Introducción:
Segovia, ML. (1988) define la Terapia
Miofuncional (TMF) como “el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones
musculares inadecuados”1. En la
actualidad la labor del logopeda en el tratamiento de los desequilibrios
musculares del Sistema Estomatognático (S.E.) está siendo reconocida, valorada
y solicitada por diversas disciplinas y especialidades médicas que abogan por
la intervención conjunta en un marco interdisciplinario, para resolver
satisfactoriamente la problemática de cada paciente.
Dice Zambrana, NTG. (1998, 2003): La terapia muscular facial, realizada para
la obtención de mayor armonía y mejorar las funciones orofaciales, recibe
diversas denominaciones. Considera que “Entre las nomenclaturas comúnmente
utilizadas, el término terapia miofuncional nos parece el más adecuado, pues se
refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional,
que es el objeto de nuestro trabajo”2.
Hace mucho tiempo que se viene planteando la
insuficiencia de la exclusividad del gesto médico, a posteriori de
intervenciones quirúrgicas, aplicación de aparatología diversa y medicación
para restablecer el equilibrio óptimo y una buena funcionalidad de la zona
afectada. También le es extensivo esta consideración en el trabajo para con el
sistema estomatognático. Las frecuentes recidivas y la resistencia al cambio,
nos indican esta insuficiencia (Herrera, E. 1999)3.
Según
Grandi y Donato (2006) “La Terapia Miofuncional ofrece al profesional logopeda un campo de
intervención amplísimo, que va desde la prevención hasta la detección,
intercepción y rehabilitación de las funciones del Sistema Estomatognático
(SE), contribuyendo a su equilibrio”. Las
autoras también señalan: Sus alcances comprenden desde el marco de las disgnasias-maloclusiones,
hasta aquellas entidades clínicas donde el complejo muscular orofacial se vea
comprometido4.
ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA
TMF:
Son
numerosos los trastornos orofaciales que se benefician con la aplicación de la
TMF, intervención que estará condicionada a los factores etiológicos (causas)
presentes en la génesis y mantenimiento del problema del paciente. Las principales
áreas de aplicación de la TMF son las que siguen, las cuales se describen
agrupadas de acuerdo al factor causal para facilitar su comprensión:
- Disfunciones del S.E.: Trastornos de la succión, masticación, deglución, respiración, fonoarticulación y hábitos lesivos.
- Patologías neurológicas o neurodegenerativas: Parálisis cerebral, Parkinson, Alzheimer, Esclerosis múltiple, etc.
- Secuelas de accidente cerebrovascular (ACV) o traumatismos craneofaciales: Disartria, disfagia, afasia, etcétera.
- Malformaciones faciales congénitas o adquiridas: Fisura de labio y/o paladar, frenillo sublingual hipertrófico, anquiloglosia, disglosia, etc.
- Prematuridad o neonatos: Dificultades en la succión, trastornos neurológicos, malformaciones congénitas, etc.
- Síndromes: Down, Pierre Robin, Apert, etc.
- Cirugías: Tumores de la cara y el cuello.
- Áreas emergentes: Envejecimiento, estética facial, etc.
Del grupo de las disfunciones del S.E. fueron analizados
y descriptos en artículos anteriores los siguientes temas:
Área de respiración: RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA y RESPIRACIÓN BUCAL (Parte II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Área de
deglución:
LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA, DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS” y DEGLUCIÓN ATÍPICA (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”
Área de
articulación y resonancia: TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte I): "CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS" y TRASTORNOS DE LA FONOARTICULACIÓN (Parte II): "CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS"
Área de
hábitos de succión: CASO CLÍNICO: “SUCCIÓN DIGITAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PREVENCIÓN
En esta oportunidad, se hará un análisis de otro hábito nocivo de succión que
infortunadamente continúa vigente en la población infantil: la prolongación
de uso del chupete y/o del biberón.
HÁBITO PROLONGADO
DE SUCCIÓN DEL CHUPETE Y BIBERÓN:
Dentro del área de los trastornos
funcionales destaca el uso prolongado del chupete y/o del biberón, que sigue
siendo actualmente un motivo de visita
frecuente en la práctica logopédica, por las repercusiones que genera a nivel
del S.E. Son niños que proceden derivados desde diferentes servicios
(pediatría, odontología…) y
también, consultas directas de los padres alertados por las consecuencias de
estos hábitos de succión sobre la musculatura oral y facial.
En la clínica diaria es habitual
escuchar el relato de familias que ven
la prolongación de estos hábitos como un hecho natural, cuando el niño posee
la edad suficiente para haberlos abandonado y tiene establecida la función de
masticación. Evidentemente, la
mayoría desconoce los perjuicios que estos hábitos lesivos pueden ocasionar
sobre las estructuras estomatognáticas y evitarle al niño estos
problemas, depende exclusivamente del núcleo familiar.
Al lector le resultarán corrientes
las siguientes expresiones, las que intentan justificar la permanencia del
hábito de succión del chupete y/o del biberón a una edad inapropiada para dichas
conductas:
El biberón
es la única opción para que consuma leche.
Se
tranquiliza o se va a la cama si tiene sus chupetes (1, 2…).
El niño
solo toma un biberón por las noches después de la cena.
El biberón
es la solución para que desayune rápido antes de irse a la escuela.
Es bien sabido que todo niño necesita
un tiempo determinado para alimentarse ya que los sólidos requieren una adecuada masticación antes de
ser deglutidos. Si el menor está en condiciones de triturar semisólidos y
sólidos, podrá prescindir del biberón utilizado en etapas anteriores cuando era
un lactante. “Lo que no es recomendable es la sustitución de las comidas por
los famosos “potitos”, yogures o biberones para los niños que ya son capaces de
masticar”2.
Según la Tabla de detección de signos de alerta en el
desarrollo comunicativo5, el niño en la Etapa 18-24 meses: Acepta
bien la dieta sólida y mastica. A partir de los 24-30m: Mastica sin dificultad.
Desde los 30m-3a: Ha dejado de utilizar chupetes y biberones. Controla el babeo
y tiene buena oclusión dental. En la Etapa 4-5a: Deglución madura (traga sin enseñar la lengua).
Respira por la nariz con la boca cerrada.
Beneficios de
la succión:
La succión alcanza su madurez entre la 30 a 34
semanas de gestación4 y es una habilidad que está presente en el neonato como una función orofacial primaria y
vital. Zambrana N. (1998, 2003) dice: "…la succión,
cuando se realiza correctamente, estimula toda la musculatura facial y favorece
el crecimiento armónico de la cara"2.
Los beneficios de la alimentación materna son
ampliamente conocidos y al igual que la lactancia artificial (biberón), es una
actividad que estimula el crecimiento en armonía del S.E. Sin embargo, para
que la alimentación con biberón contribuya
al correcto desarrollo de la cavidad oral y de los maxilares, deberá reunir ciertos requisitos, por
ejemplo, adecuar la posición del bebé respecto al cuerpo materno,
observar el tamaño de la tetina, el material del biberón, etcétera.
La utilización del chupete también estimula la
función suctoria, siempre y cuando sus características anatómicas sean las
adecuadas para el bebé, al igual que la frecuencia, intensidad y duración de
uso. La succión correcta es aquella que ocurre dentro de la boca, a través
de un movimiento de la lengua de adelante hacia atrás. "La succión
correcta cansa la musculatura orofacial. Por esto, los niños que succionan bien
usan el chupete antes de dormir, cansan la musculatura y después dejan de
usarlo el resto de la noche"2.
Según Grandi y Donato (2006) “La necesidad de succión
alcanza su máxima intensidad aproximadamente hacia los 4 meses y comienza a
disminuir con las primeras vocalizaciones y con las actividades de morder y
asir objetos”4.
Perjuicios de
la succión prolongada:
La prolongación de uso
del chupete y/o del biberón puede actuar como factor etiológico o favorecedor de los trastornos
de la función respiratoria, deglutoria y fonoarticulatoria.
Los hábitos de succión no nutritiva constituyen
una actividad fisiológica durante los primeros meses de vida del niño, pero si
se mantienen pueden afectar el desarrollo de la oclusión dentaria6.
Cuando el hábito persiste
hasta alrededor de los 3 años de edad presenta menos alteraciones
esqueléticas y malformaciones que en edades posteriores2. Por lo
tanto, si la succión del chupete
persiste después de dicha edad propiciará las alteraciones de la oclusión dentaria (mordida) y de los maxilares
(superior e inferior) afectando su crecimiento normal.
Dicho en otras palabras, el hábito de succión
prolongado del chupete o del biberón más allá de la edad considerada
evolutiva-normal, predispone
la aparición de disfunciones orofaciales y deformaciones en la
mordida. Estas alteraciones pueden manifestarse mediante
los siguientes signos y síntomas:
mordida abierta o cruzada; incompetencia labial; respiración oral; babeo diurno
y/o nocturno; deglución atípica; alteraciones en la articulación de los fonemas,
entre otros.
Recordemos que un objeto extraño en la boca modificará la postura de la lengua, la que se
posicionará baja, adelantada o interdentalizada (entre los dientes). También sabemos que una función
alterada (ej: la deglutoria) creará una reacción en cadena que conducirá
al desequilibrio del S.E., aunque estas disfunciones
estarán vinculadas a la siguiente tríada: frecuencia, intensidad y duración
del hábito lesivo. Obviamente, el factor tiempo marcará la diferencia entre una
alteración reversible (una vez eliminado el estímulo) y otra que amerite la
intervención de ortodoncia y logopedia, por las consecuencias derivadas del hábito de succión.
Por lo antes dicho, se recomiendan los chupetes
de tetina ortodóncica con aro cóncavo, para que se adhieran a los labios del
bebé, efectuando los cambios oportunos de tamaños (chupetes y tetinas de los
biberones) y adaptándolos a cada etapa
evolutiva; no obstante, ante cualquier duda consulte al pediatra del
niño o a un odontopediatra. Concluyendo,
los perjuicios de la prolongación de uso del chupete y/o biberón, aparecerán si
no se contemplan las condiciones adecuadas de uso antes descriptas.
El uso del chupete como objeto
reconfortante en la primera infancia constituye una práctica ampliamente
extendida. Sin embargo, el hábito prolongado del mismo puede tener serios
efectos nocivos en el desarrollo de las estructuras bucales en función del tipo
de hábito, su duración, intensidad y frecuencia, así como de las
características biotipológicas del paciente6.
Grandi & Donato (2006, p.
24) afirman: Aunque no en todos los casos de hábitos suctorios nocivos queda
explícita la etiología, es indudable que antes de realizar un tratamiento de
terapia miofuncional para estimular las funciones orofaciales correctas, es
necesario controlar y suprimir cualquier hábito lesivo de succión. Según estas autoras “…cualquier
hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado (18 meses a 2 años y
medio) deberá ser controlado”4. Restablecer lo fisiológico no es fácil y
cuanto más tarde, peor3.
En la siguiente imagen pueden observarse 3
mordidas infantiles (de izquierda a derecha): mordida normal y maloclusiones
asociadas al hábito de succión del chupete:
DIFERENTES
TIPOS DE MORDIDAS INFANTILES (clic en la imagen para ampliar)
|
A) Mordida normal a nivel anterior y posterior en un niño de 4 años sin hábitos de succión. B) Mordida abierta anterior en una niña con hábito de succión de chupete. C) Mordida cruzada posterior en el lado derecho en un niño de 3 años con hábito de succión de chupete6.
La imagen pertenece a la Figura 1: Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. An Pediatr (Barc). 2012;77(6):374-3806.
El tratamiento interdisciplinario en
TMF:
En TMF el trabajo en equipo es
imprescindible ya que la comunicación, el intercambio de conocimientos,
criterios… entre sus integrantes, redundará en beneficio del paciente que será
atendido bajo el principio de interdisciplinariedad.
La actuación del logopeda
miofuncionalista en las diferentes áreas antes mencionadas, será la de corregir los desequilibrios
musculares del S.E. para poder rehabilitar las funciones alteradas con una
visión multidisciplinaria.
Cuando nos disponemos a
reeducar disfunciones musculares del S.E., partimos de un diagnóstico,
arriesgamos un pronóstico y aplicamos una terapéutica4. En esta línea de trabajo, el logopeda planificará un tratamiento etiológico según cada caso
clínico y en coordinación con el resto de los profesionales: ORL,
odontopediatra, ortodoncista, cirujano maxilofacial, etc.
Una condición necesaria será que el logopeda interviniente, posea una
rigurosa base teórica o esté especializado en el área de la TMF. Su misión
tendrá como objetivo primordial garantizar
un adecuado proceso de rehabilitación personalizado y
encaminado al logro de la armonía morfofuncional (forma y función), con beneficios directos en la estética facial, la
salud oral y global del paciente.
Conclusiones:
La TMF es en la actualidad el tipo de
abordaje utilizado y recomendado por los especialistas y logopedas que se dedican
a la rehabilitación de las distintas alteraciones orofaciales en niños y
adultos.
Numerosos
son los trastornos funcionales y orgánicos en los cuales puede aplicarse la TMF
para un adecuado manejo diagnóstico-terapéutico. Este último estará asociado al
factor etiológico el que determinará el tratamiento a seguir en cada caso en
particular. Coincido con Segovia (1988)
quien afirma: Mediante la terapia miofuncional se pueden obtener cambios
espectaculares de la oclusión dentaria1, tema ampliamente conocido
por los profesionales de la odontología.
El hábito de succión del chupete comienza
en edades muy tempranas y cada vez está más extendido en países occidentales6.
Por este motivo, se han analizado las secuelas de los hábitos prolongados de
succión del chupete y también del biberón, las que pueden relacionarse con las maloclusiones, los trastornos
deglutorios, respiratorios y fonoarticulatorios. Dice Moyers
(1958, 1976) que las funciones orofaciales son determinantes en el crecimiento
de la cara (citado por Zambrana-Lopes 1998, 2003 p. 40).
En este sentido
debiéramos considerar la importancia
de la prevención, la detección y
la intervención temprana, para así evitar las alteraciones vinculadas al
hábito de succión a través del tiempo sobre el crecimiento y desarrollo del
aparato estomatognático. "El hábito de succión del chupete influye en
el desarrollo de la dentición por lo que se hace necesario la detección precoz
de las alteraciones que se presenten con el fin de prevenir la instauración de
maloclusiones dentales"6.
Glosario:
Mordida
abierta anterior
(maloclusión en el plano vertical): cuando al ocluir los molares los incisivos
no contactaban6.
Mordida
cruzada posterior
(maloclusión en el plano transversal): cuando las cúspides vestibulares de los
molares superiores ocluyen en las fosas de los molares inferiores6.
Referencias bibliográficas:
- Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
- Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
- Herrera E. El aparato estomatognático y la terapia miofuncional: diagnóstico, prevención y reeducación de disfunciones orales y esqueléticas. Revista de ortodoncia clínica. Vol. 2, Nº. 4 (nov-dic) 1999, págs. 214-219. [en línea]. Accesible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/revista?codigo=6157
- Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
- Tabla de detección de signos de alerta en el desarrollo comunicativo, disponible en: http://www.clc.cat/pdf/module_34/15/tabladeteccionsignosalerta____4CQFwF0oa67glmPxSrTU_es.pdf
- V. Franco Varas- B. Gorritxo Gil. Hábito de succión del chupete y alteraciones dentarias asociadas. Importancia del diagnóstico precoz. Revista Anales de Pediatría 2012, Vol. 77. Núm. 6:374-380 [en línea]. Accesible en: http://analesdepediatria.org/es/vol-77-num-6/sumario/S1695403312X00122/
He puesto un comentario antes y no lo veo publicado, no sé si es que hay filtro de revisión... es así? Si no,lo vuelvo a escribir!
ResponderEliminarVale, veo que no hay filtro, porque este se ha publicado en seguida. así que lo vuelvo a escribir.
ResponderEliminarEn mi comentario anterior decía que muchas madres me vienen al colegio con niños de 3 y 4 años que todavía usan chupete o el dedo pulgar. Algunos incluso en 5 años se siguen chupando el dedo y beben leche con biberón.
Siempre les digo (para posibles hermanos pequeños), que el chupete debe empezar a abandonarse de forma progresiva a partir de los 18-20 meses. De manera que, llegados los 2 años ya se haya abandonado ese hábito, coincidiendo con elcontrol de esfínteres y proceso de quitar el pañal.
Sé que hay médicos que dicen que hasta los 3 años se puede llevar, pero sinceramente no lo comparto, porque a los 2 años un niño normal ya habla, ya come, ya es capaz de beber en vaso o en pajita...Y si tiene la necesidad del chupete o el dedo pulgar es más por situación de necesidad psicológica que fisiológica.
La pregunta es: hago bien en hacer esa recomendación? O los 18-20 meses para empezar a quitar ese hábito de forma progresiva es demasiado pronto?
Gracias!
Estimada Sole:
EliminarAgradezco tu comentario el que demuestra claramente la actualidad de este tema entre los niños escolarizados, una realidad que los lectores deben conocer especialmente los padres.
Respondiendo a tu pregunta, debo decirte que cada caso en único y por tanto amerita un abordaje particular, no obstante, los 18 meses aproximadamente es una edad conveniente para “iniciar el proceso de controlar y suprimir hábitos de succión”.
Recuerda que los hábitos orales suelen estar vinculados a factores emocionales o placenteros, por ende, en este “proceso” será necesario recurrir al diálogo con el niño y demostrarle que puede controlar o eliminar dichos hábitos nocivos, es decir, que está preparado para el cambio, recomendación que hago extensible a los padres.
Asimismo, se deberán evitar situaciones que generen mayor apego al hábito, como lo es programar la época en que abandonará el chupete y/o el biberón o dejará de chuparse el dedo: la navidad, el día de su cumpleaños, el primer día de clases, etc.
Estos cambios requieren paciencia y sobre todo, motivación y colaboración del niño para resolver satisfactoriamente el abandono de los hábitos suctorios nocivos, sin que surjan recidivas en un futuro cercano.
Continúa con tu labor educativa, ya que “una familia bien informada colabora con el tratamiento y trabaja mejor con sus hijos”. Gracias por consultarme tus dudas y recuerda que por ser “miembro del blog”, tus comentarios se publican automáticamente.
Un saludo cordial
Lic. Ayarza Marcela. Fonoaudióloga