INTRODUCCIÓN:
Disfonía funcional es
aquella que no tiene causa orgánica (macroscópica, microscópica ni biocelular)
y que únicamente consiste en la mala utilización de los recursos vocales1.
Las disfonías funcionales
son por excelencia el campo de dominio del logopeda, donde hay más condiciones
de actuación y de rehabilitación del paciente, dependiendo casi exclusivamente
de la labor vocal realizada2.
Las
disfonías funcionales son la categoría de trastornos de la laringe que se
deriva con más frecuencia desde Otorrinolaringología (ORL) para terapia de voz.
Se presentan habitualmente en
profesiones que utilizan mucho la voz
y carecen de una adecuada técnica vocal (profesorado, docencia, actores,
telefonistas, cantantes, locutores,…).
Son las alteraciones de la
laringe donde existe una mayor posibilidad de actuación a través de la
Logopedia/Fonoaudiología con el objetivo de revertir los mecanismos de mal uso y abuso vocal.
En la disfonía funcional se
pone de manifiesto una desviación del
comportamiento vocal (normal) de la persona, generada por el uso inapropiado que hace de su voz.
Por eso la labor
logoterapéutica con las disfonías funcionales configura una situación
teóricamente ideal porque permite actuar sobre la(s) causa(s) de la disfonía2.
El presente artículo
analiza con carácter general las
disfonías funcionales y en particular la
fonación de bandas o disfonía ventricular por ser un diagnóstico habitual en
la clínica diaria.
Por arriba de las cuerdas vocales hay otro repliegue mucoso paralelo y más corto: las falsas cuerdas, de color más rosado. La fonación con estas falsas cuerdas o bandas ventriculares constituye una patología que produce una típica voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad, y de características de disfonía (ronquera)3.
Las cuerdas ventriculares o
bandas están compuestas de fibras del tiroaritenoideo y del cricoaritenoideo
lateral, inervados ambos por el recurrente4.
ETIOLOGÍA:
Las
disfonías funcionales pueden tener tres mecanismos causales: uso vocal
incorrecto, inadaptaciones vocales y alteraciones psicoemocionales (Behlau y
Pontes, 1995 citado en Farías, 2007).
La mayoría de los pacientes
con disfonía funcional pertenecen a la categoría
de disfonía por tensión muscular, aunque hay otros grupos menores que la
presentan por hipofunción, trastornos de la mutación vocal o conversión1.
Los diagnósticos
otorrinolaringológicos frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia,
hiatus y fonación de bandas. También incluimos los trastornos mutacionales, las
disfonías psicógenas y una subclasificación de todos estos cuadros en dos
grupos considerando el factor tensional: las
disfonías hiperfuncionales (más frecuentes) y las hipofuncionales (defecto de cierre, presbifonía y atrofia)5.
TERAPIA
DE VOZ:
La terapia de voz en las disfonías funcionales tiene como
objetivo general identificar y reeducar
el mecanismo vocal inapropiado y los abusos vocales.
El tratamiento siempre será
logopédico cuando se trate de una disfonía funcional (sin lesión orgánica)
con un plan terapéutico individualmente
adaptado a los requerimientos particulares del paciente.
La reeducación de la voz se
llevará a cabo junto a un programa de
higiene vocal sujeto a las necesidades comunicacionales,
laborales y sociales de cada persona.
Los
cambios en el comportamiento vocal que el paciente adquiera a
lo largo de la terapia de voz deben ser transferidos
a la vida diaria, para evitar el fracaso
de la intervención y la aparición de reincidencias.
La intervención
logoterapéutica en las disfonías funcionales es altamente eficaz. La
rehabilitación logopédica se debe realizar lo antes posible, apenas sea
diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual posibilidad de que se
desarrolle una disfonía. En ambos casos el tratamiento precoz o preventivo
evita la aparición de una lesión orgánica con etiopatogenia en la disfunción
vocal, de la cual podría derivarse una disfonía organicofuncional2.
FONACIÓN
DE BANDAS O DISFONÍA VENTRICULAR:
La disfonía ventricular o
fonación de bandas es un diagnóstico habitual5.
La
fonación de bandas se da en dos ocasiones4:
- Como sustitución o compensación de la fonación de cuerdas vocales verdaderas por perdida o daño de estas últimas.
- Por hiperfunción supraglótica de origen psicogénico o en forma transitoria en emisiones vocales de esfuerzo (malos hábitos).
En la fonación de bandas se
produce un acercamiento o contacto de
las conocidas como falsas cuerdas vocales o bandas ventriculares durante la
emisión vocal.
La disfonía ventricular está
considerada como una manifestación de excesiva
tensión muscular laríngea o disfonía hipertensional.
El
déficit de cierre glótico o cierre cordal insuficiente, está entre
las causas que motivan la activación de las bandas ventriculares.
La insuficiencia en el
cierre glótico puede estar asociada a la presencia
de masa en cuerdas vocales (pólipo, quiste,…) entre otras causas, que harían
avanzar más la banda del lado de la
cuerda vocal lesionada para compensar así la insuficiente coaptación
glótica.
Debemos considerar que la
aproximación de bandas no implica que la fuente de sonido sea la vibración de
las mismas, sino más bien que su aproximación interfiere en la propagación de
la onda sonora glótica, agregando mayor componente de ruido por agregado de
fuente friccional a nivel de bandas5.
La
fonación ventricular se presenta en ciertos profesionales de la voz,
vendedores ambulantes y en las voces de mando, con mayor incidencia en hombres
de edad adulta.
SINTOMATOLOGÍA:
En
la fonación de bandas el síntoma principal es la disfonía. La voz puede
presentar los siguientes síntomas:
ronquera, diplofonía, intensidad reducida y extensión tonal limitada. El
paciente suele manifestar cenestopatías, dolor agudo y fatiga vocal.
La altura tonal se
encuentra descendida y cercana al
registro frito o pulso que contiene las frecuencias más graves de toda la
tesitura.
El esfuerzo durante el
habla se evidencia en la musculatura del cuello y cara, la fonación es corta, tensa, con incoordinación fono-respiratoria y
dificultades para aumentar el tono (frecuencia).
Algunas personas presentan constricción del vestíbulo laríngeo
como consecuencia de un proceso de años de conducta vocal de hiperfunción,
donde el habla de sobreesfuerzo promueve
la activación de las bandas ventriculares.
DIAGNÓSTICO:
La laringoscopia muestra
que las cuerdas vocales son fácilmente visibles
durante la respiración, ya que en
fonación suelen estar recubiertas por las bandas ventriculares que son las
que más se aproximan a la línea media.
Cuando participan en la
fonación las falsas cuerdas vocales se muestran hipertrofiadas4. Las cuerdas vocales conservan su anatomía
pero son funcionalmente deficientes.
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Figura
1 |
Figura 1: En el estudio de nasofaringolaringoscopia se observan los pliegues cordales con bordes libres, simétricos con adecuada aducción e hipertrofia de bandas ventriculares.
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Figura
2 |
Figura 2: En el estudio de nasofaringolaringoscopia se aprecia a la fonación interposición de bandas ventriculares que no permite la visualización de los pliegues cordales.
TRATAMIENTO:
La terapia vocal es
generalmente el tratamiento inicial de los pacientes con trastornos no
orgánicos de la voz, con el propósito de minimizar o corregir el uso
inapropiado de ésta y restaurar la función fonatoria normal1.
En la fonación ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz
está enfocado a que las cuerdas vocales recuperen su funcionalidad, eliminando
los patrones de sobreesfuerzo vocal. Dicho en otras palabras, la intervención del
logopeda está encaminada a mejorar el
equilibrio funcional de la producción vocal.
Para corregir estos
síntomas de desequilibrio y alteración de la voz, se utilizan ejercicios vocales que favorecen el
retroceso de las bandas ventriculares y la vibración de cuerdas vocales en
exclusiva.
No debiera pensarse en una
“terapia para fonación de bandas” sino en la terapia vocal que se dirige al uso
eficiente de la voz, y por lo tanto con una dinámica de ejercicios vocales
orientados hacia la actividad cordal, es decir, la terapia se dirige a lo
etiológico y no a la consecuencia que es la aproximación de bandas4.
En este sentido es esencial
conocer el factor causal del avance o
sustitución de las bandas ventriculares
para un correcto enfoque terapéutico.
La higiene vocal permite a
los pacientes identificar los factores que pueden contribuir a mejorar su
disfonía. Para ello, deben comprender que su problema vocal es la suma de
múltiples factores, incluyendo posibles influencias psicológicas1.
Durante la terapia vocal
está indicada la relajación local a
nivel de la musculatura del cuello, los masajes en zona perilaríngea y los
ejercicios para revertir el ataque brusco o duro que consiste en la
aducción rápida de cuerdas vocales antes de iniciar la fonación.
Mediante el abordaje logopédico será necesario
modificar en el paciente aquellos patrones musculares de fonación que tienden a
la hiperfunción laríngea, para
proporcionar a través de diferentes ejercicios vocales personalizados una función vocal equilibrada y eufónica
(voz normal).
El tratamiento directo de
estos pacientes por parte del logopeda se dirige a mejorar la postura durante
el trabajo, la respiración, la fonación y la articulación, y eliminar la
tensión muscular mediante terapia manual circumlaríngea1.
Si tenemos en cuenta la biomecánica
laríngea, comprenderemos que las bandas se separarán, así como toda la
supraglotis se abrirá, en todas aquellas emisiones que provoquen descenso
laríngeo: /b/ prolongada, bostezo, falsete. También la fonación inspiratoria es
indicada para lograr con seguridad solo vibración cordal5.
CONCLUSIONES:
La disfonía funcional no tiene causa orgánica (estructural) en cuerdas vocales durante el examen de
ORL, siendo la única causa la mala
utilización de los recursos vocales.
La terapia de voz iniciada
en forma precoz o preventiva es muy
eficaz con el propósito de evitar
lesiones orgánicas secundarias a la fonación inadecuada o abuso de la voz.
La disfonía funcional se
observa mayormente en personas que
emplean la voz para trabajar con insuficiente entrenamiento vocal (telefonistas,
maestros, profesores, actores,…) y
grandes demandas vocales.
Los pacientes con disfonía
funcional son los que reciben sistemáticamente tratamiento fonoaudiológico; las
técnicas terapéuticas que se implementan se basan en la asunción de la
preexistencia de uso de mecanismo vocal inapropiado y apuntan a la
“eufonización”5.
Entre los diagnósticos
frecuentes de etiología funcional se
encuentra la disfonía ventricular o
fonación de bandas.
La fonación ventricular se
produce por una excesiva tensión muscular que promueve la aproximación a la línea media y el contacto de las bandas
ventriculares.
El tratamiento logopédico en la disfonía ventricular está
enfocado a mejorar la función vocal y
modificar los hábitos fonatorios de hiperfunción (función muscular
exacerbada), para impedir el avance de las bandas ventriculares.
Este proceso solo será
posible con la guía de un profesional de
la Logopedia enfocado al área de la voz y el trabajo conjunto sesión a
sesión con el paciente hasta consolidar una fonación sin esfuerzo, emisiones más equilibradas y en un tono
confortable de voz hablada.
Artículo publicado el 20 de
abril de 2013, revisado y actualizado por la autora en noviembre
de 2024.
FUENTES
DE LAS IMÁGENES:
La imagen de anatomía de la laringe ha sido tomada
de TELMEDS.ORG Facultad de Medicina,
Universidad de Panamá. Accesible en: https://facmedicina.up.ac.pa/telmeds
Las Figuras 1 y 2 pertenecen a la GUÍA CLÍNICA DE DISFONIA VENTRICULAR. Instituto Nacional de
Rehabilitación, México. Disponible en: https://www.inr.gob.mx/iso/Descargas/iso/doc/MG-SAF-47.pdf
BIBLIOGRAFÍA:
- Cobeta I, Núñez F,
Fernández S. Capítulo 19: Disfonía
funcional. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed.
MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 323-33. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
- Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
- Segre R, Naidich S. Principios de Foniatría. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
- Farías P. Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2016.
- Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
Gracias por este importante y excelente aporte, soy un cantante que utilizó la voz sin técnica por muchos años, pero el problema comenzó después de una operación de apendicitis, pues con la entubada quedé sin voz por varios días, me puse a estudiar técnica vocal pero la voz a veces me suena como doble y me salen gallos, como si tuviera un chicle pegado a las cuerdas vocales que no las deja funcionar normalmente, creo por lo visto en este artículo puede ser una diplofonía vocal. He empezado a hacer los ejercicios acá descritos, luego les contaré como me va. Gracias Lic. Marcela por su aporte, pues es una luz para las personas que trabajamos con la voz y presentamos problemas que nos afectan laboral y emocionalmente, Dios la Bendiga y le siga dando la Sabiduría y el Entendimiento en su profesión y en todo lo que emprenda en su vida. Gracias infinitas por este excelente e importante artículo que me ha llenado de esperanza y que me ha servido de gran ayuda en este momento. Dios la Bendiga siempre. Un abrazo desde Colombia. Antonio José Niño Lara. antonio_saintlouis@hotmail.com
ResponderEliminarExcelente articulo. Les escribe un cantante a punto de iniciar tratamiento, por estar con fonación de bandas
ResponderEliminarMuchas gracias por el excelente artículo. Soy profesor de universidad y justo me acaban de diagnosticar esto.
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