INTRODUCCIÓN:
El
diagnóstico de nódulo vocal constituye uno de los motivos más frecuentes de
consulta médica, otorrinolaringológica (ORL) y logopédica.
Los nódulos se describen
como engrosamientos situados en la unión del tercio medio anterior con los dos
tercios posteriores, zona central de la porción vibrátil de las cuerdas vocales
y de mayor impacto durante la vibración1.
Al nódulo vocal se lo
considera una disfonía mixta,
llamada también disfonía orgánico-funcional
y producida como consecuencia de la
continuidad en el tiempo del abuso/mal uso de la voz.
En la mayor parte de los
casos una disfonía organicofuncional es una disfonía funcional diagnosticada
tarde, bien sea por retraso del paciente en buscar solución a su problema o
bien porque las exploraciones clínicas no detectaron la posibilidad de que se
desarrollara una lesión secundaria2.
Los nódulos suelen
presentarse con relativa frecuencia en maestros, telefonistas, entrenadores,
cantantes, etc3. Predominan en mujeres. Se los suele llamar “nódulos
en beso” por su aparición bilateral1.
Los nódulos de las cuerdas
vocales constituyen uno de los trastornos más comunes en las personas que
abusan de la voz. Si bien pueden presentarse a cualquier edad, son más
frecuentes entre niños varones y mujeres adultas3.
Es importante aclarar que los nódulos vocales responden favorablemente al tratamiento conservador (terapia vocal).
La microcirugía se
realizará en aquellos nódulos que no presentan regresión con la terapia de la
voz, o los que estén muy organizados3.
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NÓDULOS
CORDALES FIBROSOS |
El nódulo vocal, del cantante o del gritón, se debe al mal uso y al trauma vocal repetido. Suele ser bilateral y simétrico, en el borde libre de la cuerda vocal en la unión del tercio anterior y los dos tercios posteriores4.
La imagen nódulos cordales fibrosos, pertenece a: El paciente con disfonía. ORL Sin
recurrir a exploraciones complementarias4.
ETIOLOGÍA:
Como la causa principal de
aparición de los nódulos es la fonotraumática, el grado de severidad de la
disfonía dependerá del nivel de mal uso/abuso vocal y no de la lesión en sí. De
tal forma podemos encontrar pacientes con nódulos sin alteración mayor de la calidad
vocal (suele ocurrir en pacientes con técnica vocal, locutores, cantantes) y
pacientes con voces muy disfónicas y nódulos pequeñísimos1.
La probable fisiopatología
de los nódulos vocales se debe al traumatismo por esfuerzo vocal, que al
aumentar la tensión y prolongarse en el tiempo, produciría congestión vascular,
edema y hemorragia submucosa3.
En general, los laringólogos
están de acuerdo en que los nódulos son la consecuencia de esfuerzos o de
prolongada fatiga, de mala clasificación, o de una deficiente técnica vocal5.
En la génesis de la disfonía destacan el mal uso y abuso vocal, el
reflujo faringolaríngeo y el tabaquismo, causas explicadas en: LA PREVENCIÓN EN DISFONÍAS
Como factores asociados se pueden mencionar las infecciones de vías aéreas
superiores, alergias, factores psicoemocionales y una deficiente o ausente
higiene vocal.
Los nódulos vocales constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, ORL y logopédica.
Suele ser el temor de los
cantantes, aunque muchas veces no interfieren en la producción de la voz. Algunos
cantantes refieren que presentan incapacidad para elevar la frecuencia y
sensación de realizar mayor esfuerzo al cantar. Cuando son demasiado grandes,
la voz es aspirante o soplada3.
Se trata de pequeñas
prominencias redondeadas del borde libre de las cuerdas vocales, relativamente
frecuentes en los profesionales de la voz, por lo que se los ha llamado nódulos de los cantantes. Raramente se
los ve en un solo lado, porque las causas que los producen suelen afectar a
ambas cuerdas5.
SINTOMATOLOGÍA:
Los síntomas son todos los
de las disfonías funcionales: dolor, picazón, fatiga al hablar, extensión tonal
desplazada (hacia graves) y acortada, pérdida de la voz con el incremento de
uso1.
El síntoma más común es la
disfonía, ronquera con voz áspera, tendencia a tonos graves y fatiga vocal con
el correr del día3.
El nódulo está precedido de
una disfonía más o menos pronunciada que afecta tanto la voz hablada como la
cantada. La voz de conversación resulta opaca y velada por un soplo aéreo
sobrepuesto. Para superar esta dificultad, el paciente intenta hablar con más
fuerza y carraspea a menudo para eliminar un mucus persistente y molesto5.
Aunque
el síntoma principal es la disfonía el paciente puede presentar en su voz o
mecanismo fonatorio una o varias de las siguientes características:
Ronquera. Voz áspera. Voz
soplada. Voz diplofónica.
Esfuerzo al hablar. Fatiga
vocal (cansancio al hablar).
Cierre glótico insuficiente
(hiatus).
Hiperfunción del mecanismo
vocal.
Sensación de cuerpo extraño
al tragar.
Constricción en la zona
faringo-laríngea.
Reducción de la intensidad
y la frecuencia.
Ataque vocal (inicio de la
fonación) brusco o duro.
Cenestopatías: molestias o
dolor faríngeo y laríngeo.
Se
analizan a continuación algunos síntomas:
Voz
áspera vs voz soplada:
La
aspereza en la voz se produce por el aumento de contacto entre cuerdas
vocales o por hiperaducción cordal
que puede llegar en ciertos casos hasta la hiperfunción.
La voz áspera es habitual en lesiones de masa unilaterales (ej. nódulo) que
generan asimetría vibratoria o vibración irregular de la cuerda vocal.
La
voz soplada en cambio, se corresponde con un déficit de cierre glótico por la
presencia de masa en cuerdas vocales (ej. nódulos bilaterales) resultando en
una emisión aireada o aire en la voz como consecuencia del menor contacto
cordal (hiatus).
Estos tipos de voces que se relacionan con diferentes calidades vocales (timbre) son el
resultado del grado de aducción de cuerdas vocales. El contacto cordal
(fricción) insuficiente va a determinar una voz soplada, mientras que un contacto mayor que el necesario
generará una voz áspera.
Dicho en otras palabras, estas variaciones en la voz dependerán del
aumento o disminución del contacto cordal durante la fonación y de la fase del
proceso: nódulos en etapa aguda o crónica, lesión unilateral o bilateral.
Hiperfunción
del mecanismo vocal:
En las disfonías por exceso de tensión muscular o hiperfunción
del mecanismo vocal se puede observar diplofonía.
Voz
diplofónica:
La diplofonía se trata de
la emisión simultánea de dos tonos
diferentes producidos por la desigualdad en la vibración de las cuerdas
vocales, situación habitual en patologías
asimétricas o lesiones unilaterales: pólipo, nódulo, quiste, etc.
Ataque
vocal brusco o duro:
El
ataque brusco (comienzo del sonido) también llamado golpe de glotis o ataque glótico duro se manifiesta con una
aducción rápida de las cuerdas vocales en
forma previa al inicio del sonido, característica de la disfonía
hiperfuncional.
¿CÓMO
AFECTAN LOS SÍNTOMAS A LA VOZ?
La
sintomatología afectará de manera proporcional a la voz hablada y cantada, repercutiendo
también en la calidad de vida de la
persona según el grado de severidad y antigüedad de la disfonía.
La voz se deteriora debido
a la presencia del nódulo que modifica
el patrón vibratorio de la cuerda vocal y se altera el sonido final.
La vibración de las cuerdas
vocales se verá afectada en cambios orgánicos como tumores y en cambios secundarios
a mal uso vocal tales como los nódulos. Al impedirse el cierre glótico por
presencia de masa, la fonación se vuelve soplada, aireada1.
La
voz proyectada se produce a expensas de un comportamiento de sobreesfuerzo, tensión en
los músculos del cuello (extrínsecos de la laringe) y de la cara.
En estos casos de lesiones
secundarias a mal uso/abuso vocal se
altera la vibración de las cuerdas vocales y el cierre glótico será incompleto
por la presencia de masa (el nódulo).
La no coaptación glótica de
forma completa dejará un hiatus anterior
y posterior (en ocho) o un hiatus
medio posterior (en Y) generando una voz
soplada o emisión aireada.
Recordemos que la reducción
del patrón vibratorio agrava la voz y
con ella desciende la frecuencia fundamental, situación que se manifiesta
en cuerdas vocales con lesiones de masa: nódulos, pólipos, edemas, etc.
Toda lesión que ocupe
espacio entre cuerdas vocales (nódulos, esbozos nodulares, pólipo, quiste,
etc.) evitará en mayor o menor medida el cierre glótico y la fonación
resultante será soplada1.
CONCLUSIONES:
Los nódulos son formaciones
benignas consecuencia del traumatismo y el estrés crónico por mal uso y abuso
vocales. Por lo general son bilaterales, pero pueden aparecer de forma
unilateral donde un edema o una inflamación se presentan en el lado opuesto3.
El nódulo es un trastorno
orgánico-funcional causado por una disfunción
laríngea en la que interviene el mal
uso de la voz mantenido en el tiempo.
Estas alteraciones se
observan con mayor incidencia entre los profesionales
de la voz cantada y hablada, especialmente en los educadores y el profesorado.
Los
nódulos bilaterales son el resultado del traumatismo vocal crónico, por tanto, no
basta con tratar las lesiones con cirugía, es preciso una rehabilitación vocal.
Emplear una técnica vocal incorrecta altera la
fisiología fonatoria, produciendo trastornos de inicio funcional que con el paso
del tiempo pueden generar lesiones laríngeas
a veces irreversibles.
Lo anteriormente dicho nos
lleva a reflexionar sobre la atención
especial que merece la voz, ya que es esencial en la interacción que
tenemos constantemente con el medio que nos rodea, máxime en aquellas personas que la utilizan como herramienta primaria de
trabajo.
BIBLIOGRAFÍA:
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
- Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
- Iniesta Turpín J, Arce Martínez R. El paciente con disfonía. ORL SIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Escobar Sánchez C. Editor. 4ª ed. en formato digital. Disponible en: https://www.gaesmedica.com/es-es/orl/cuello/paciente-disfonia
- Segre R, Naidich S. Principios de Foniatría. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
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