DISFONÍAS
ORGÁNICAS:
Son las disfonías generadas
por una lesión en las cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas
intervinientes en la producción vocal, no relacionada con el uso de la voz. La
lesión tiende a generar secundariamente un cambio en la función en forma
compensatoria1.
En este artículo se realiza
una descripción general de las disfonías
orgánicas (estructurales) y en particular del surco cordal o sulcus por ser una lesión frecuente en la consulta
de voz.
DIAGNÓSTICO:
Las lesiones orgánicas que
más llegan a consulta para terapia de voz son las parálisis recurrenciales, los
surcos, las laringectomías parciales y totales, y por último las distonías laríngeas
consideradas neurológicas. Dentro del grupo de disfonías orgánicas, algunas son
congénitas (surco, diafragma laríngeo, quistes intracordales) y otras adquiridas
(traumáticas, inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y
iatrogénicas); la etiología determinará el tratamiento a seguir1.
TRATAMIENTO:
No hay tradición de
asistencia logopédica en el campo de las disfonías orgánicas, pero cada vez se
acepta más el beneficio que aporta porque al terminar el tratamiento médico
pueden quedar alteraciones en las estructuras del tracto vocal o incluso en las
funciones musculares que requieran un proceso de rehabilitación. Cumple señalar
que la fonoterapia puede ser útil, y por lo general lo es, aun cuando la cirugía
y/o la medicación sean la primera opción2.
En el tratamiento de las
lesiones laríngeas puede intervenir la
farmacoterapia, la cirugía y/o la rehabilitación de la voz. El tratamiento
conservador (terapia vocal) del paciente disfónico será abordado por el fonoaudiólogo/logopeda con experiencia
clínica en trastornos de la voz.
En
el tratamiento de las disfonías orgánicas se plantean cuatro objetivos básicos
de actuación logopédica (Behlau, 1996):
- Maximizar el uso de la voz del paciente en presencia de la alteración orgánica, es decir, promover la mejor calidad vocal posible, a pesar de la situación orgánica.
- Desarrollar compensaciones fonatorias usando las estructuras remanentes, lo cual significa volver a crear con las estructuras disponibles el proceso de contracción esfinteriana de la laringe tras la ablación quirúrgica.
- Desactivar la tractopatía de adaptación o, lo que es lo mismo, eliminar la adaptación que el tracto vocal ha desarrollado en forma compensatoria o vicaria en un esfuerzo por vencer las limitaciones derivadas de la alteración orgánica primaria.
- Ayudar al paciente a aceptar la nueva voz, considerando que no siempre se podrá obtener una voz normal.
Todos los pacientes con
alteraciones vocales se benefician de la logoterapia, aunque solamente en las
últimas dos décadas el tratamiento se ha revelado científicamente efectivo2.
Los objetivos de la terapia de voz en una disfonía orgánica son (Farías, 2007):
- Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos síntomas vinculados directamente a la lesión que no podrán ser modificados con terapia de voz. El reconocimiento de estos síntomas dependerá de la experiencia clínica del terapeuta.
- Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal, entendiendo por “selección dinámica” a una búsqueda de recursos que estará en permanente cambio y sujeta a modificación, en la medida en que el abandono de lo compensatorio de lugar a una función mejorada que posibilite la comunicación. Dicho en otras palabras, algunas acciones compensatorias se abandonarán y otras serán reforzadas. La selección dinámica permitirá potenciar y/o anular compensaciones que trae el paciente, así como también crear nuevas compensaciones.
- Aceptación de la nueva voz.
EL
SURCO CORDAL:
Consiste en un surco
situado a lo largo del borde libre de la cuerda, que se encuentra arqueada en
mayor o menor medida. La mayoría de las veces, la lesión es bilateral y
simétrica. Su causa es desconocida, pero se sospecha que puede ser tanto
congénita como adquirida por procesos inflamatorios de larga evolución. La
lesión se encuentra en la capa superficial de la lámina propia y el cierre
glótico es insuficiente en toda su longitud (ojal fusiforme), porque los bordes
libres de las cuerdas están arqueados3.
El diagnóstico se hace por
la clínica (antigüedad de disfonía, antecedentes familiares y peculiaridad
vocal) y se corrobora con la estroboscopia que permite ver el detalle de
alteración de la onda mucosa y la rigidez generada por el surco; puede pasar
desapercibido con espejillo y con fibroscopia4.
Es una depresión en la
cuerda vocal localizada en la capa superficial de la lámina propia que corre
paralela al borde libre. Crea un saco cuyo fondo se adhiere al ligamento vocal.
Se lo considera un quiste epidermoide intracordal abierto por arriba. Cuando
toma forma de canaleta dando a la cuerda un aspecto arqueado se lo llama “vergeture”
o estría mayor (Cornut & Bouchayer, 1988 citado en Farías, 2007).
Su incidencia es variable
ya que aún suele ser sub o sobrediagnosticado por falta de conocimiento del
mismo4. Es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:15.
Puede ser uni o bilateral y
variar de tamaño entre los dos pliegues. Se diagnostica en respiración, ya que
al fonar se observará hiatus (surco bilateral) o bowing de la cuerda con surco
(arqueamiento)1.
Según la clasificación de
Ford (1996) se consideran tres tipos de surco (citado en Farías, 2014):
Tipo I o fisiológico, en el
que la lámina propia está conservada y hay un leve disturbio de la onda mucosa,
tipo II o Vergeture en el que se pierde la capa superficial de lámina propia y
existe una depresión en forma de canaleta en la cuerda vocal, y tipo III o
sulcus vocalis con depresión profunda que se extiende hasta el músculo vocal
con severo compromiso de la onda mucosa.
Con la estroboscopia se
observa disminución de la vibración de la cuerda en el lugar del sulcus5.
La severidad de la disfonía depende de la profundidad del surco y de que sea
uni o bilateral (generalmente es bilateral)1.
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Fig.
2: Type I Sulcus Vocalis |
Conclusiones de un estudio observacional prospectivo realizado durante 1 año a pacientes con disfonía6: El sulcus vocalis es una afección bastante común. Los pacientes se clasificaron en tipos I, II o III según la clasificación de Ford (1996). Se recomienda para todos los pacientes un tratamiento conservador en forma de higiene vocal y terapia de la voz. El tipo I responde bien a la terapia vocal (Figura 2). En el caso de los tipos II y III, el resultado vocal razonablemente bueno se logra con una intervención quirúrgica, seguida de una terapia vocal prolongada. Todos los pacientes se sometieron a terapia de voz posoperatoria durante 6 meses. El tratamiento debe personalizarse según el tipo de surco para lograr un buen resultado fonatorio.
SINTOMATOLOGÍA:
Los pacientes con sulcus
refieren disfonía desde la infancia en un 55%. Presentan una voz monótona que
se apaga a final de la frase, ronquera, fatiga vocal, voz asténica y gran esfuerzo
para proyectar la voz5.
Son pacientes con voces tan
peculiares (ya que el surco interrumpe la onda mucosa) que el clínico vocal
entrenado puede inferir la presencia de surco al escucharlos: poseen una voz
agudizada, timbre velado y pobreza de armónicos, características típica de la
rigidez mucosa (recordemos que la fibrosis da características similares al
falsete). Se acompaña de fatiga vocal1.
Las características
acústicas son, por lo general, voz aguda, velada y entrecortada. Es común que
se acompañe con fatiga vocal. Cuando la terapia vocal no da resultado, está
indicada a cirugía5. La rehabilitación vocal posquirúrgica es
fundamental para el paciente que deberá
aprender a impostar la voz sin recurrir a conductas compensatorias
hiperfuncionales.
El paciente se queja en
ocasiones de su disfonía (según el grado de habituación a la misma) y más
frecuentemente de cansancio al hablar y falta de potencia en la voz. La
extensión tonal se ve acortada con pocos tonos de registro modal e
imposibilidad fonatoria en registro pulso. El tiempo máximo de fonación está
acortado4.
La disfonía se manifiesta
con voz agudizada, débil, soplada o
aireada como consecuencia de la pérdida de masa de la cuerda vocal que dificulta
el cierre cordal. Esta deficiencia en el cierre glótico también afecta la intensidad vocal que se encuentra disminuida.
La extensión tonal está acortada y desplazada hacia los agudos.
Esto se produce como consecuencia de la
fibrosis existente que le otorga rigidez a la cuerda vocal y que provocará
un ascenso de la frecuencia fundamental (Fo) o Fo agudizada (falsete patológico). Por la voz aguda que presentan estas
personas, la masculina al teléfono se
suele confundir con la voz de una mujer.
LA
TERAPIA VOCAL:
El paciente sabrá desde el
inicio de la terapia que el objetivo no será “recuperar” la voz normal, sino
optimizar la calidad vocal y la eficiencia en la comunicación1.
El tratamiento consiste en
terapia de la voz, sobre todo para compensar la hiperfunción y mejorar la
higiene vocal, así como para dar mejor soporte respiratorio5.
Es muy probable que el
paciente haya desarrollado a lo largo de toda su vida compensaciones musculares
que suplan la deficiencia pre-existente. Debemos pues, identificar tales
compensaciones y trabajar sobre ellas, para llegar a emisiones vocales “puras”
y propias de esa cuerda vocal liberada de compensación. Algunas compensaciones
típicas son: inspiraciones bucales bruscas y ruidosas con ascenso laríngeo,
aproximación de bandas, cierre anteroposterior (estos “sobrecierres” pretenden
generar un tono más grave y mayor intensidad)1.
Como en toda disfonía se trabajará la función respiratoria haciendo
hincapié en el apoyo diafragmático con el objetivo de suplir el sobrecierre
laríngeo por una mayor presión subglótica. También, se reforzará el aspecto resonancial y el agravamiento progresivo de la
voz, con la ayuda de ejercicios de vocalización encaminados a mejorar la
actividad muscular de la cuerda vocal.
A través de la terapia
vocal se intentará la ampliación de la
onda mucosa, cuyo resultado dependerá del tamaño de la lesión, tipo de
surco, si es unilateral o bilateral, es decir, de la deficiencia orgánica
existente.
En síntesis, por medio de la terapia vocal el paciente conseguirá
mejorar la técnica respiratoria, la vibración de cuerdas vocales, modificar
las conductas adquiridas de compensación
hiperfuncional y una adecuada
higiene de la voz.
Es importante señalar que
ni la cirugía ni la terapia vocal van a lograr la normalización de la voz, por tratarse de una disfonía orgánica.
CONCLUSIONES:
Se han analizado en este
artículo las disfonías orgánicas con
énfasis en el surco cordal por ser
una alteración orgánica que pertenece a esta categoría de disfonías.
La disfonía orgánica está generada por una lesión en cuerdas
vocales y, por tanto, no guarda relación con el uso de la voz.
El
surco cordal o sulcus es una depresión longitudinal que se sitúa en forma
paralela al borde libre de la cuerda vocal que se encuentra arqueada en mayor o
menor medida. La lesión puede ser unilateral
o bilateral y variar de tamaño entre ambas cuerdas vocales.
El paciente con diagnóstico
de surco manifiesta una disfonía de toda
la vida, con posibles antecedentes familiares y terapias realizadas sin conseguir una mejoría vocal.
El resultado favorable de toda intervención vinculada a las disfonías
orgánicas dependerá de un conjunto de factores: un correcto diagnóstico otorrinolaringológico,
seguido de una exhaustiva valoración de la función vocal y la rehabilitación de la voz efectuada por profesional cualificado.
De acuerdo con Behlau (1996) que una base sólida de información no reemplaza la
experiencia, que en este campo es esencial.
En toda disfonía la situación
ideal de intervención es la del equipo multidisciplinario, que se ve facilitada
en el marco hospitalario, centros sanitarios, etc., donde la interacción y comunicación entre los
profesionales que asisten al paciente es la norma.
El área de la patología de
la voz es un campo de estudio y actuación multiprofesional que representa la
relación más estrecha e interdependiente que existe entre la otorrinolaringología
y la logopedia2.
Ante un paciente con disfonía orgánica se pretende mejorar la función vocal tanto como lo
permita la lesión, labor que se transforma en el objetivo primordial de la actuación logopédica.
Artículo
publicado el 5 de mayo de 2013,
revisado y actualizado por la autora en agosto
de 2024.
BIBLIOGRAFÍA:
- Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
- Behlau, M. Rehabilitación Vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. editores. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996. p. 339-54.
- Cobeta I, Núñez F,
Fernández S. Capítulo 8: Exploración
funcional por la imagen. Estroboscopia. En: Cobeta I, Núñez F,
Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books.
Madrid, España. 2013. p. 146-58. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
- Farías, P. Mejoría del cierre glótico y de la onda mucosa con terapia en Sulcus Vergeture: Reporte de un caso. Revista Areté, 2014, vol. 14 (1), 6-19. Accesible en: https://arete.ibero.edu.co/article/view/705
- Jackson-Menaldi, C. La Voz Patológica. Ed.
Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.
- Abhishek Gupta et al. Sulcus Vocalis: Our Experience. International Journal of Phonosurgery and Laryngology, 2018;8(1):36-40. Disponible en: https://www.jaypeedigital.com/doi/IJOPL/pdf/10.5005/jp-journals-10023-1156
