: una dislalia, un trastorno de la resonancia o una disglosia.

La reeducación del desequilibrio muscular orofacial: Para normalizar el desequilibrio muscular existente a nivel buco-facial se emplearán actividades de motricidad, es decir, praxias orales y ejercicios con los órganos fonadores (lengua, labios…). Esta ejercitación tiene por objetivo desarrollar nuevas habilidades motrices (movilidad) y optimizar el tono muscular de los órganos fonatorios.
Es habitual observar en la práctica pacientes que presentan diferencia de tensión entre el labio superior e inferior o dificultad para mantenerlos juntos (incompetencia labial). En tales circunstancias, se deberá mejorar la tonicidad y movilidad de los orbiculares de los labios, también llamado esfínter bucal. Recordemos que la acción del orbicular es cerrar el orificio bucal y fruncir los labios, por ende, la falta de un adecuado grado de tensión puede promover la respiración oral, la deglución atípica y el sigmatismo (dislalia de /s/).

El restablecimiento de la funcionalidad del órgano afectado: En los trastornos articulatorios de etiología orgánica (disglosias), el objetivo primordial será la recuperación funcional del órgano fonatorio alterado (de forma total o parcial), ya que ciertas alteraciones esqueléticas y malformaciones comprometen no solo la comunicación, sino también, la deglución.
En los diagnósticos que requieren intervención quirúrgica, por ejemplo, anquiloglosia, fisura de labio y/o paladar, frenillo sublingual hipertrófico… nuestra actuación será por norma general posterior y rehabilitadora, manteniendo un contacto periódico con el equipo médico y trabajando de forma interdisciplinaria.

El abordaje de los hábitos lesivos de succión y/o mordida presentes: La presencia de hábitos de succión o mordida obliga su abordaje, dado que su persistencia dificultará y prolongará la función del logopeda. Asimismo, interrumpir la acción de hábitos lesivos tempranamente evitará que se desarrollen en el tiempo trastornos esqueléticos y musculares como consecuencia de los mismos.
Controlar o eliminar hábitos orales es complejo si el menor no está motivado y preparado emocionalmente para abandonarlos. Detrás de ciertos malos hábitos como la succión del pulgar, la prolongación de uso del chupete y/o biberón, pueden existir alteraciones emocionales. Ante esta sospecha y si el hábito no remite durante la terapia, solicitaremos una interconsulta con psicología y posiblemente se continúe trabajando en forma paralela (logopedia y psicología).
Es bien sabido que ciertas conductas musculares orales trasformadas en hábitos puede ser factor causal o predisponente de alteraciones óseas, por ejemplo, una deglución atípica con presión contra las arcadas dentarias podría deformar la oclusión y generar una mordida abierta anterior o lateral (maloclusión).

La corrección de los sonidos alterados y la generalización de los mismos: Sabemos que los apoyos correctos de las diferentes partes del órgano lingual en la pronunciación de los sonidos, contribuye a la permanencia del equilibrio muscular oral y facial. Dicho equilibrio se encuentra alterado en las dislalias al omitirse, sustituirse o distorsionarse el punto y modo de articulación de los fonemas. A tal efecto, será necesario reconocer e individualizar (visual y auditivamente) los patrones fonemáticos errados para así evitar que se realicen en forma compensatoria o con mínimas diferencias fonéticas audibles. Un ejemplo de ello lo observamos en ciertos fonemas alveolares que se escuchan de manera correcta, sin embargo, se articulan como dentales. Estas pequeñas fuerzas continuas sobre los dientes se van sumando negativamente promoviendo las alteraciones en la mordida.

Para abordar el lugar (punto) y modo de articulación de los sonidos, el terapeuta le mostrará al paciente el modelo correcto de cada fonema para facilitar su consecución, valiéndose de la imitación visual y auditiva. Asimismo, dichos sonidos se pueden graficar en una lámina o en su cuaderno de trabajo para el hogar, utilizar el espejo de mano o pared, el tacto y la variedad de recursos encaminados a despertar nuevas sensaciones propioceptivas, para lograr que cada movimiento fonatorio se ejecute de forma adecuada.
Para favorecer la adquisición de los sinfones o grupos consonánticos con “r” y “l” que exigen sincronismo y velocidad en los movimientos de los órganos (especialmente de lengua y labios), se pueden utilizar combinaciones de fonemas: dentales o alveolares con palatales o velares para movilizar punta y base lingual. También, estarían indicadas según las necesidades de cada paciente las siguientes actividades: los masajes bucales y faciales, las praxias orales, los ejercicios de respiración con y sin objetos, la relajación parcial, los ejercicios y juegos de soplo, etc.
Una vez que se han adquirido o corregido los fonemas y/o sinfones alterados, serán incluidos progresivamente en sílabas, palabras, frases (cortas y largas), series automáticas, lectura en voz alta, relatos, lenguaje espontáneo, etc. Este proceso es necesario para conseguir la automatización y posterior generalización de los nuevos sonidos, los que formarán parte de la dicción del niño o de la reeducada pronunciación del adulto.

¿A qué edad sería conveniente intervenir un trastorno de articulación?

Sobre la edad de inicio del tratamiento logopédico de los trastornos fonoarticulatorios se deberá analizar cada situación clínica y en función del diagnóstico, decidir junto con el paciente y la familia el momento más apropiado para comenzar con la intervención.
Plaza, J. (2003) refiriéndose al Desarrollo del lenguaje en el niño preescolar normal (4 a 6 años) dice: Hay una acelerada adquisición de palabras. La pronunciación se va perfeccionando también, aunque aún resultan normales ciertas dificultades de pronunciación de consonantes, especialmente “r” o “t” y también ecolalia o repetición de sílabas o palabras sobre todo al comenzar frases, que muchos padres interpretan como tartamudez2.
Esta cita nos lleva a reflexionar sobre la madurez del lenguaje del niño a esta edad, un desarrollo necesario para la integración y socialización que demanda el proceso de escolarización en el cual el habla adquiere un valor supremo.

Desde mi experiencia clínica, he podido comprobar como l@s niñ@s a partir de los cuatro años de edad (y aún antes) participan activamente del interrogatorio que efectuamos a los padres durante la 1ª entrevista, colaboran con la exploración y posteriormente durante la intervención, disfrutando de la misma. Afortunadamente no he tenido que suspender ninguna terapia porque la edad del niño fuese un obstáculo que impidiese su abordaje, siendo que los trastornos de articulación son un diagnóstico asiduo en la práctica logopédica. Evidentemente hay excepciones, por lo tanto, en aquellos casos de niños sobre-protegidos o poco colaboradores por su patología de base (disglosia), el terapeuta sabrá que recursos emplear para lograr su implicación no solo durante la exploración-diagnóstica; sino también, a lo largo del tratamiento: permitir la entrada de algún familiar en los primeros minutos de la sesión, variar las actividades lúdicas, etcétera.

Por lo antes dicho, si al finalizar la evaluación el caso amerita una intervención, este resultado será comunicado a los padres para que sean ellos mismos quienes decidan el momento idóneo para su ejecución. Deberemos tener presente que la motivación y la colaboración del paciente-familia, serán factores determinantes en la evolución y el éxito terapéutico.

La importancia del vínculo terapeuta - paciente en la atención logopédica: Para que los objetivos terapéuticos antes descriptos se desarrollen adecuadamente, será necesario crear un vínculo positivo con el paciente que favorezca su motivación y el deseo de incorporar nuevos aprendizajes. Por este motivo, es conveniente que el tratamiento sea individual y responda a las necesidades comunicacionales de cada sujeto, es decir, que la intervención sea personalizada y facilite el vínculo entre el terapeuta y el paciente.

Observamos durante el ejercicio profesional como el siguiente modelo asistencial: logopeda (único) - paciente (único), con un programa terapéutico diseñado partiendo del diagnóstico y considerando las características individuales del consultante (niño, joven o adulto), disminuye la duración total de la intervención y se obtienen resultados exitosos a corto o mediano plazo.
Esta situación terapéutica ideal es compartida por la mayoría de los profesionales del ámbito y extensible a todas las áreas de actuación logopédica. Por esta razón, considero que la sociedad en su conjunto debiera conocerla para poder actuar en consecuencia, es decir, elegir la modalidad de abordaje que desean para ellos o sus hijos. Recordemos que cada caso es único y requiere un tratamiento a medida (personalizado) que solucione su problema de comunicación oral en el menor tiempo posible.

Dentro de las consideraciones terapéuticas merecen una atención especial las alteraciones de la mordida, ya que son un diagnóstico frecuente en la práctica diaria. La maloclusión dental promueve los trastornos de articulación y resonancia, necesitando por lo general una intervención multidisciplinaria para su óptima corrección (ortodoncia, logopedia, etc.).

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR INFANTIL
Las maloclusiones pueden tener su origen en hábitos orales como, por ejemplo, la inspiración bucal o la succión digital (pulgar, índice…), conductas que mantienen la lengua alejada del paladar. Esta posición lingual baja o adelantada conduce a deformar la oclusión, pudiendo generar en cascada un déficit articulatorio (disglosia dental) especialmente en los fonemas /r/ y /s/.

La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por lo tanto, maloclusión3. Por lo expuesto, antes de planificar la terapia será necesario analizar y relacionar los datos recogidos a través de la anamnesis y la valoración-diagnóstica. Solo así, podremos ejecutar un tratamiento etiológico (causa del problema) para resolver el trastorno fonoarticulatorio que presenta el paciente y que es el motivo principal de su consulta al logopeda.
La imagen expuesta pertenece a la Fig. 1 Mordida abierta anterior. Tesis doctoral [en línea], Introducción3.

Conclusión:

Los trastornos de la fonoarticulación son un diagnóstico habitual en la población infantil y menos frecuente entre jóvenes y adultos. Aquellas personas que aún conservan sus alteraciones articulatorias y/o resonanciales, debieran saber que la edad no es un impedimento para dar una solución definitiva a su problemática. La logopedia en estos casos, actuaría reeducando o rehabilitando órganos y/o funciones alteradas como lo es la función de fonoarticulación.

Por lo explicado anteriormente, tendríamos que reflexionar acerca de la relevancia que adquiere en la niñez no solo la prevención; sino también, la detección y la intervención precoz de cada alteración articulatoria con profesional idóneo. De este modo, evitaríamos que los órganos periféricos del habla pierdan su plasticidad, se afiancen los defectos articulatorios o se desarrolle en el tiempo una disfunción aún mayor secundaria al problema inicial, situación que alargaría el proceso logopédico y multidisciplinar en la mayoría de los casos.

Bibliografía:
  1. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ra. Reimpresión 2010.
  2. Plaza J. El niño normal, en Cruz M. Manual de Pediatría. Ed. Ergon, Madrid, España 2003. Sección 1ª Pediatría. Introducción, 5:32-37.
  3. Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea] 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263  INTRODUCCIÓN, disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/5.pdf?sequence=7


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