Los
nódulos vocales son la lesión benigna de la laringe diagnosticada con más
frecuencia en mujeres (maestras, profesoras y cantantes) y en la edad pediátrica.
Los nódulos vocales son lesiones
bilaterales y generalmente simétricas secundarias a un abuso vocal crónico.
Su tratamiento se basa en la rehabilitación vocal (tratamiento conservador). La cirugía se reserva para
aquellos casos donde la Logopedia no
ofrece buenos resultados.
Estas lesiones que se
producen por abuso y mal uso vocal en
los adultos, producen una disfonía por hipertensión
laríngea (exceso de tensión muscular a nivel laríngeo).
Los pacientes con nódulos
en general, se caracterizan por ser grandes
conversadores y están habituados al uso del volumen elevado. Este exceso de
funcionamiento laríngeo con mínimos descansos vocales entre sus actividades
laborales diarias, es un factor
etiológico a considerar durante la intervención del logopeda.
Son personas con las características
típicas de toda disfonía hiperfuncional,
entre las que destacan el ataque glótico
duro, los abusos vocales, el aumento de tensión muscular en la laringe como
lo explicaba en: EL NÓDULO VOCAL (ParteI): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO:
Los de presentación aguda son
lesiones puntiformes, translúcidos y aspecto edematoso. Los nódulos crónicos
son blanquecinos, fibróticos, de mayor tamaño1.
La distinción esencial
entre los crónicos y los agudos se efectúa mediante la estroboscopia: los
nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión mientras que los
fibróticos no lo hacen y la onda mucosa se ve disminuida (Hirano & Bless,
1993 citado en Farías, 2007).
El correcto diagnóstico
otorrinolaringológico es esencial, ya que en ocasiones en lugar de nódulos
bilaterales lo que realmente hay en cuerdas vocales es un quiste unilateral (adquirido) y una lesión contralateral por
contacto.
Nódulos con cierre glótico en reloj de arena. El paciente con disfonía. ORL Sin recurrir a exploraciones complementarias*.
Nódulos
en cuerdas vocales, en aducción/fonación. En los nódulos bilaterales
es característico el hiatus glótico con
un defecto de cierre anterior y posterior, también llamado hiatus en ocho o en reloj de arena.
TRATAMIENTO:
En tratamiento logopédico
casi siempre es indispensable. Consiste en la corrección de los defectos en la
respiración, de la técnica del canto, de la clasificación inexacta, de la
impostación, etc., es decir, en modificar en lo posible las causas que se
supone originaron la patología2.
El tratamiento será
conservador por medio de terapia vocal
en un primer término para los nódulos agudos y crónicos, intervención
encaminada a lograr la eliminación de abusos vocales y lesiones existentes, en
la mayoría de los casos.
La reeducación puede hacer
desaparecer los nódulos pequeños, no operados, y a veces impedir la recidiva de
los que lo fueron2.
La terapia vocal es casi
siempre recomendable como primer procedimiento3. Si el paciente pide
la cirugía (ej. cuestiones de agenda), deberá saber que la terapia de voz post-quirúrgica evitará que los nódulos reaparezcan.
Hay que aclarar al paciente
que la disfonía y el nódulo pueden recidivar si persisten las causas que los
han provocado (el esfuerzo, la mala técnica, el exceso de fatiga)2.
Recordemos que la causa
principal de estas lesiones se debe a una
disfunción fonatoria (mal uso/abuso vocal), por tanto, la reeducación será imprescindible en estos cuadros de inicio
funcional que degeneran en una disfonía
orgánica-funcional con el paso del tiempo.
La microcirugía se
realizará en aquellos nódulos que no presentan regresión con la terapia de la
voz, o los que estén muy organizados3.
Tras la cirugía, la rehabilitación vocal tiene por
objetivo tratar los factores que en su conjunto pueden provocar la recidiva de
los nódulos: la hiperfunción laríngea, el
abuso vocal, una higiene vocal incorrecta o ausente, etc.
LA
TERAPIA VOCAL:
En la actualidad la terapia de voz es el abordaje inicial
para el diagnóstico de nódulos vocales por los resultados exitosos que se
obtienen tras la intervención.
Tradicionalmente se
derivaban a logoterapia las disfonías consideradas funcionales mediante un
criterio de clasificación aplicado al paciente que tenía síntomas vocales, pero
sin lesión detectada en los exámenes de rutina. En tales casos al paciente lo
enviaban a rehabilitación vocal, mientras que a los pacientes con lesiones en
la laringe se les indicaba cirugía4.
La terapia de la voz juega
un rol muy importante tanto para los nódulos tempranos como para los tardíos. Se
debe trabajar para eliminar las conductas abusivas, mejorar la higiene vocal,
disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir
la intensidad de la voz3.
La
meta de la terapia vocal será la identificación y reeducación de las acciones
musculares que llevaron al paciente al mal uso de la voz.
También se deberá corregir la conducta de abuso vocal y crear un
programa de higiene vocal adaptado
a la cotidianeidad de cada paciente.
El
objetivo primario será concienciar al paciente de las alteraciones fonatorias
que presenta mientras se elabora la historia clínica (anamnesis y evaluación de la voz)
que servirá de base para el posterior plan terapéutico.
En la terapia vocal de los
nódulos es necesario suavizar el ataque vocal, aumentar el soporte del aire
para lograr una eficiencia vocal y reducir la intensidad o el volumen de la voz3.
El
entrenamiento de la función respiratoria será uno de los objetivos principales
de la terapia vocal. Se iniciará al paciente en el tipo respiratorio costodiafragmático a través del cual se trabajará
la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz).
El paciente deberá estar
familiarizado con conceptos tales como diafragma, apoyo, presión subglótica,
ataque, etc., explicados en el artículo: LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ
Es muy importante informar al paciente sobre nociones de anatomía y fisiología respiratorio-fonatoria para que pueda
comprender el proceso normal y modificar los patrones erróneos de su actual
disfonía.
Se
entrenará la respiración costodiafragmática mediante ejercicios que
son comunes a todo tipo de disfonías, descriptos en LA PRÁCTICA RESPIRATORIA: EJERCICIOS
Para el tratamiento de
estas lesiones el logopeda/fonoaudiólogo dispone de una variedad de ejercicios,
métodos y técnicas en la literatura y cuya elección dependerá de las
características de cada paciente, debido a la
inexistencia de modelos terapéuticos para cada patología.
Dentro de las opciones para
el abordaje de la voz, el profesional se decantará por aquellos ejercicios que
actúen sobre el mecanismo de
hiperfunción, el ataque brusco y la coordinación fono-respiratoria.
El plan terapéutico
incluirá los objetivos propuestos según
el diagnóstico, los ejercicios y técnicas seleccionadas para ese paciente, el
tiempo aproximado de terapia y el pronóstico.
Los nódulos vocales son la lesión benigna de la laringe diagnosticada con mayor frecuencia en mujeres: maestras, profesoras y cantantes. También es la lesión de la laringe más habitual en la edad pediátrica.
El tratamiento de elección es conservador (terapia vocal) realizado por un profesional de la
Logopedia/Fonoaudiología.
La rehabilitación de la voz
se llevará a cabo a través de ejercicios
vocales tendientes a la remisión de los nódulos, en el marco de un tratamiento individual y personalizado.
CONCLUSIONES:
La
disfonía por nódulos vocales es un desorden vocal causado por abuso/mal uso que
responde satisfactoriamente a la rehabilitación logopédica (terapia vocal).
Es un trastorno por uso
excesivo o inadecuado de la voz que se manifiesta con tensión muscular laríngea
de grados variables, situación que promueve la aparición de las lesiones
(disfonía traumática fonatoria)2.
Con carácter general el pronóstico es favorable, aunque se
deberá tener en cuenta durante la intervención la antigüedad de la disfonía y la lesión (nódulos agudos o crónicos) si es unilateral o bilateral.
Con
la terapia de voz, las medidas higiénicas y el reposo vocal parcial (según la
severidad de la disfonía), un alto porcentaje de nódulos desaparecen en corto tiempo.
Estas alteraciones
secundarias a una hiperfunción laríngea
se pueden prevenir modificando hábitos
vocales erróneos y abusivos, siguiendo un programa de higiene vocal y
considerando el entrenamiento de la voz normal.
La voz es un instrumento de
expresión y comunicación que requiere de
unos cuidados especiales durante todo el año que contribuya a mantener la
necesaria salud de la laringe.
Su uso racional y
consciente se impone en los
profesionales de la voz cantada y hablada: cantantes, actores, locutores, teleoperadores, magisterio, profesorado, monitores deportivos, guías de
turismo, oradores políticos, abogados, vendedores, etc.
El logopeda es el profesional sanitario habilitado para intervenir los
trastornos de la voz en todas las etapas de la vida: desde
la edad pediátrica hasta la población de la tercera edad.
Exija siempre un logopeda titulado y colegiado para garantizar
una atención de calidad.
Rechace y denuncie el intrusismo profesional y todo ejercicio irregular de la
profesión en el Colegio Oficial de Logopedas de su Comunidad Autónoma.
*Fuente de la
imagen expuesta: Iniesta Turpín J, Arce Martínez R. El paciente con disfonía. ORL SIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Escobar
Sánchez C. Editor. 4ª ed. en formato digital. Disponible en: https://www.gaesmedica.com/es-es/orl/cuello/paciente-disfonia
BIBLIOGRAFÍA:
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Segre R, Naidich S. Principios de Foniatría. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
- Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed.
Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
- Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
