EDEMA DE REINKE: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El edema de Reinke es una alteración de la capa superficial de la lámina propia que causa disfonía, inestabilidad en la fonación y un descenso en el tono vocal que puede ser tan importante como para identificar incongruentemente una voz masculina en una mujer¹.

Reinke en 1897 precisó la localización del edema, por lo que dio nombre al espacio en cuestión y a la patología (Le Huche, Tomo 2, 1994 citado en Farías, 2007).

Al edema de Reinke también se lo conoce como laringitis polipoidea, corditis polipoidea, degeneración polipoidea y laringitis hipertrófica crónica².

El factor etiológico principal del edema de Reinke es el consumo de tabaco.

El edema de Reinke se encuentra con mayor frecuencia en mujeres y en la posmenopausia².

El edema de Reinke afecta a toda la extensión de la cuerda, lo que contrasta con la focalidad de las otras lesiones benignas como los nódulos, los pólipos y los pseudoquistes serosos. Otra característica es que casi exclusivamente es bilateral y se produce al expandirse el espacio de Reinke por un material inflamatorio gelatinoso que va desde la comisura anterior hasta el proceso vocal del aritenoides, sutil en los estadios precoces, pero que puede alcanzar grandes proporciones¹ (ver Figuras 18 y 3).

ETIOLOGÍA:

Los principales factores etiopatogénicos del edema de Reinke son el tabaco, el abuso vocal y el reflujo gastroesofágico².

Se puede producir también por infección, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico (Colton & Casper, 1990 citado en Farías, 2007).

Esta lesión se asocia comúnmente con el hábito de fumar; de hecho, el 97% de los pacientes son fumadores. Como cofactores suele encontrarse reflujo faringolaríngeo y abuso o mal uso vocal¹.

El edema de Reinke ha sido asociado con fumadores y a veces con personas que abusan de su voz³.

Una vez establecida la lesión y la consiguiente disfonía, dejar de fumar no suele resolver el problema².

SINTOMATOLOGÍA:

El principal síntoma es la disfonía, seguida de tos y carraspeo⁴.

La clínica que produce el edema de Reinke depende del tamaño y el tiempo de evolución de las lesiones.

Es característico que produce una marcada disminución de la frecuencia fundamental, que en las mujeres suele hacer que se confunda con una voz masculina por teléfono. En los hombres suele producir fatiga y falta de potencia en la voz².

Es una disfonía de instalación lenta y progresiva en la cual la persona durante el interrogatorio, no es capaz de determinar el momento exacto de su inicio. Este cuadro inflamatorio de larga evolución e inicio insidioso, genera una disfunción vocal característica con voz agravada y acortada en extensión tonal.

El marcado descenso en el tono vocal afecta principalmente a cantantes y mujeres, a éstas en concreto porque les confiere una voz masculinizada que es fácilmente identificable.

En casos más severos el edema se interpone achicando el espacio glótico respiratorio, por lo que aparece disnea y posible estridor. Según su extensión se considera al edema leve, moderado o severo⁴.

El paciente refiere disfonía crónica, voz con tono bajo, tanto en el hombre como en la mujer y en algunas ocasiones se puede producir obstrucción respiratoria que mejora en forma momentánea con la administración de corticoides. Las mujeres se quejan de voz masculinizada y los cantantes, de disminución del registro vocal³.

En casos de edema de Reinke muy extenso puede aparecer disnea y en casos excepcionales incluso obstrucción de la vía aérea y estridor. Los pacientes con edema de Reinke tienen un mayor riesgo de tener un síndrome de apnea obstructiva del sueño².

En los pacientes se observa un incremento de la presión subglótica, voz de esfuerzo (hiperfunción vocal) y fatiga vocal. Puede aparecer diplofonía según la asimetría de la lesión.

Sabemos que la extensión tonal o rango de frecuencias de fonación se acorta por la presencia de patología en laringe.

En el edema de Reinke este rango de frecuencias fisiológico esta acortado y desplazado hacia los graves como consecuencia del aumento de masa o engrosamiento de las cuerdas vocales. Dicho engrosamiento en edemas severos puede imposibilitar la emisión en falsete (frecuencias agudas).

Estas lesiones que producen una sobrecarga en cuerdas vocales, van a generar en cascada un descenso considerable de la frecuencia fundamental (Fo) de la voz del paciente.

El descenso de la Fo o agravamiento del tono se produce por la disminución de la vibración cordal ante la presencia del edema, que limita y reduce los movimientos naturales de las cuerdas vocales (nº de vibraciones por segundo).

La Fo agravada es más llamativa en las mujeres y por esta causa la voz femenina al teléfono se suele confundir con la de un hombre.

Observación clínica⁴: el paciente con edema es reconocible perceptualmente con facilidad, solemos referirnos a este tipo de voz como “voz de fumador”; es importante que el paciente sepa que el edema no es una lesión premaligna, pero que el hábito tabáquico si se considera un factor de riesgo tumoral, y que el cese tabáquico es la única condición necesaria para poder considerar un procedimiento quirúrgico para el edema o incluso detener el crecimiento del mismo.

DIAGNÓSTICO:

Lesión expansiva en el espacio de Reinke que provoca un aumento de masa que deforma y sobrecarga las cuerdas vocales.

Se observa un edema generalizado en ambas cuerdas vocales, que se introduce en la subglotis durante la inspiración. A veces semeja bolsas de agua, ampollares y translúcidas³.

Para evaluar correctamente el tamaño de las lesiones es muy útil realizar la maniobra de inspiración forzada².

En la estroboscopia se observa cómo se mueve el edema durante la fonación. Hay distensión de la lámina propia. También se ve una hiperfunción de las cuerdas vocales, disminución de la tensión cordal, aumento de su masa y movimientos asimétricos con un buen cierre glótico³.

Una de las peculiaridades de esta lesión es la apariencia de saco que cuelga de las cuerdas, lo que hace que con la inspiración prolapsen hacia la subglotis¹.

Figura 18. Clasificación de TAN del edema de Reinke. Figura tomada de Actualización en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, citada en bibliografía.

La clasificación de Tan (2017) está basada en el porcentaje de obstrucción glótica que produce el edema en abducción y es muy útil para valorar la severidad de la enfermedad. Se divide en 4 grados y se analiza por separado cada cuerda vocal (salvo en el grado 4)²:

Grado 1: Mínima degeneración polipoidea de la cuerda vocal y que afecta menos del 25% del espacio glótico.

Grado 2: degeneración polipoidea entre el 25-50% del espacio glótico.

Grado 3: afectación entre el 50 y 75% del espacio glótico.

Grado 4: lesión obstructiva que afecta más del 75% de la luz glótica.

Figura 3: Edema de Reinke. A) Grado I de Yonekawa. B) Grado II de Yonekawa. C y D) Grado III de Yonekawa. Imagen tomada del Libro Patología de la voz, citado en bibliografía.

Una clasificación anterior según grado de severidad es la de Yonekawa (1988) que clasificó el edema de Reinke en 3 estadios en función de la extensión de la lesión por laringoscopia indirecta²:

Tipo I: el edema está limitado a la cara superior de las cuerdas vocales.

Tipo II: el edema se extiende de la cara superior al borde libre y cara inferior, contactando con la cuerda contralateral.

Tipo III: el edema se extiende y las cuerdas contactan en toda su longitud y solo se observa luz glótica en la región posterior de la glotis, o se extiende hacia la subglotis durante la inspiración.

TRATAMIENTO:

En primer lugar se trata de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. En el caso de que hubiera reflujo gastroesofágico (RGE) se debe tratar también.

Se indica en primera instancia la eliminación de los factores irritantes, cambio de hábitos de vida, ejercicios físicos y terapia de voz. Se toma conducta expectante frente a la posible mejoría que evitará llegar a la cirugía⁵.

Otros autores coinciden en que el manejo inicial debe ser el control de los irritantes, principalmente la suspensión definitiva del tabaco y la terapia vocal, ya que esta combinación de medidas conservadoras puede revertir el cuadro clínico en poco tiempo.

Si el edema es pequeño y tiende a disminuir con la supresión de los factores irritantes, se continuará con ejercicios vocales y reevaluaciones de control, insistiendo en que la persona transforme sus hábitos cotidianos.

Por el contrario, si el edema es considerable y afecta las funciones de respiración y fonación, se impone el tratamiento quirúrgico y la rehabilitación vocal posterior con profesional sanitario (logopeda/fonoaudióloga).

La cirugía debe ser entendida como la última etapa del tratamiento, sobre todo cuando pese a las medidas higiénicas y terapéuticas iniciales persiste una mala calidad vocal y un alto grado de disfunción fonatoria referida por el paciente.

Si el paciente necesita cirugía, luego requerirá terapia vocal corta para eliminar los abusos vocales³.

Resumiendo, antes de tomar la decisión quirúrgica es conveniente evaluar al paciente en forma multidisciplinar (equipo médico-rehabilitador) máxime si éste ha realizado Logopedia/Fonoaudiología y presenta mejoría en su función vocal.

Particularmente, considero fundamental la labor de información al paciente por parte del otorrinolaringólogo (ORL) interviniente acerca de la actuación del logopeda en la rehabilitación de la voz, como así también, el asesoramiento sobre los múltiples beneficios que aporta la terapia vocal durante el posoperatorio.

Está comprobado y lo observamos en la práctica diaria que cuando el ORL solicita oportunamente terapia de voz, previa explicación al paciente, éste llega a la 1ª entrevista sabiendo que mediante la reeducación logopédica conseguirá modificar y eliminar aquellos comportamientos vocales incorporados erróneamente (mal uso/abuso vocal) presentes en el origen del edema.

En la actualidad, es frecuente el trabajo interdisciplinario (ORL-Logopedia) en el cual la valoración del paciente, la intervención y la reevaluación pos-tratamiento, es un proceso basado en una decisión terapéutica consensuada en equipo.

Según mi experiencia, un alto porcentaje de pacientes operados mantienen sus hábitos vocales incorrectos (por ausencia de reeducación previa) y no han resuelto aún eliminar las causas tóxicas (cigarrillos), situación que puede favorecer la recidiva de la enfermedad.

Es evidente que la dificultad de estas personas para resolver la dependencia respecto del tabaco será considerada durante la intervención. Obviamente nuestra actuación aislada no será exitosa sin la modificación de los hábitos lesivos del paciente para su salud vocal y general.

TERAPIA VOCAL:

El trabajo logopédico será inicialmente rehabilitador, a través de una selección de ejercicios de voz específicos encaminados a modificar los hábitos vocales inadecuados que manifieste cada paciente.

La terapia vocal podrá ser previa y posterior a la cirugía, situación que dependerá del criterio de derivación médico y la disposición del paciente para iniciar la reeducación.

Durante la intervención se ayuda al paciente a reconstruir los aprendizajes incorporados de forma errónea durante el proceso de enfermedad, con el objetivo de recuperar y optimizar la función vocal disminuida por la presencia del edema cordal. En este sentido, se aborda la función respiratoria, la coordinación fono-respiratoria (aire-voz) y la enseñanza de una producción fonatoria adecuada.

La terapia de la voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales. Se debe disminuir la exposición a alérgenos e irritantes como el humo del cigarrillo³.

Los objetivos de la terapia vocal son:

El ritmo fonatorio: Facilitar una adecuada toma de aire durante el habla.

El ataque o comienzo del sonido: Evitar el golpe de glotis o el escape previo de aire (ataque soplado).

La actitud vocal de esfuerzo: Disminuir la tensión durante la fonación (hiperfunción cordal).

El habla monotonal: Trabajar el tono (Fo) que suele ser el mismo para todas las emisiones (pregunta, exclamación,…).

El paciente recibe en forma paralela una serie de indicaciones sobre el cuidado de la voz y un programa personalizado y adaptado a sus hábitos vocales cotidianos.

El programa de higiene vocal sumado a la corrección de los patrones de conducta de mal uso o abuso de la voz, será el objetivo central de la actuación logopédica.

Se trabajará la coordinación fonorespiratoria adecuada: frases más cortas, mayor cantidad de aspiraciones en la frase y de buena calidad (sin ruido y sin forzar la entrada de aire) y variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal (por mínimas que sean) que evitarán la fatiga típica del habla monotonal y con descenso al final de frase⁵.

Luego de la terapia de voz, incluyendo la terapia higiénica (hincapié en cese tabáquico) el equipo multidisciplinario reevalúa la función laríngea, para decidir la posible cirugía⁴.

CONCLUSIONES:

El edema de Reinke es una lesión benigna de la laringe que puede ser uni o bilateral, siendo mucho más frecuente la presentación bilateral y asimétrica que afecta a toda la extensión de la cuerda vocal.

Aunque la etiología es desconocida, el edema de Reinke se asocia al abuso vocal y al consumo de tabaco fundamentalmente. Como cofactores se pueden mencionar el mal uso de la voz mantenido en el tiempo y el reflujo faringolaríngeo (RFL).

Esta disfonía de larga data afecta a la calidad de la voz que se agrava de forma notable, se reduce la extensión tonal y se pierden agudos.

Las características vocales de estos pacientes son el resultado de un proceso crónico de mal uso o abuso vocal, sumado a la acción de factores irritantes (tabaco) que dan origen a una intensa disfonía.

Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico y fonoaudiológico³.

La intervención inicial se basa en suprimir los factores irritantes que han producido la lesión y personalizar las medidas de higiene vocal.

Si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y realizar controles. Por el contrario, si el edema es grande y las dificultades respiratorias-fonatorias son evidentes se indica cirugía.

Las indicaciones quirúrgicas son la disfonía sintomática, en especial en las mujeres; la falta de respuesta al tratamiento antirreflujo con inhibidores de la bomba de protones, terapia vocal y abandono del hábito de fumar; la obstrucción de la vía aérea, que puede verse en caso de edema voluminoso al que se suma una parálisis vocal, y la sospecha de una lesión maligna concomitante¹.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

DIPLOFONÍA: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea.

FRECUENCIA FUNDAMENTAL (Fo): La Fo se refiere al tono más utilizado en promedio de entre los 4-5 del rango tonal de voz hablada individual. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años). El promedio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada.

REFLUJO FARINGOLARÍNGEO (RFL): El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y laringe.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE): El RGE es el movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago no causado por vómitos ni eructos.

Artículo publicado el 31 de marzo de 2013, revisado y actualizado por la autora en noviembre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Núñez F, Fernández S. Capítulo 11: Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Marge Médica Books; 2013. p. 242-57. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
2. Actualización en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Área 9. Laringología, Voz, Foniatría y Deglución. 83: Lesiones exudativas del espacio de Reinke. Accesible en: https://seorl.net/acceso-webapp/
3. Jackson Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires: Ed. Panamericana. 2002.
4. Farías P. Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2016.
5. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.