miércoles, 24 de octubre de 2012

EL NÓDULO VOCAL (Parte II): “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO”

Los nódulos vocales son la lesión benigna de la laringe diagnosticada con más frecuencia en mujeres (maestras, profesoras y cantantes) y en la edad pediátrica.

Los nódulos vocales son lesiones bilaterales y generalmente simétricas secundarias a un abuso vocal crónico.

Su tratamiento se basa en la rehabilitación vocal (tratamiento conservador). La cirugía se reserva para aquellos casos donde la Logopedia no ofrece buenos resultados.

Estas lesiones que se producen por abuso y mal uso vocal en los adultos, producen una disfonía por hipertensión laríngea (exceso de tensión muscular a nivel laríngeo).

Los pacientes con nódulos en general, se caracterizan por ser grandes conversadores y están habituados al uso del volumen elevado. Este exceso de funcionamiento laríngeo con mínimos descansos vocales entre sus actividades laborales diarias, es un factor etiológico a considerar durante la intervención del logopeda.

Son personas con las características típicas de toda disfonía hiperfuncional, entre las que destacan el ataque glótico duro, los abusos vocales, el aumento de tensión muscular en la laringe como lo explicaba en: EL NÓDULO VOCAL (ParteI): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA


DIAGNÓSTICO:

Los de presentación aguda son lesiones puntiformes, translúcidos y aspecto edematoso. Los nódulos crónicos son blanquecinos, fibróticos, de mayor tamaño1.

La distinción esencial entre los crónicos y los agudos se efectúa mediante la estroboscopia: los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión mientras que los fibróticos no lo hacen y la onda mucosa se ve disminuida (Hirano & Bless, 1993 citado en Farías, 2007).

El correcto diagnóstico otorrinolaringológico es esencial, ya que en ocasiones en lugar de nódulos bilaterales lo que realmente hay en cuerdas vocales es un quiste unilateral (adquirido) y una lesión contralateral por contacto.



Nódulos con cierre glótico en reloj de arena. El paciente con disfonía. ORL Sin recurrir a exploraciones complementarias*.

Nódulos en cuerdas vocales, en aducción/fonación. En los nódulos bilaterales es característico el hiatus glótico con un defecto de cierre anterior y posterior, también llamado hiatus en ocho o en reloj de arena.


TRATAMIENTO:

En tratamiento logopédico casi siempre es indispensable. Consiste en la corrección de los defectos en la respiración, de la técnica del canto, de la clasificación inexacta, de la impostación, etc., es decir, en modificar en lo posible las causas que se supone originaron la patología2.

El tratamiento será conservador por medio de terapia vocal en un primer término para los nódulos agudos y crónicos, intervención encaminada a lograr la eliminación de abusos vocales y lesiones existentes, en la mayoría de los casos.

La reeducación puede hacer desaparecer los nódulos pequeños, no operados, y a veces impedir la recidiva de los que lo fueron2.

La terapia vocal es casi siempre recomendable como primer procedimiento3. Si el paciente pide la cirugía (ej. cuestiones de agenda), deberá saber que la terapia de voz post-quirúrgica evitará que los nódulos reaparezcan.

Hay que aclarar al paciente que la disfonía y el nódulo pueden recidivar si persisten las causas que los han provocado (el esfuerzo, la mala técnica, el exceso de fatiga)2.

Recordemos que la causa principal de estas lesiones se debe a una disfunción fonatoria (mal uso/abuso vocal), por tanto, la reeducación será imprescindible en estos cuadros de inicio funcional que degeneran en una disfonía orgánica-funcional con el paso del tiempo.

La microcirugía se realizará en aquellos nódulos que no presentan regresión con la terapia de la voz, o los que estén muy organizados3.

Tras la cirugía, la rehabilitación vocal tiene por objetivo tratar los factores que en su conjunto pueden provocar la recidiva de los nódulos: la hiperfunción laríngea, el abuso vocal, una higiene vocal incorrecta o ausente, etc.


LA TERAPIA VOCAL:

En la actualidad la terapia de voz es el abordaje inicial para el diagnóstico de nódulos vocales por los resultados exitosos que se obtienen tras la intervención.

Tradicionalmente se derivaban a logoterapia las disfonías consideradas funcionales mediante un criterio de clasificación aplicado al paciente que tenía síntomas vocales, pero sin lesión detectada en los exámenes de rutina. En tales casos al paciente lo enviaban a rehabilitación vocal, mientras que a los pacientes con lesiones en la laringe se les indicaba cirugía4.

La terapia de la voz juega un rol muy importante tanto para los nódulos tempranos como para los tardíos. Se debe trabajar para eliminar las conductas abusivas, mejorar la higiene vocal, disminuir el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo respiratorio y disminuir la intensidad de la voz3.

La meta de la terapia vocal será la identificación y reeducación de las acciones musculares que llevaron al paciente al mal uso de la voz.

También se deberá corregir la conducta de abuso vocal y crear un programa de higiene vocal adaptado a la cotidianeidad de cada paciente.

El objetivo primario será concienciar al paciente de las alteraciones fonatorias que presenta mientras se elabora la historia clínica (anamnesis y evaluación de la voz) que servirá de base para el posterior plan terapéutico.

En la terapia vocal de los nódulos es necesario suavizar el ataque vocal, aumentar el soporte del aire para lograr una eficiencia vocal y reducir la intensidad o el volumen de la voz3.

El entrenamiento de la función respiratoria será uno de los objetivos principales de la terapia vocal. Se iniciará al paciente en el tipo respiratorio costodiafragmático a través del cual se trabajará la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz).

El paciente deberá estar familiarizado con conceptos tales como diafragma, apoyo, presión subglótica, ataque, etc., explicados en el artículo: LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ

Es muy importante informar al paciente sobre nociones de anatomía y fisiología respiratorio-fonatoria para que pueda comprender el proceso normal y modificar los patrones erróneos de su actual disfonía.

Se entrenará la respiración costodiafragmática mediante ejercicios que son comunes a todo tipo de disfonías, descriptos en LA PRÁCTICA RESPIRATORIA: EJERCICIOS

Para el tratamiento de estas lesiones el logopeda/fonoaudiólogo dispone de una variedad de ejercicios, métodos y técnicas en la literatura y cuya elección dependerá de las características de cada paciente, debido a la inexistencia de modelos terapéuticos para cada patología.

Dentro de las opciones para el abordaje de la voz, el profesional se decantará por aquellos ejercicios que actúen sobre el mecanismo de hiperfunción, el ataque brusco y la coordinación fono-respiratoria.

El plan terapéutico incluirá los objetivos propuestos según el diagnóstico, los ejercicios y técnicas seleccionadas para ese paciente, el tiempo aproximado de terapia y el pronóstico.



Los nódulos vocales son la lesión benigna de la laringe diagnosticada con mayor frecuencia en mujeres: maestras, profesoras y cantantes. También es la lesión de la laringe más habitual en la edad pediátrica.

El tratamiento de elección es conservador (terapia vocal) realizado por un profesional de la Logopedia/Fonoaudiología.

La rehabilitación de la voz se llevará a cabo a través de ejercicios vocales tendientes a la remisión de los nódulos, en el marco de un tratamiento individual y personalizado.


CONCLUSIONES:

La disfonía por nódulos vocales es un desorden vocal causado por abuso/mal uso que responde satisfactoriamente a la rehabilitación logopédica (terapia vocal).

Es un trastorno por uso excesivo o inadecuado de la voz que se manifiesta con tensión muscular laríngea de grados variables, situación que promueve la aparición de las lesiones (disfonía traumática fonatoria)2.

Con carácter general el pronóstico es favorable, aunque se deberá tener en cuenta durante la intervención la antigüedad de la disfonía y la lesión (nódulos agudos o crónicos) si es unilateral o bilateral.

Con la terapia de voz, las medidas higiénicas y el reposo vocal parcial (según la severidad de la disfonía), un alto porcentaje de nódulos desaparecen en corto tiempo.

Estas alteraciones secundarias a una hiperfunción laríngea se pueden prevenir modificando hábitos vocales erróneos y abusivos, siguiendo un programa de higiene vocal y considerando el entrenamiento de la voz normal.

La voz es un instrumento de expresión y comunicación que requiere de unos cuidados especiales durante todo el año que contribuya a mantener la necesaria salud de la laringe.

Su uso racional y consciente se impone en los profesionales de la voz cantada y hablada: cantantes, actores, locutores, teleoperadores, magisterio, profesorado, monitores deportivos, guías de turismo, oradores políticos, abogados, vendedores, etc.


El logopeda es el profesional sanitario habilitado para intervenir los trastornos de la voz en todas las etapas de la vida: desde la edad pediátrica hasta la población de la tercera edad.

Exija siempre un logopeda titulado y colegiado para garantizar una atención de calidad.

Rechace y denuncie el intrusismo profesional y todo ejercicio irregular de la profesión en el Colegio Oficial de Logopedas de su Comunidad Autónoma.


*Fuente de la imagen expuesta: Iniesta Turpín J, Arce Martínez R. El paciente con disfonía. ORL SIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Escobar Sánchez C. Editor. 4ª ed. en formato digital. Disponible en: https://www.gaesmedica.com/es-es/orl/cuello/paciente-disfonia


BIBLIOGRAFÍA:

  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
  2. Segre R, Naidich S. Principios de Foniatría. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
  3. Jackson, Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
  4. Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.

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