En la actualidad, el criterio para clasificar las disfonías
es el etiopatogénico y se pueden agrupar en tres categorías: disfonías funcionales, disfonías orgánicas
y disfonías mixtas.
Las disfonías mixtas reciben también el nombre de disfonías orgánico-funcionales, grupo al
que pertenece el granuloma de contacto.
El concepto de disfonía mixta se refiere a las alteraciones funcionales de la laringe,
donde el mal uso y abuso vocal mantenido
en el tiempo conduciría a la formación
de lesiones. Dichas lesiones podrían vincularse a un diagnóstico tardío o la ausencia de un tratamiento de la voz por parte de la persona.
DIAGNÓSTICO:
Las lesiones mixtas
frecuentes en la clínica diaria son los nódulos (también esbozos nodulares),
los pólipos y los edemas cordales. También pertenecen a este grupo los
pseudoquistes* y los granulomas de
contacto1. De esta categoría de lesiones
mixtas, analizaremos en este artículo el granuloma de contacto.
*Pseudoquistes:
quistes unilaterales adquiridos de retención o de inclusión.
TRATAMIENTO:
Los objetivos de la terapia de voz en una disfonía orgánica-funcional o mixta son (Farías, 2007):
- Identificar y reeducar las acciones musculares que llevan al mal uso vocal.
- Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso vocal, dentro de un programa de higiene de la voz que contemple el contexto sociocultural del paciente y sus necesidades comunicacionales.
- En el caso de organicidad secundaria a disfunción (ej. nódulos), selección dinámica de ejercicios que lleven a la reabsorción de la lesión.
- En el caso de pacientes operados (ej. pólipo, quiste), selección dinámica de ejercicios que lo lleven a la recuperación de la onda mucosa.
- Rehabilitar la función vocal dentro del marco sociocultural del paciente, una vez que fue reeducado dentro del marco de la sesión, es decir, automatizar lo aprendido para trasladarlo a la vida cotidiana.
En la mayor parte de los
casos una disfonía organicofuncional es una disfonía funcional diagnosticada
tarde, bien sea por retraso del paciente en buscar solución a su problema o
bien porque las exploraciones clínicas no detectaron la posibilidad de que se
desarrollara una lesión secundaria. El objetivo primario del tratamiento es
revertir la lesión para corregir la desviación funcional desde el momento en
que se reconoce como causa primaria la alteración del comportamiento vocal2.
EL
GRANULOMA DE CONTACTO:
La úlcera de contacto o
granuloma es resultado del abuso vocal, relacionado con el reflujo gástrico3.
El granuloma de contacto es
una alteración inflamatoria y benigna de
la laringe secundaria a un proceso de irritación mantenido en el tiempo y generada
por diversas causas como el reflujo
gastroesofágico (RGE).
El granuloma de contacto es
una lesión sobreelevada con aspecto ulcerado que afecta una o ambas cuerdas
vocales, con asiento en apófisis vocales de aritenoides. Se observa con
frecuencia en forma de hembra-macho: una masa esférica sobre la apófisis vocal
de un aritenoides y una lesión menor ulcerada en la apófisis opuesta, o bien
puede tratarse solo de una lesión ulcerada. La variación de la presentación
depende del estadio de la lesión1.
Existen granulomas de
contacto, granulomas postintubación, granulomas postquirúrgicos y granulomas
postinyección de teflón (García Tapia y Cobeta Marco, 1996 citado en Farías,
2007). La denominación de los diferentes tipos de granuloma existentes hacen
alusión al factor etiológico (la
causa).
En el estudio
videoestroboscópico se observan parámetros normales de movimiento de las
cuerdas vocales. Puede presentarse hiperaducción de las cuerdas vocales debido
al ataque vocal brusco3.
Las cuerdas vocales están
intactas por lo que la onda mucosa se halla conservada1.
En la estroboscopia los 2/3
anteriores no presentan alteraciones. El tono vocal es bajo, con descenso de la
laringe y aumento de la tensión laríngea3.
Se lo considera una patología orgánica-funcional por su
condición de lesión remisible, a diferencia de lo puramente orgánico que no
remite.
 |
GRANULOMA
LARÍNGEO |
En la imagen se observa glotis en abducción o posición respiratoria con granuloma en comisura posterior (en cuerda vocal izquierda). La imagen corresponde a la Figura 1 donde se muestran diferentes tipos de lesiones laríngeas secundarias a reflujo gastroesofágico4.
ETIOLOGÍA:
La causa principal del
granuloma de contacto es el abuso de la
función vocal y la influencia de ciertos hábitos como el carraspeo y la tos. El granuloma también está vinculado al RGE y al consumo de factores irritantes para la laringe como el tabaco y el alcohol.
Es una patología poco
frecuente, producida por irritación crónica y formación de tejido de
granulación en el tercio posterior de la cuerda vocal. Se observa en pacientes
que realizan excesivo esfuerzo para hablar, con reflujo gastroesofágico e
hiperacidez gástrica y tos crónica. Por lo general es bilateral, siendo más
común en hombres de 40 a 60 años, que esfuerzan su voz (consumidores de tabaco
y alcohol)3.
Se consideran factores
etiológicos el abuso vocal, la hiperfunción y el reflujogastroesofágico1.
SINTOMATOLOGÍA:
La fonación se manifiesta
con un exceso de tensión muscular en el
ataque vocal (comienzo del sonido) lo que origina un cierre brusco y
apretado de las cuerdas vocales. Esta hiperfunción
o función muscular exacerbada, sumada al abuso vocal y a los factores
irritantes, predispone la aparición de las lesiones.
La voz es de tono agravado,
acompañada de fatiga vocal, carraspeo, tos, dolor al hablar y sensación de
cuerpo extraño1.
Son pacientes que tienen
molestias para tragar y hablar, sensación de cuerpo extraño, carraspeo por la
necesidad de aclarar la voz y fatiga vocal. A veces sienten dolores que los
refieren a nivel del cartílago tiroides. Por lo general la disfonía es leve,
porque afecta el tercio posterior de las cuerdas vocales3.
La voz presenta un ataque
glótico duro y repentino, es tensa y a veces con soplo, debido a que el paciente
trata de evitar el choque de los aritenoides por el dolor que este provoca
(Goldfarb, 1996 citado en Jackson-Menaldi, 2002).
En general estos pacientes
no tienen síntomas vocales importantes, pero se quejan de dolor en esta área,
presentan carraspeo, tos no productiva, fatiga vocal, posible ronquera y dolor
que se puede ubicar a nivel de uno de los cuernos del tiroide. El dolor puede
llegar a una otalgia y odinofagia3.
EL
TRATAMIENTO:
El tratamiento consiste en
reposo vocal inicial, tratamiento antirreflujo y terapia de voz1.
Durante muchos años se
comprobó que el reposo vocal absoluto reducía los granulomas o la úlcera. Pero
los reposos absolutos prolongados afectan la parte psicológica del individuo y
la terapia se aborda desde la higiene vocal3.
En cuanto a los factores irritantes y en especial al RGE, el paciente seguirá las
indicaciones médicas poniendo énfasis en la
terapia higiénica cuya eficacia dependerá del compromiso individual.
El granuloma puede
desaparecer espontáneamente por efecto del tratamiento combinado, médico para
el RGE y logopédico para la voz1.
La cirugía se indica en
lesiones voluminosas responsables de disnea, granulomas que persisten luego de
6 meses de rehabilitación, dudas diagnósticas (neoplasia maligna) (Bergamini,
Luppi y cols., 1995 citado en Farías, 2007).
El profesional de la Logopedia que trabaja con patología vocal debe considerar la relevancia del RGE en los trastornos
laríngeos y de voz, especialmente en la génesis del granuloma de contacto.
Recordemos que el RGE es el
paso del ácido gástrico hacia el esófago,
y en su ascenso puede alcanzar la garganta produciendo irritación e inflamación a nivel de faringe/laringe lo que se
conoce como reflujo faringolaríngeo.
LA
TERAPIA VOCAL:
En líneas generales se
abordará el uso correcto de la voz y los
abusos vocales presentes, en el marco de un programa de higiene vocal que se adapte a
las necesidades concretas del paciente.
La terapia de voz se
imparte sobre todo en los granulomas y úlceras de contacto por abuso vocal. Se
trabajará como en toda hiperfunción, la eliminación de abusos vocales, y la
enseñanza del uso apropiado de la voz, con hincapié en la eliminación de golpes
glóticos1.
La terapia de la voz ayuda
a eliminar la tensión laríngea y disminuir el cierre vocal brusco. Se debe
evitar el susurro, porque produce un movimiento de rotación que aproxima
intensamente las apófisis vocales de los aritenoides y todos los factores
irritantes: el cigarrillo, el alcohol, el carraspeo y el RGE3.
La intervención abarcará el
mecanismo de hiperfunción en todas
sus manifestaciones, es decir, el exceso
de contracción muscular que pueda haber en función respiratoria, fonatoria
y resonadores (faringe, boca y nariz).
Estas acciones musculares inadecuadas que favorecen la disfonía tensional, serán detectadas en
la valoración y durante la terapia para su corrección
y eliminación.
La terapia implica
proyección de la voz, volumen, ataque vocal y frecuencia fundamental apropiada
del habla. Además, se deben incorporar técnicas de relajación para reducir la
tensión muscular y tener en cuenta el aspecto emocional del individuo, para
llegar a eliminar los abusos vocales debido a estos problemas3.
El tratamiento logopédico
incluirá reposo de voz inicial y reeducación
de la hiperfunción vocal que produce una fonación tensa con golpes de glotis. La terapia se llevará a cabo mediante
ejercicios vocales orientados a normalizar
el inicio de la emisión y lograr una producción vocal equilibrada y eficiente.
Una intervención combinada médica (antirreflujo) y logopédica (terapia vocal) puede
favorecer la rápida remisión del
granuloma y la recuperación de la función vocal.
CONCLUSIONES:
En este artículo se han
analizado con carácter general las disfonías
orgánico-funcionales o mixtas, producidas por el mal uso y/o abuso vocal mantenidos en el tiempo.
Las disfonías mixtas son aquellas
disfonías funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas, por lo que la
continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparición de lesiones1.
En la categoría de las disfonías orgánico-funcionales
resulta esencial la integración entre el logopeda y el médico, ya que el
intercambio de informaciones entre los dos profesionales es la base para
definir la conducta y explorar los límites de la rehabilitación vocal y de los
cuadros quirúrgicos (Behlau, 1996).
El
granuloma es una patología benigna de la laringe resultante de un proceso de
duración variable de hiperfunción y
abuso vocal, sumado a la acción de factores
irritantes (ej. RGE) que merece ser abordado por un equipo multidisciplinar.
El granuloma de contacto es
una lesión inflamatoria ubicada en la
región posterior de la laringe que puede afectar a una o ambas cuerdas
vocales.
Los
síntomas principales ocasionados por el granuloma son: voz agravada,
fatiga vocal, carraspera (aclaramiento vocal), tos, sensación de cuerpo extraño
en garganta, ataque glótico duro y dolor durante la fonación.
La intervención consiste en
una combinación de tratamiento médico
antirreflujo y actuación logopédica para la voz, a través de los cuales el
granuloma puede remitir espontáneamente.
Los
granulomas y las úlceras de contacto por abuso vocal son los
diagnósticos que más se benefician con la rehabilitación
logopédica (terapia vocal) encaminada a modificar los factores causales y
origen de las lesiones.
Artículo publicado el 28 de abril de 2013, revisado y
actualizado por la autora en agosto de 2024.
BIBLIOGRAFÍA:
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
- Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed.
Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
- Braghetto M., I., Venturelli M., F., RodrÍguez N., A., Brunetto M., B., Maass O., J., & Henríquez D., A. (2014). SÍNTOMAS LARÍNGEOS Y LARINGITIS POSTERIOR: ¿SIEMPRE ES SECUNDARIO A REFLUJO GASTROESOFÁGICO? Revista Chilena de Cirugía, 66 (1), 22-29. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3455/345531964004.pdf
