INTRODUCCIÓN:
En la actualidad, la rehabilitación vocal como terapia
inicial en el diagnóstico de nódulos vocales está ampliamente aceptada y
reconocida por parte de otorrinolaringólogos (ORL) y logopedas/fonoaudiólogas
que intervienen el área de la voz.
Este
caso clínico pretende demostrar la efectividad de la terapia vocal en las
disfonías por nódulos vocales, especialmente en aquellas personas que emplean
su voz para el ejercicio de su ocupación
o profesión.
Estando en el Centro de Salud me fue derivada por el ORL
una paciente de sexo femenino de 29 años de edad con diagnóstico de nódulos en cuerdas vocales.
Esta paciente a la que llamaré
“C” era una médica pediatra del Centro
Sanitario que, además de ser compañera de trabajo, teníamos pacientes en
común (Logopedia y Pediatría) desde hacía años.
Este hecho me había
permitido ser testigo de su creciente disfonía
y los reiterados episodios de afonía
(ausencia total de voz) que le impedían acudir a su puesto de trabajo.
C. estaba muy preocupada
porque su disfunción vocal no solo le
restaba calidad de vida; sino también, interfería
de manera acusada en su ejercicio profesional, motivo por el cual decidió consultar
al ORL del equipo médico del citado Centro.
EL
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Sabemos
que la situación ideal de valoración es la del equipo de profesionales que
atiende al paciente, circunstancia que es posible en instituciones
sanitarias y hospitales, centros de especialidades médicas, etc., que facilitan
esta práctica común.
El examen instrumental
realizado por el ORL (estroboscopia) permitió grabar la imagen laríngea para su
posterior visualización y análisis del diagnóstico hallado: nódulos vocales bilaterales y simétricos.
Los nódulos estaban
situados en la zona de mayor impacto
durante la vibración de las cuerdas vocales, en la unión del tercio medio
anterior con los dos tercios posteriores.
Las lesiones eran de pequeño tamaño, sin embargo C. manifestaba un grado de disfunción vocal considerable debido a su nivel de mal uso y abuso vocal, sumado a la carencia de técnica vocal y al desconocimiento absoluto de las medidas de higiene de la voz.
Se caracterizan por ser lesiones bilaterales, en general simétricas. En la estroboscopia, el patrón de cierre de la glotis muestra un cierre incompleto en forma de reloj de arena o cascanueces. Típicamente los pacientes refieren una historia de abuso o mal uso de la voz1.
La
imagen Nódulos vocales pertenece al libro Patología
de la Voz. Citado en bibliografía.
LA
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN VOCAL:
Frente al paciente que
consulta por un trastorno de voz, el
primer paso es realizar la historia clínica/anamnesis que aporta
información general y específica de su problemática. Estos datos son necesarios
para conocer en profundidad al paciente, determinar
el origen de su disfonía y actuar en consecuencia a través de un plan de
intervención personalizado.
El
segundo paso es evaluar la función vocal2:
Examen estomatognático y
evaluación corporal.
Evaluación respiratoria
(tipo y modo).
Grabación digital de la voz
del paciente.
Evaluación perceptual y
acústica de parámetros vocales.
Evaluación de la habilidad fonatoria.
Al evaluar al paciente disfónico debe determinarse2:
La
causa del desorden vocal.
El
grado de severidad del desorden vocal.
Posible
programa terapéutico.
Pronóstico.
Los síntomas de C. se
habían ido manifestando de forma lenta, oscilando
entre la mejoría y el empeoramiento, sin poder establecer con exactitud el inicio de su disfunción vocal.
El
síntoma principal era la disfonía, sin embargo, también
presentaba las características propias de las disfonías funcionales, analizadas
en EL NÓDULO VOCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA
Las alteraciones detectadas
en la evaluación corporal, revelaban aumento
de tono muscular (hipertensión) y dolor en laringe, cuello, hombros y pecho.
Su velocidad de habla era excesiva,
la intensidad de la voz no era la
apropiada y, en ocasiones, apenas se podía oír.
La
frecuencia fundamental estaba descendida por la presencia de los
nódulos y el edema que los acompañaba. Así, al aumentar la masa de las cuerdas
vocales los movimientos eran más lentos (menos vibraciones por segundo), hecho que determinaba el tono descendido
(agravado) en este caso.
Es frecuente observar en
pacientes disfónicos el exceso de velocidad del habla asociado a una
articulación desdibujada y alteración del ritmo. Este hecho genera una
incoordinación fonorrespiratoria con menor inteligibilidad de la palabra y
además, un aumento de tensión general y particular del órgano fonador2.
EL
TRATAMIENTO:
Siempre al abordar cualquier tipo de
terapia no debe olvidarse la importancia de las causas que originaron el
trastorno. En el caso de las enfermedades profesionales u ocupacionales, hay
muchas causas externas e inherentes al puesto de trabajo3.
Coincido con Farías (2012) el entorno laboral y las condiciones de
trabajo suelen ser la principal o única causa del trastorno vocal,
afectando especialmente a la población
activa que utiliza su voz diariamente como herramienta de trabajo.
Los nódulos vocales se
tratan mediante métodos conservadores que incluyen terapia vocal, reposo de la
voz y el tratamiento de las enfermedades acompañantes: como el reflujo faringolaríngeo
y las alergias. Es raro que los nódulos vocales verdaderos no respondan
favorablemente a estos tratamientos1.
Existen casos más
resistentes al tratamiento conservador por su antigüedad (nódulos crónicos) que van a requerir cirugía y rehabilitación
vocal posterior. Adquirir un buen
uso de la voz pos-cirugía es imprescindible para evitar la reaparición de
las lesiones.
Recordemos que el origen principal de la aparición de
los nódulos es consecuencia del
traumatismo fonatorio. Por este
motivo, la terapia de voz está
indicada en todos los pacientes con el objetivo de modificar el mal uso/abuso vocal promotor de la disfonía entre
otras causas, como lo explicaba en LOS FACTORES CAUSALES DE DISFONÍA
La cirugía se reserva para
los casos que presentan una disfonía persistente e importante (con limitaciones
funcionales) una vez agotadas las opciones terapéuticas no quirúrgicas. De
hecho, una contraindicación es el inadecuado cumplimiento del tratamiento
conservador por parte del paciente, o que éste no haya sido capaz de cambiar su
comportamiento de abuso o mal uso vocal que da lugar a la formación de las
lesiones1.
La disfonía de C. ocasionaba un impacto negativo en el
desarrollo de sus funciones. Si bien su compromiso vocal era una consecuencia directa del abuso de la voz,
el uso diario de la fonación contribuía a su mantenimiento y, en forma
paralela, le exigía mayor esfuerzo vocal
para su comunicación.
Estos casos de organicidad generados como consecuencia
de una disfunción vocal mantenida en el
tiempo, suelen remitir a través de un
programa de terapia vocal e higiene de la voz.
El profesional logopeda modificará con terapia vocal, aquellos aprendizajes
que habían sido incorporados de forma errónea por el paciente durante años.
Dicho en otras palabras, se enseña al paciente nuevos modelos de habla y voz para que sean automatizados y generalizados
en todos los ámbitos (familiar, laboral y social).
LA
TERAPIA VOCAL:
El
propósito de la actuación del logopeda es mejorar, modificar o restaurar la
emisión vocal del paciente.
La terapia vocal en los
nódulos laríngeos amerita una selección (dinámica) de técnicas, métodos y ejercicios terapéuticos adecuados a la necesidad
concreta en cada caso.
Los objetivos generales de
la intervención serán, por un lado, suprimir
las lesiones laríngeas y la disfonía y, por otro, eliminar el mal uso y abuso vocal presente en la génesis del
trastorno.
El programa terapéutico de
C. estaba diseñado para solucionar los principales síntomas vocales: la disfonía, la fatiga vocal permanente y
la disminución del rendimiento vocal frente a la exigencia laboral diaria
(8/10 horas al día).
A los síntomas vocales, se sumaba
el dolor en la zona de la faringe
(al tragar), laringe, nuca y espalda
y visibles patrones de tensión,
como por ejemplo, dientes apretados por
el día y bruxismo nocturno.
Como en todo trabajo vocal,
se adaptaron las técnicas de relajación y
movilización de los órganos articulatorios mediante ejercicios linguales,
labiales, velares y faciales en función de
las alteraciones observadas en el examen corporal.
En el artículo LA RELAJACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ: EJERCICIOS comentaba que la relajación constituye un auxilio en el
entrenamiento vocal y apunta a la disminución
de la tensión muscular excesiva e innecesaria durante la fonación.
Se trabajará una relajación
activa, es decir, un abordaje muscular con la búsqueda del tono óptimo para la
producción vocal, no una relajación pasiva. Todos los movimientos se
coordinarán con el acto respiratorio: postura - relajación (activa) - respiración,
es una tríada fundamental del entrenamiento logopédico4.
Mi paciente sabía que mediante la terapia vocal lograría revertir
su diagnóstico, por esta razón, acudía al Servicio de Logopedia 2
veces por semana antes de iniciar su jornada laboral de tarde, ya que por
la mañana trabajaba en un Centro Hospitalario
Pediátrico.
Le había propuesto dicha
frecuencia con la promesa de disminuir a 1
sesión semanal en la medida que evolucionara de forma adecuada y según el plan de
intervención preestablecido.
C. era muy disciplinada y aceptaba
mis indicaciones y sugerencias sabiendo
que las aplicaría durante toda su vida profesional, ya que se trataba de
una médica joven.
Como pediatra que era había
encontrado la fórmula para economizar voz: entregaba
por escrito todo aquello que antes transmitía de forma oral a las familias que
acudían a su consulta.
Había comprendido que cuantas menos horas hablara por día/semana,
más rápida sería su evolución y con ella llegaría el alta definitiva.
Esta idea la motivaba para
trabajar con entusiasmo en sesión y en su hogar, a proponer recursos innovadores
para sus variadas actividades profesionales y hasta llegar a comunicar a sus pacientes que estaba en
tratamiento para obtener de ellos su máxima colaboración.
LA
HIGIENE DE LA VOZ:
La paciente seguía
diariamente un programa de higiene vocal personalizado a sus necesidades concretas.
En su hogar, realizaba ejercicios de relajación de cabeza, cuello
y hombros indicados al inicio de la terapia, que combinaba con la práctica de la respiración
costodiafragmática.
Dentro de las medidas de
higiene se hizo hincapié en la
hidratación. Se recomendó la toma diaria de 8 vasos de agua y la disminución de bebidas con cafeína de las que
abusaba con frecuencia.
Asimismo, se abordó el hábito adquirido del carraspeo que era
utilizado para aclarar la garganta y aliviar la sensación de cuerpo extraño
producida por los nódulos.
Consiguió erradicar este
hábito antes del alta, en su lugar, se
acostumbró a beber sorbos de agua y tragar saliva mientras hablaba con sus
pacientes.
MEDIDAS
PREVENTIVAS:
La
educación de la voz normal debiera efectuarse como medida de prevención antes que se manifieste la alteración
laríngea. Los recursos sugeridos para ser empleados por C. en su círculo profesional
fueron:
- Reducir la velocidad del habla.
- Mantener una óptima hidratación.
- Hablar con una postura corporal adecuada.
- Disminuir el uso de la voz fuera del contexto laboral.
- Evitar ciertos alimentos que influían en su calidad vocal.
- Emplear la coordinación fonatoria-respiratoria aprendida en sesión.
- Hablar empleando una articulación clara y precisa, sin tensión muscular.
- Regular la temperatura del ambiente de trabajo evitando los excesos de frío/calor.
CONCLUSIONES:
Este caso clínico es un
claro ejemplo de cómo una alteración
funcional mantenida en el tiempo, puede transformarse en una disfonía con compromiso anatómico de las
cuerdas vocales (nódulos) las más habituales en la clínica diaria.
La disfonía por nódulos
vocales es un diagnóstico frecuente en
niños y mujeres que afecta principalmente a maestras, profesoras y cantantes.
Por su forma de aparición bilateral se
los llama comúnmente “nódulos en beso”.
En estos cuadros benignos
con lesión en la laringe, la educación
vocal tiene una misión reeducativa y a la vez preventiva, porque contribuye
a evitar en el futuro la reaparición de
las lesiones.
Es evidente que la voz tiene un gran protagonismo en la
vida de cada persona y debiera satisfacer las necesidades comunicativas a
todos los niveles.
En este sentido, es tarea
propia de logopedas/fonoaudiólogas
contribuir al restablecimiento de la salud vocal mediante una labor rehabilitadora que permita a cada
individuo utilizar la voz en sus múltiples actividades diarias.
Por todo lo explicado, si su herramienta de trabajo es la voz y
manifiesta disfonía, molestias o dolencias a nivel laríngeo, acuda al ORL o
a un logopeda con experiencia clínica en trastornos de la voz.
El
diagnóstico precoz y una actuación profesional oportuna pueden evitar que los
síntomas se agraven y reducir el tiempo de la terapia vocal.
BIBLIOGRAFÍA:
- Núñez F, Fernández S. Capítulo
11. Afecciones benignas de las cuerdas
vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I,
Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed.
MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 242-257. Disponible
en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Farías, P. La Disfonía Ocupacional. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2012.
- Farías P. Cap. 28. VOZ PROFESIONAL. Voz Hablada. En: Cobeta I,
Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books.
Madrid, España. 2013. p. 500-515. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
