INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE: A través de este sitio web, del teléfono publicado o el e-mail, en ningún caso se pretende sustituir la consulta logopédica. Por este motivo, solo se facilitará información y orientación terapéutica para una posible intervención con la autora del blog: de asesoramiento general, valoración, diagnóstico y tratamiento.

domingo, 19 de agosto de 2012

LOS FACTORES CAUSALES DE DISFONÍA

Introducción:

Las alteraciones vocales obedecen a múltiples factores etiológicos que dan origen a las disfonías funcionales y orgánicas. La disfonía se manifiesta a través de una variedad de síntomas y signos que inciden no solo en la calidad de la voz sino también, en la eficacia de las comunicaciones y la vida de relación del individuo.

El entorno laboral y las condiciones de trabajo suelen ser la principal o única causa del trastorno vocal, afectando en especial a la población activa que utiliza su voz como herramienta primaria de trabajo. La voz es un indicador de bienestar físico y emocional, por lo que se deduce que la disfonía siempre es un síntoma que deberá ser investigado oportunamente, porque puede ser una señal de lesión cordal o enfermedad oculta.

Los factores causales y favorecedores que conducen a una voz disfónica fueron mencionados en el artículo: LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA remitimos al lector a su consulta.

En esta oportunidad se hará un análisis más detallado de las posibles causas que generan trastornos vocales, en especial funcionales y orgánicofuncionales (disfonías mixtas) y para facilitar su comprensión serán agrupadas de acuerdo a la etiología.
Las causas que con asiduidad afectan la producción vocal pueden clasificarse en: factores funcionales, factores psicológicos, factores de origen interno y factores de origen externo.

LOS FACTORES FUNCIONALES:

Estos factores son habituales en la génesis de la disfonía funcional (sin lesión cordal) y son el campo de actuación por excelencia de la figura del logopeda. En toda disfonía funcional existe una desviación o alteración del comportamiento vocal normal de la persona, el que se corresponde generalmente con un mal uso de la musculatura laríngea. Estos trastornos funcionales diagnosticados tardíamente o no rehabilitados, promueven la aparición de lesiones laríngeas tales como: esbozos nodulares, nódulos, edemas cordales, pólipos, etc.
Entre los principales factores causales de estos desórdenes vocales pueden citarse:

El uso incorrecto de la voz:
La utilización del ataque duro (golpe de glotis) al comenzar la emisión, hablar excesivamente, abuso de la voz elevada, articulación deficiente, incoordinación respiratorio-fonatoria (aire-voz), hablar con tensión (hipertensión laríngea), exceso de velocidad al fonar, etc.

El abuso vocal:
El hablar con volumen alto constante, usar el grito para comunicarse, emitir voces de mando con asiduidad, acompañar ciertos deportes o acciones con alaridos y gritos, el uso excesivo del teléfono, hablar en ambiente ruidoso de forma habitual, entre otros.

Los hábitos nocivos para la voz:
En muy frecuente que el paciente recurra al carraspeo y/o la tos brusca para aclarar la garganta. El aclaramiento de voz constante es una acción de esfuerzo que implica un golpe o choque brusco de las cuerdas vocales, cuyo impacto es perjudicial y puede inclusive dañar el frágil tejido cordal. También es un hábito lesivo para la voz hablar durante una enfermedad que afecte directamente la zona de faringe y laringe, en procesos congestivos de las vías respiratorias superiores, etc.

LOS FACTORES PSICOLÓGICOS:

Los factores psicoemocionales inciden en la adecuada emisión de la voz causando una variedad de síntomas y alteraciones laríngeas. En ocasiones estas disfonías son provocadas por el propio paciente de forma inconsciente y otras veces, son el resultado del estrés vinculado al trabajo, la personalidad del sujeto, etc. Si bien los efectos entre las personas son muy distintos, se describen algunas de las situaciones y diagnósticos que pueden observarse en la práctica clínica:

La imagen vocal:
La persona habla en una tesitura inapropiada la que no se corresponde a la serie de notas de la escala musical donde la emisión de la voz resultaría agradable y sin esfuerzos. Por este motivo se produce una fonación forzada en una frecuencia (altura tonal) que no es inherente a la laringe del sujeto, es decir, más aguda o generalmente más grave para la edad y sexo. “La imagen vocal o ideal vocal es la voz que le agrada al individuo y con la cual se identifica, y que no desea modificar”1.
La búsqueda de una falsa imagen vocal puede realizarse por placer (simulación de una voz agravada, seductora) o inconscientemente por identificación, por ejemplo, de algún personaje popular o famoso al que desea parecerse.

El estrés y las discusiones frecuentes:
Estas situaciones de creciente actualidad vinculadas mayormente al ámbito familiar o laboral del sujeto, provocan tensión y promueven el abuso vocal: los gritos, uso del volumen alto, etc. Este uso abusivo de la función vocal suele acompañarse de un aumento de la tensión muscular laríngea y cervical.

Los trastornos psicoemocionales:
Estos trastornos producen síntomas vocales muy variables que difieren en su magnitud según el cuadro clínico y la labilidad emocional de cada persona. Un diagnóstico habitual dentro del campo funcional lo constituye la disfonía psicógena, que se produce como consecuencia de una crisis emocional considerable en la cual el paciente cree que ha perdido su voz.
“Se trata de la pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debido a una psiconeurosis conocida como reacción de conversión. En dicha reacción se interrumpe un canal de retroacción sensorial o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos voluntarios de los músculos” (Farías, 1998 citado en Farías, 2007, 2011 p. 201).

LOS FACTORES DE ORIGEN INTERNO:

Los factores internos están vinculados a la salud general de cada individuo, por este motivo, serán investigados durante la confección de la historia clínica y considerados en la intervención. El paciente será atendido en forma interdisciplinaria cuando la causa de su disfonía obedezca a procesos médicos (ej: alergias) los que puedan interferir en la reeducación vocal.
Se describen a continuación los factores más habituales entre los pacientes de terapia de voz:

Los procesos alérgicos:
Los trastornos alérgicos de las vías respiratorias pueden generar alteraciones en la función vocal. “En la región nasal puede haber rinitis alérgica (con o sin poliposis nasal) con estornudos, rinorrea, prurito, etc”2. La alergia nasal o laríngea se manifiesta con crisis de variados síntomas como la obstrucción de las fosas nasales, el lagrimeo o los estornudos repetidos, la secreción rinofaríngea, la carraspera, etc.1. También puede haber laringitis y faringitis alérgica con síntomas como tos, sequedad, irritación de garganta y carraspera2.
La voz queda a veces afectada por la congestión de las cuerdas vocales y el mucus que baja desde las vías respiratorias superiores1. Estas reacciones alérgicas pueden producir alteraciones en el sistema fonatorio e irritación de la mucosa laríngea, situación que incidirá en el delicado mecanismo vocal.

Las enfermedades crónicas, inflamaciones o infecciones:
Estos procesos pueden manifestarse en la región bucal, nasal, faríngea y laríngea. Son pacientes que serán manejados a través de un equipo multidisciplinario en el que se incluye la actuación del logopeda.

El reflujo faringolaríngeo (RFL):
El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y laringe. El reflujo favorece la irritación e inflamación de dicha zona, promoviendo los trastornos laríngeos y de voz. Dice Farías (2007, 2011 p. 216) “El reflujo lleva al paciente a toser, carraspear, hablar con sus cuerdas irritadas lo que lo predispone a la aparición de la lesión”.
Por lo antes dicho, es evidente que ciertas lesiones laríngeas que acompañan al RFL son generadas por éste.

LOS FACTORES DE ORIGEN EXTERNO:

Los factores externos suelen formar parte del contexto socio-laboral del sujeto y/o ser hábitos de su cotidianeidad, como por ejemplo, el consumo de productos tóxicos y lesivos para la salud laríngea. Se citan a continuación los factores que de forma asidua alteran el comportamiento de las cuerdas vocales:

La climatización y los niveles de humedad:
La exposición prolongada en ambientes con exceso de calefacción o refrigeración y escasa humidificación (ej.: ambiente de trabajo) repercute directamente en la mucosa laríngea restándole hidratación. Es bien sabido que las cuerdas vocales requieren una lubricación adecuada y constante para disminuir la fricción durante la vibración cordal en el acto fonatorio.
“La hidratación laríngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas del contacto glótico disminuyan para que el traumatismo sea el mínimo posible en cada forma determinada de emisión” (Cobeta Marcos, en Jackson Menaldi, 2002).

El tabaco y el alcohol:
El alcohol causa irritación en todo el tracto vocal2. El consumo de alcohol y/o cigarrillos estaría contraindicado porque integran el grupo de los deshidratantes laríngeos, al igual que la cafeína, la respiración bucal, el spray nasal, entre otros. El hábito de fumar es un factor etiológico de múltiples trastornos laríngeos y de voz, debido a su incidencia en las vías respiratorias por la inhalación de componentes tóxicos. “El consumo prolongado de tabaco engrosa el epitelio superficial y acarrea metaplasia escamosa, edema e inflamación submucosa”2.

La medicación habitual:
Existen medicamentos que pueden tener efectos secundarios y adversos sobre la voz, produciendo sequedad en las mucosas o modificando la emisión vocal. Los fármacos que por su frecuencia de uso pueden tener influencia sobre la voz son (Cobeta Marcos en Jackson Menaldi, 2002): antihistamínicos, simpaticomiméticos, vasoconstrictores, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, hipotensores, aspirina.

Disfonía por lesiones cordales: El edema de Reinke es un diagnóstico habitual en la práctica clínica (ORL-logopedia) que se produce como resultado del hábito tabáquico, entre otros factores causales. Esta alteración de las cuerdas vocales se observa principalmente en individuos que abusan de su voz y son consumidores de productos irritantes y nocivos para la laringe (ej.: cigarrillos). La disfonía es el síntoma principal: la voz es más grave que lo habitual con pérdida de agudos y reducción de la extensión tonal. La terapia de voz es pre y post-quirúrgica. 
La primera estaría indicada para favorecer la eliminación de los abusos vocales y ayudar al consultante en su decisión de abandonar el hábito de fumar, reeducación que en muchos casos puede evitar la cirugía. La intervención logopédica posterior es primordial para el paciente, el que deberá reaprender a usar su voz después de un largo período de mal uso/abuso vocal y la influencia de factores irritantes. “La terapia de voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales”3. 
En la imagen se observa edema en los bordes libres de las cuerdas vocales. La imagen pertenece a la Figura 2. Edema de Reinke. Tipo II de Yonekawa (SEORL)4.
LESIONES LARÍNGEAS - EDEMA DE REINKE BILATERAL


¿Cuándo y con qué objetivos es conveniente efectuar la consulta al ORL y/o al logopeda?

La consulta médica:

La visita al médico otorrinolaringólogo (ORL) será un requisito ineludible cuando la persona manifieste una disfonía de 14-15 días de evolución. Estos cuadros clínicos donde la alteración laríngea se instala abruptamente deberán ser valorados, porque pueden ser un signo de enfermedad subyacente. El ORL tras visualizar la laringe del paciente podrá prescribir terapia vocal si corresponde, informando el diagnóstico hallado al profesional encargado de la reeducación (fonoaudiólogo o logopeda).

La consulta que efectúan los profesionales de élite de la voz (cantantes, locutores, actores, etc.) quienes acostumbran a revisar anualmente sus cuerdas vocales, ya que la continuidad de sus actividades laborales y artísticas depende exclusivamente de la salud de su instrumento fonatorio.

El paciente que consulta al ORL en forma previa al inicio de un entrenamiento vocal con logopeda porque manifiesta fatiga vocal, esfuerzo para hablar, carraspeo, etc., síntomas de disfonía funcional que en su conjunto contribuyen a reducir sus comunicaciones, disminuyendo la calidad de vida.
El objetivo del diagnóstico médico será garantizar cuerdas vocales libres y móviles, o aptas para comenzar o continuar con la terapia de voz si la derivación ha surgido del mismo logopeda. Éste no puede visualizar la laringe del paciente, excepto en EEUU donde el fonoaudiólogo está cualificado para realizar la laringoscopia (exploración de la laringe).

La consulta al logopeda o fonoaudiólogo para terapia de voz:

La consulta de terapia vocal puede surgir por varios motivos, sin embargo, la decisión personal y la derivación del otorrinolaringólogo son las más habituales, veamos algunos ejemplos de la práctica logopédica:

La primera se observa en aquellas personas con ocupaciones o profesiones vinculadas al uso de la voz (maestr@s, profesorado, telefonistas, etc.) con poca resistencia frente al uso diario, que pierden la voz con asiduidad o evidencian que dejan de tener salud vocal como consecuencia de su disfonía. En estos casos el consultante puede manifestar ronquera, disfonía de fin del día laboral o semana, síntomas de fatiga vocal como por ejemplo: molestias al fonar, sequedad laríngea, necesidad de carraspear, toser, etc.

Otra situación frecuente sería cuando el individuo desea mejorar su rendimiento vocal por los requerimientos de su ocupación o profesión: oradores, entrenadores, formadores, comunicadores en general, entre otros.

En la segunda, es el médico en su informe quien expondrá los motivos por los cuales el caso amerita intervención logopédica, es decir, explicará el diagnóstico del paciente (con o sin lesión cordal). A través de la terapia de voz el logopeda reeducará o rehabilitará el trastorno vocal (disfonía funcional u orgánica) que afecte la comunicación oral del sujeto en su medio familiar, laboral y social.

Conclusiones:

En el presente artículo se han abordado con carácter general los factores que dan origen a trastornos vocales, con el objetivo de generar en el lector una mayor conciencia sobre la necesidad de prevenir y actuar precozmente en pos de mantener la salud de la laringe.

En la actualidad una gran cantidad de personas utilizan su voz no solo como medio de comunicación, sino también como herramienta de trabajo. Por este motivo, los logopedas y fonoaudiólogos como agentes de salud estamos comprometidos con la sociedad en la tarea de informar, educar, promover acciones formativas y preventivas encaminadas a ayudar a la población a reflexionar sobre el buen uso de la voz.

Es bien sabido que una vez instalada la disfonía (funcional) es poco probable que el paciente por sí mismo consiga revertir la sintomatología que acompaña su alteración vocal, ya que habitualmente es éste quien la ha propiciado. Recordemos que el mecanismo causal de una disfonía puede obedecer a factores funcionales u orgánicos (congénitos o adquiridos). Si los primeros se mantienen en el tiempo sin intervención logopédica, pueden engendrar cuadros mixtos, es decir, disfonías orgánico-funcionales con lesiones a veces irreversibles mediante la terapia de voz (ej: el pólipo cordal).

Muchas personas se ven comprometidas por su profesión u ocupación en la tarea de preservar la salud vocal y evitar en consecuencia el desarrollo de patología laríngea. La prevención, la higiene y la economía vocal son recursos naturales para lograrlo, de igual modo lo es la educación de la voz normal, para mejorar la resistencia y potenciar las habilidades vocales propias de cada individuo.

Para terminar, es importante recordar que las alteraciones vocales no solo pueden perturbar la vida de relación de la persona, sino también su vida profesional llegando a condicionar la continuidad de la misma.

Referencias bibliográficas:
  1. Segre & Naidich. “Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
  2. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  3. Jackson Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  4. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CERVICO-FACIAL. Disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace4-edemadeReinke.pdf

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Muchas gracias por participar en “LOGOPEDIA & FORMACIÓN” a través de sus comentarios, opiniones, mensajes, consultas, etcétera.
La aportación de cada lector es un valor añadido para el blog que quiero resaltar.
Un saludo cordial a tod@s! Marcela Ayarza Madueño.