INTRODUCCIÓN:
La vejez es en sí un
fenómeno biológico que no implica necesariamente una enfermedad. Los fenómenos
biológicos del envejecimiento se inician en edades muy tempranas y tienen la
capacidad de modificarse, preverse y compensarse1.
Envejecer
es un proceso global que conduce a inevitables cambios a nivel físico donde
interviene el factor genético y la acción del ambiente. Estos cambios van a repercutir de forma proporcional en la fonación,
aunque con efectos muy variables entre las personas.
La voz en el anciano
depende de la concurrencia de muchos sistemas y aparatos: el neurológico, el
hormonal, el auditivo, el respiratorio, el muscular, el óseo y el psíquico
entre otros. Las alteraciones de estos sistemas contribuyen al deterioro de la
voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifonía
y, en ocasiones, interfiere significativamente en la capacidad de comunicación
y en la calidad de vida de las personas ancianas1.
El envejecimiento
conlleva cambios en todo el cuerpo. Estos cambios tanto es estructura como en función, incluyen a lo
inmunológico, neurológico, endocrino, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal,
esqueletal, muscular y dermatológico2.
Con la edad se incrementan
las enfermedades neurológicas. Entre las más frecuentes está la enfermedad de
Parkinson, la Esclerosis Lateral Amiotrófica y la enfermedad cerebrovascular.
En relación al Parkinson los pacientes tienen problemas de la voz y de la
expresión del lenguaje. Alteraciones en la intensidad vocal, defectos de
articulación del lenguaje e hipernasalidad pueden hacer pensar en Esclerosis
Múltiple3.
Las continuas investigaciones en el área de la voz y el
desarrollo de nuevas tecnologías han permitido estudiar al paciente senil
contribuyendo a mejorar los diagnósticos
y tratamientos, no solo en el área de la medicina; sino también, en el
área de la rehabilitación (terapia vocal).
Se cree en general que la
disfonía senil es propia de la edad, por lo que no se le ha dado mucha
importancia; sin embargo, existen muchos factores que afectan la voz del
paciente geriátrico3.
Dentro de los factores que influyen
desfavorablemente en la voz se encuentran las
enfermedades neurológicas y neurodegenerativas, la medicación habitual con
efectos secundarios sobre la laringe, el
aspecto psicosocial y la presbiacusia, que se refiere a la sordera natural que se va estableciendo
progresivamente con los años y que evoluciona con distinta gravedad en cada
caso.
Cualquier enfermedad que
comprometa el árbol respiratorio como la enfermedad obstructiva crónica tendrá
efectos sobre la intensidad de la voz. Podemos considerar que un paciente mayor
de 65 años toma más de un medicamento para padecimientos importantes. Los
medicamentos pueden tener variedad de afectos sobre la fonación3.
La etapa final de la vida,
conocida también como 3ª edad se inicia, aproximadamente, a los 60 años. La
educación y la preparación para posibles deterioros deben ser contempladas
desde un plano preventivo, anticipándose a los indicadores involutivos que,
posteriormente, impedirán una vida independiente, productiva y feliz1.
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Figura
1. Imagen laringoscópica de una laringe senil |
CAMBIOS EN LA LARINGE INDICADORES DE ENVEJECIMIENTO:
El curso natural de
envejecer va a influir gradualmente en el
sistema fonatorio y produciendo en la persona añosa una disminución del rendimiento vocal.
Los tres problemas más
frecuentes que afectan la producción de la voz son: el cierre glótico, la
tensión y masa del repliegue vocal, y las características de la mucosa3.
Las modificaciones de la
laringe son consecuencia del deterioro que se produce en los músculos,
cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas modificaciones
funcionales y orgánicas conllevan un cierre glótico incompleto debido a la
atrofia muscular. Existe también una disminución en la amplitud vibratoria y
retraimiento de la onda mucosa por atrofia de la mucosa y disminución o pérdida
de la capa lubricante (Figura 1)1.
Los cambios por la edad
pueden afectar la habilidad para producir y controlar la presión de aire que se
requiere para la fonación. Los cambios en la tensión o la masa de los
repliegues vocales pueden afectar el tono y la regularidad3. Las
cuerdas vocales pueden mostrar bowing, incompetencia glotal, periodicidad y amplitud
de onda mucosa reducida2.
Estos cambios los vemos
durante la videoestroboscopia como cierre en arco de los repliegues vocales y
disminución de los movimientos de los cartílagos, produciendo un cierre
incompleto de la parte membranosa de los repliegues vocales o cierre incompleto
de la glotis posterior. Un cierre incompleto resulta en una alteración de la
calidad de la voz y lo imposibilita para producir voz fuerte3.
También encontramos
osificación de cartílagos laríngeos, alteraciones atróficas de lámina propia y
capas musculares más pronunciada en hombres (voz agudizada), edema y
alteraciones polipoideas en lámina propia superficial más frecuentes en mujeres
(voz agravada) (Morrison & Rammage, 1996, citado en Farías, 2007).
CARACTERÍSTICAS
GENERALES DE LA VOZ SENIL: PRESBIFONÍA
Con respecto a la voz
senil, las características generales que se describen son (Farías, 2007): reducción
de intensidad, ronquera y aspereza, tono bajo, tremor vocal, mayor escape de
aire, incremento del esfuerzo y falta de firmeza. Esto impacta en la
inteligibilidad del habla y en la calidad de vida, especialmente cuando deben
comunicarse con sus pares que pueden tener pérdida auditiva2.
La
presbifonía se describe como una voz débil, aspirante, temblorosa y con alteraciones
del tono.
Tanto en mujeres como en
hombres se observan usos vocales
inadecuados y esfuerzos compensatorios en el intento de ascender o descender el
tono de la voz durante la fonación.
Las variaciones en la frecuencia fundamental (Fo) son las
siguientes: la Fo tiende a bajar en la
mujer por aumento de masa en los pliegues vocales (edema cordal) mientras
que en el hombre la Fo se eleva, debido
a la rigidez y adelgazamiento de las cuerdas vocales.
Se pueden resumir las características vocales de la voz senil en1:
- Reducción de extensión vocal.
- La mujer sufre un mayor deterioro de la voz pues disminuye la frecuencia fundamental apareciendo timbres virilizados. En la mujer la frecuencia fundamental es aproximadamente de 248 Hz y desciende a 175 Hz en la etapa senil. Suelen aparecen los temblores en la voz por falta de control de la báscula laríngea y apoyo diafragmático. La respiración se altera y puede haber fatiga durante la fonación. En el hombre ocurre lo contrario: la frecuencia fundamental se eleva. En el hombre joven la frecuencia fundamental está en torno a los 110 Hz y esta asciende hasta los 130 ó 135 Hz en el hombre de 70 años o los 160 Hz en el hombre de 90 años.
Pueden surgir usos
inadecuados en varones por intento de reducir el tono y en mujeres por intento
de aumentarlo2.
Otras
características de la voz senil son1: la aparición de temblor en
la voz, la disminución de la intensidad, la reducción de la resonancia, la alteración
en la coordinación fonorrespiratoria aumentando la frecuencia respiratoria y,
por tanto, las pausas.
LA VOZ DEL ANCIANO Y LOS EFECTOS PSICOSOCIALES:
Algunos problemas como la
hipoacusia, el aislamiento social, reducción de la comunicación y depresión se
asocian con la fonación del paciente senil3.
Cabe resaltar que el
progresivo deterioro de la capacidad de comunicar hace que el anciano se sienta
cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más relevante de su
alteración emocional1.
La presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la
voz en varias formas. No tienen interacción social, de tal manera que reducen
el uso de la voz. Si no la usan y ejercitan, los mecanismos fonatorios y
respiratorios tienden a atrofiarse. Pierden la habilidad de escucharse y
monitorizar su propia voz. El tono y la intensidad de la voz se alteran. Y se
inician los cambios por abuso o hiperfunción. Algunos reducen su intensidad y
se hace difícil la comunicación3.
La voz del anciano o presbifonía es un tipo especial de voz.
Como en otros muchos aspectos que conciernen no se considera importante el
aspecto fonatorio y la voz ha estado abandonada. Se considera normal que su
disfunción fonatoria sea otra de las limitaciones propias de la edad, sin
embargo, las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y
la voz, como principal y más inmediato medio de comunicación puede limitarlas
de manera muy importante. Además no se ha de olvidar que con frecuencia las
personas mayores están en contacto con personas que presentan déficits
auditivos, haciéndose más evidente en estos casos el trastorno de la voz1.
La depresión ocasiona un
aislamiento social y la oportunidad de usar la voz disminuye en forma muy importante.
La voz se vuelve monótona y opaca3.
Algunos pacientes en su
intento por mejorar la calidad comunicativa producen acciones compensatorias, usos musculares inadecuados y abusos
vocales que predisponen la aparición de lesiones en la laringe.
Definitivamente lo mejor en
estos casos es el trabajo interdisciplinario
con el paciente, la prevención, la información y la reeducación de la voz, ya
que la mayoría de los síntomas vocales
son una consecuencia directa de la vejez.
EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR: TERAPIA
VOCAL
Muchas alteraciones de la
voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Síntomas vocales
producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal.
Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar
en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo
senil3.
Al encarar la terapia
vocal, se debe explicar al paciente en primera instancia, cuáles son los
cambios normales que se esperan de su voz2.
La terapia de la voz está
indicada para reducir lo más posible la
disfunción vocal asociada al envejecimiento, resultando ser un tratamiento eficaz para aquellas personas
que manifiestan importantes cambios en
su voz.
El profesional de la Logopedia luego de valorar al paciente
y analizar los exámenes complementarios (informes médicos) elegirá los recursos terapéuticos más adecuados en función de la edad,
sexo y diagnóstico laríngeo.
Se reajustará el tono
vocal, aceptando la Fo esperable y eliminando los esfuerzos compensatorios por
modificarla. Se hará hincapié en modificaciones resonanciales y de soporte
respiratorio. Se combinará la vocalización con sílabas, palabras y frases de
precisión articulatoria de menor a mayor complejidad. Se aplicarán los cambios
logrados a través de voz cantada a la voz hablada en lectura, habla espontánea
y declamación2.
El ejercicio vocal es una
de las técnicas para mejorar la voz senil aunado al ejercicio físico e incluso
a las técnicas aeróbicas. Sataloff y cols. (1997) establecieron que el
ejercicio ayuda a mantener la función muscular y la coordinación de la función
respiratoria, vascular y del sistema nervioso3.
La persona que consulta será informada utilizando un lenguaje claro
y preciso acerca de su disfonía, la relación con el envejecimiento y cuáles serán los cambios vocales esperables
a través de la intervención logopédica.
El
programa terapéutico que siempre es personalizado, tendrá en cuenta las
características físicas y funcionales integrando en el abordaje la fonación, la respiración y la
resonancia.
Una intervención planificada
para cada caso ayudará al paciente a mejorar
su capacidad vocal y optimizar la comunicación en su entorno familiar, laboral
y social.
La terapia vocal debe contemplar los siguientes objetivos:
- Identificar y eliminar los comportamientos musculares inadecuados y compensatorios por modificar la Fo.
- Trabajar la regulación del apoyo diafragmático y la presión subglótica en fonación.
- Mejorar el aspecto resonancial, la coordinación fonorrespiratoria y la proyección de la voz.
- Adecuar el tono de la voz teniendo en cuenta el sexo y el diagnóstico laríngeo actual del paciente.
- Abordar la estabilidad, duración y calidad de las emisiones a través de vocalizaciones: escalas ascendentes, descendentes, glissandos, legatos, etc.
Será
esencial que la persona esté motivada e interesada en lograr una mejoría vocal,
requisitos necesarios para que los objetivos terapéuticos aporten resultados
satisfactorios.
La mayoría de los pacientes
que se someten a terapia de la voz y el
habla minimizan los efectos del deterioro producido por la edad, incrementan el volumen, mejoran la
expresión oral y disminuyen la fatiga vocal, síntomas característicos de la
presbifonía o voz senil.
CONCLUSIONES:
El
proceso biológico de envejecer trae aparejado ciertos cambios estructurales y
funcionales a nivel de los diferentes sistemas del cuerpo humano.
A menudo aparecen por la
edad desórdenes como cáncer, enfermedad cardiovascular, y trastornos
neurológicos como el Parkinson, temblor esencial y enfermedad de Alzheimer2.
La
presbifonía o voz del anciano es una disfonía producto del envejecimiento
que se manifiesta a través de una voz débil,
aireada, sin proyección, con pérdida de volumen, ronca y temblorosa.
La disfonía es uno de los problemas más frecuentemente vistos en la
consulta de otorrinolaringología. La presbifonía también llamada presbilaringe, es una voz débil, de
baja intensidad que no caracteriza ninguna enfermedad en particular3.
La
función fonatoria se verá afectada como consecuencia de los cambios
que la edad provoca en las estructuras
vinculadas a la producción del habla. Estos cambios van a impactar en la calidad de la voz aunque de manera diferente
entre las personas.
El deterioro vocal del
anciano se conoce como presbifonía y
en ocasiones interfiere significativamente en la capacidad de comunicación y en
la calidad de vida de las personas ancianas1.
Es evidente que se impone la
necesidad de actuar desde la divulgación,
prevención, detección, valoración y tratamiento multidisciplinar (médico y logopédico).
Es importante averiguar qué
fármacos toma el paciente senil, su acción e interacción entre ellos para
informarnos si afectan la función vocal, así como tener en cuenta las
alteraciones neurológicas que pueden haberse iniciado, ya que la voz alterada
será el primer síntoma en aparecer3.
El rol del logopeda/fonoaudiólogo
en la presbifonía será auxiliar al paciente en el logro de una adecuada
emisión vocal, libre de esfuerzos compensatorios innecesarios y dentro
del marco de la sesión, para ser trasladada luego de su automatización a la
vida diaria.
Envejecer
es una consecuencia inevitable, no obstante, existen en la actualidad diversas opciones como la profilaxis, la cirugía y la terapia vocal, encaminadas a optimizar la función
vocal y mejorar la calidad de
vida de las personas mayores.
GLOSARIO DE TÉRMINOS:
BOWING:
Es el arqueamiento de la
cuerda vocal o forma glotal elíptica en fonación por falla de adecuación de la
tensión anteroposterior de cuerdas vocales, o por pérdida de masa de tejido. La
porción membranosa (anterior) de la cuerda vocal está curvada al aducirse mientras
que la porción intercartilaginosa (posterior) está aducida2.
FRECUENCIA
FUNDAMENTAL (FO):
En el habla la frecuencia
fundamental varía con los patrones entonativos. Este rango, llamado rango tonal
de voz hablada, en el que se mueve la Fo suele ser de 4 o 5 tonos, siendo uno
de ellos el más usado en promedio y considerado la frecuencia fundamental de la
voz del sujeto. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la
menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años)2.
Artículo
publicado el 29 de mayo de 2013,
revisado y actualizado por la autora en agosto
de 2024.
BIBLIOGRAFÍA:
- Fernández González S, Ruba San Miguel D, Marqués Girbau M, Sarraqueta L. Voz del anciano. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 3, 2006, 44-48. Disponible en: https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/35895/1/pdf.pdf
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Kume M, Morales MA. Estudio y tratamiento de los problemas de la voz en la población geriátrica. Acta Med. 2003;1 (1):27-30. Accesible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=3389
