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sábado, 20 de abril de 2013

LAS DISFONÍAS FUNCIONALES: "FONACIÓN DE BANDAS". DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

Disfonía funcional es aquella que no tiene causa orgánica (macroscópica, microscópica ni biocelular) y que únicamente consiste en la mala utilización de los recursos vocales1.

Las disfonías funcionales son por excelencia el campo de dominio del logopeda, donde hay más condiciones de actuación y de rehabilitación del paciente, dependiendo casi exclusivamente de la labor vocal realizada2.

Las disfonías funcionales son la categoría de trastornos de la laringe que se deriva con más frecuencia desde Otorrinolaringología (ORL) para terapia de voz.

Se presentan habitualmente en profesiones que utilizan mucho la voz y carecen de una adecuada técnica vocal (profesorado, docencia, actores, telefonistas, cantantes, locutores,…).

Son las alteraciones de la laringe donde existe una mayor posibilidad de actuación a través de la Logopedia/Fonoaudiología con el objetivo de revertir los mecanismos de mal uso y abuso vocal.

En la disfonía funcional se pone de manifiesto una desviación del comportamiento vocal (normal) de la persona, generada por el uso inapropiado que hace de su voz.

Por eso la labor logoterapéutica con las disfonías funcionales configura una situación teóricamente ideal porque permite actuar sobre la(s) causa(s) de la disfonía2.

El presente artículo analiza con carácter general las disfonías funcionales y en particular la fonación de bandas o disfonía ventricular por ser un diagnóstico habitual en la clínica diaria.



Por arriba de las cuerdas vocales hay otro repliegue mucoso paralelo y más corto: las falsas cuerdas, de color más rosado. La fonación con estas falsas cuerdas o bandas ventriculares constituye una patología que produce una típica voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad, y de características de disfonía (ronquera)3.

Las cuerdas ventriculares o bandas están compuestas de fibras del tiroaritenoideo y del cricoaritenoideo lateral, inervados ambos por el recurrente4.


ETIOLOGÍA:

Las disfonías funcionales pueden tener tres mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales y alteraciones psicoemocionales (Behlau y Pontes, 1995 citado en Farías, 2007).

La mayoría de los pacientes con disfonía funcional pertenecen a la categoría de disfonía por tensión muscular, aunque hay otros grupos menores que la presentan por hipofunción, trastornos de la mutación vocal o conversión1.

Los diagnósticos otorrinolaringológicos frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia, hiatus y fonación de bandas. También incluimos los trastornos mutacionales, las disfonías psicógenas y una subclasificación de todos estos cuadros en dos grupos considerando el factor tensional: las disfonías hiperfuncionales (más frecuentes) y las hipofuncionales (defecto de cierre, presbifonía y atrofia)5.


TERAPIA DE VOZ:

La terapia de voz en las disfonías funcionales tiene como objetivo general identificar y reeducar el mecanismo vocal inapropiado y los abusos vocales.

El tratamiento siempre será logopédico cuando se trate de una disfonía funcional (sin lesión orgánica) con un plan terapéutico individualmente adaptado a los requerimientos particulares del paciente.

La reeducación de la voz se llevará a cabo junto a un programa de higiene vocal sujeto a las necesidades comunicacionales, laborales y sociales de cada persona.

Los cambios en el comportamiento vocal que el paciente adquiera a lo largo de la terapia de voz deben ser transferidos a la vida diaria, para evitar el fracaso de la intervención y la aparición de reincidencias.

La intervención logoterapéutica en las disfonías funcionales es altamente eficaz. La rehabilitación logopédica se debe realizar lo antes posible, apenas sea diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual posibilidad de que se desarrolle una disfonía. En ambos casos el tratamiento precoz o preventivo evita la aparición de una lesión orgánica con etiopatogenia en la disfunción vocal, de la cual podría derivarse una disfonía organicofuncional2.


FONACIÓN DE BANDAS O DISFONÍA VENTRICULAR:

La disfonía ventricular o fonación de bandas es un diagnóstico habitual5.

La fonación de bandas se da en dos ocasiones4:

  1. Como sustitución o compensación de la fonación de cuerdas vocales verdaderas por perdida o daño de estas últimas.
  2. Por hiperfunción supraglótica de origen psicogénico o en forma transitoria en emisiones vocales de esfuerzo (malos hábitos).

En la fonación de bandas se produce un acercamiento o contacto de las conocidas como falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares durante la emisión vocal.

La disfonía ventricular está considerada como una manifestación de excesiva tensión muscular laríngea o disfonía hipertensional.

El déficit de cierre glótico o cierre cordal insuficiente, está entre las causas que motivan la activación de las bandas ventriculares.

La insuficiencia en el cierre glótico puede estar asociada a la presencia de masa en cuerdas vocales (pólipo, quiste,…) entre otras causas, que harían avanzar más la banda del lado de la cuerda vocal lesionada para compensar así la insuficiente coaptación glótica.

Debemos considerar que la aproximación de bandas no implica que la fuente de sonido sea la vibración de las mismas, sino más bien que su aproximación interfiere en la propagación de la onda sonora glótica, agregando mayor componente de ruido por agregado de fuente friccional a nivel de bandas5.

La fonación ventricular se presenta en ciertos profesionales de la voz, vendedores ambulantes y en las voces de mando, con mayor incidencia en hombres de edad adulta.


SINTOMATOLOGÍA:

En la fonación de bandas el síntoma principal es la disfonía. La voz puede presentar los siguientes síntomas: ronquera, diplofonía, intensidad reducida y extensión tonal limitada. El paciente suele manifestar cenestopatías, dolor agudo y fatiga vocal.

La altura tonal se encuentra descendida y cercana al registro frito o pulso que contiene las frecuencias más graves de toda la tesitura.

El esfuerzo durante el habla se evidencia en la musculatura del cuello y cara, la fonación es corta, tensa, con incoordinación fono-respiratoria y dificultades para aumentar el tono (frecuencia).

Algunas personas presentan constricción del vestíbulo laríngeo como consecuencia de un proceso de años de conducta vocal de hiperfunción, donde el habla de sobreesfuerzo promueve la activación de las bandas ventriculares.


DIAGNÓSTICO:

La laringoscopia muestra que las cuerdas vocales son fácilmente visibles durante la respiración, ya que en fonación suelen estar recubiertas por las bandas ventriculares que son las que más se aproximan a la línea media.

Cuando participan en la fonación las falsas cuerdas vocales se muestran hipertrofiadas4. Las cuerdas vocales conservan su anatomía pero son funcionalmente deficientes.


Figura 1


Figura 1: En el estudio de nasofaringolaringoscopia se observan los pliegues cordales con bordes libres, simétricos con adecuada aducción e hipertrofia de bandas ventriculares.


Figura 2


Figura 2: En el estudio de nasofaringolaringoscopia se aprecia a la fonación interposición de bandas ventriculares que no permite la visualización de los pliegues cordales.


TRATAMIENTO:

La terapia vocal es generalmente el tratamiento inicial de los pacientes con trastornos no orgánicos de la voz, con el propósito de minimizar o corregir el uso inapropiado de ésta y restaurar la función fonatoria normal1.

En la fonación ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz está enfocado a que las cuerdas vocales recuperen su funcionalidad, eliminando los patrones de sobreesfuerzo vocal. Dicho en otras palabras, la intervención del logopeda está encaminada a mejorar el equilibrio funcional de la producción vocal.

Para corregir estos síntomas de desequilibrio y alteración de la voz, se utilizan ejercicios vocales que favorecen el retroceso de las bandas ventriculares y la vibración de cuerdas vocales en exclusiva.

No debiera pensarse en una “terapia para fonación de bandas” sino en la terapia vocal que se dirige al uso eficiente de la voz, y por lo tanto con una dinámica de ejercicios vocales orientados hacia la actividad cordal, es decir, la terapia se dirige a lo etiológico y no a la consecuencia que es la aproximación de bandas4.

En este sentido es esencial conocer el factor causal del avance o sustitución de las bandas ventriculares para un correcto enfoque terapéutico.

La higiene vocal permite a los pacientes identificar los factores que pueden contribuir a mejorar su disfonía. Para ello, deben comprender que su problema vocal es la suma de múltiples factores, incluyendo posibles influencias psicológicas1.

Durante la terapia vocal está indicada la relajación local a nivel de la musculatura del cuello, los masajes en zona perilaríngea y los ejercicios para revertir el ataque brusco o duro que consiste en la aducción rápida de cuerdas vocales antes de iniciar la fonación.

Mediante el abordaje logopédico será necesario modificar en el paciente aquellos patrones musculares de fonación que tienden a la hiperfunción laríngea, para proporcionar a través de diferentes ejercicios vocales personalizados una función vocal equilibrada y eufónica (voz normal).

El tratamiento directo de estos pacientes por parte del logopeda se dirige a mejorar la postura durante el trabajo, la respiración, la fonación y la articulación, y eliminar la tensión muscular mediante terapia manual circumlaríngea1.

Si tenemos en cuenta la biomecánica laríngea, comprenderemos que las bandas se separarán, así como toda la supraglotis se abrirá, en todas aquellas emisiones que provoquen descenso laríngeo: /b/ prolongada, bostezo, falsete. También la fonación inspiratoria es indicada para lograr con seguridad solo vibración cordal5.


CONCLUSIONES:

La disfonía funcional no tiene causa orgánica (estructural) en cuerdas vocales durante el examen de ORL, siendo la única causa la mala utilización de los recursos vocales.

La terapia de voz iniciada en forma precoz o preventiva es muy eficaz con el propósito de evitar lesiones orgánicas secundarias a la fonación inadecuada o abuso de la voz.

La disfonía funcional se observa mayormente en personas que emplean la voz para trabajar con insuficiente entrenamiento vocal (telefonistas, maestros, profesores, actores,…) y grandes demandas vocales.

Los pacientes con disfonía funcional son los que reciben sistemáticamente tratamiento fonoaudiológico; las técnicas terapéuticas que se implementan se basan en la asunción de la preexistencia de uso de mecanismo vocal inapropiado y apuntan a la “eufonización”5.

Entre los diagnósticos frecuentes de etiología funcional se encuentra la disfonía ventricular o fonación de bandas.

La fonación ventricular se produce por una excesiva tensión muscular que promueve la aproximación a la línea media y el contacto de las bandas ventriculares.

El tratamiento logopédico en la disfonía ventricular está enfocado a mejorar la función vocal y modificar los hábitos fonatorios de hiperfunción (función muscular exacerbada), para impedir el avance de las bandas ventriculares.

Este proceso solo será posible con la guía de un profesional de la Logopedia enfocado al área de la voz y el trabajo conjunto sesión a sesión con el paciente hasta consolidar una fonación sin esfuerzo, emisiones más equilibradas y en un tono confortable de voz hablada.


Artículo publicado el 20 de abril de 2013, revisado y actualizado por la autora en noviembre de 2024.


FUENTES DE LAS IMÁGENES:

La imagen de anatomía de la laringe ha sido tomada de TELMEDS.ORG Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Accesible en: https://facmedicina.up.ac.pa/telmeds

Las Figuras 1 y 2 pertenecen a la GUÍA CLÍNICA DE DISFONIA VENTRICULAR. Instituto Nacional de Rehabilitación, México. Disponible en: https://www.inr.gob.mx/iso/Descargas/iso/doc/MG-SAF-47.pdf


BIBLIOGRAFÍA:

  1. Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Capítulo 19: Disfonía funcional. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 323-33. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
  2. Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
  3. Segre R, Naidich S. Principios de Foniatría. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
  4. Farías P. Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2016.
  5. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.

3 comentarios:

  1. Gracias por este importante y excelente aporte, soy un cantante que utilizó la voz sin técnica por muchos años, pero el problema comenzó después de una operación de apendicitis, pues con la entubada quedé sin voz por varios días, me puse a estudiar técnica vocal pero la voz a veces me suena como doble y me salen gallos, como si tuviera un chicle pegado a las cuerdas vocales que no las deja funcionar normalmente, creo por lo visto en este artículo puede ser una diplofonía vocal. He empezado a hacer los ejercicios acá descritos, luego les contaré como me va. Gracias Lic. Marcela por su aporte, pues es una luz para las personas que trabajamos con la voz y presentamos problemas que nos afectan laboral y emocionalmente, Dios la Bendiga y le siga dando la Sabiduría y el Entendimiento en su profesión y en todo lo que emprenda en su vida. Gracias infinitas por este excelente e importante artículo que me ha llenado de esperanza y que me ha servido de gran ayuda en este momento. Dios la Bendiga siempre. Un abrazo desde Colombia. Antonio José Niño Lara. antonio_saintlouis@hotmail.com

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  2. Excelente articulo. Les escribe un cantante a punto de iniciar tratamiento, por estar con fonación de bandas

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  3. Muchas gracias por el excelente artículo. Soy profesor de universidad y justo me acaban de diagnosticar esto.

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