CASO CLÍNICO: “DISFONÍA POR NÓDULOS VOCALES”

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad, la rehabilitación vocal como terapia inicial en el diagnóstico de nódulos vocales está ampliamente aceptada y reconocida por parte de otorrinolaringólogos (ORL) y logopedas/fonoaudiólogas que intervienen el área de la voz.

Este caso clínico pretende demostrar la efectividad de la terapia vocal en las disfonías por nódulos vocales, especialmente en aquellas personas que emplean su voz para el ejercicio de su ocupación o profesión.

Estando en el Centro de Salud me fue derivada por el ORL una paciente de sexo femenino de 29 años de edad con diagnóstico de nódulos en cuerdas vocales.

Esta paciente a la que llamaré “C” era una médica pediatra del Centro Sanitario que, además de ser compañera de trabajo, teníamos pacientes en común (Logopedia y Pediatría) desde hacía años.

Este hecho me había permitido ser testigo de su creciente disfonía y los reiterados episodios de afonía (ausencia total de voz) que le impedían acudir a su puesto de trabajo.

C. estaba muy preocupada porque su disfunción vocal no solo le restaba calidad de vida; sino también, interfería de manera acusada en su ejercicio profesional, motivo por el cual decidió consultar al ORL del equipo médico del citado Centro.

EL DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Sabemos que la situación ideal de valoración es la del equipo de profesionales que atiende al paciente, circunstancia que es posible en instituciones sanitarias y hospitales, centros de especialidades médicas, etc., que facilitan esta práctica común.

El examen instrumental realizado por el ORL (estroboscopia) permitió grabar la imagen laríngea para su posterior visualización y análisis del diagnóstico hallado: nódulos vocales bilaterales y simétricos.

Los nódulos estaban situados en la zona de mayor impacto durante la vibración de las cuerdas vocales, en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores.

Las lesiones eran de pequeño tamaño, sin embargo C. manifestaba un grado de disfunción vocal considerable debido a su nivel de mal uso y abuso vocal, sumado a la carencia de técnica vocal y al desconocimiento absoluto de las medidas de higiene de la voz.

Se caracterizan por ser lesiones bilaterales, en general simétricas. En la estroboscopia, el patrón de cierre de la glotis muestra un cierre incompleto en forma de reloj de arena o cascanueces. Típicamente los pacientes refieren una historia de abuso o mal uso de la voz¹.

La imagen Nódulos vocales pertenece al libro Patología de la Voz. Citado en bibliografía.

LA VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN VOCAL:

Frente al paciente que consulta por un trastorno de voz, el primer paso es realizar la historia clínica/anamnesis que aporta información general y específica de su problemática. Estos datos son necesarios para conocer en profundidad al paciente, determinar el origen de su disfonía y actuar en consecuencia a través de un plan de intervención personalizado.

El segundo paso es evaluar la función vocal²:

Examen estomatognático y evaluación corporal.

Evaluación respiratoria (tipo y modo).

Grabación digital de la voz del paciente.

Evaluación perceptual y acústica de parámetros vocales.

Evaluación de la habilidad fonatoria.

Al evaluar al paciente disfónico debe determinarse²:

La causa del desorden vocal.

El grado de severidad del desorden vocal.

Posible programa terapéutico.

Pronóstico.

Los síntomas de C. se habían ido manifestando de forma lenta, oscilando entre la mejoría y el empeoramiento, sin poder establecer con exactitud el inicio de su disfunción vocal.

El síntoma principal era la disfonía, sin embargo, también presentaba las características propias de las disfonías funcionales, analizadas en EL NÓDULO VOCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

Las alteraciones detectadas en la evaluación corporal, revelaban aumento de tono muscular (hipertensión) y dolor en laringe, cuello, hombros y pecho.

Su velocidad de habla era excesiva, la intensidad de la voz no era la apropiada y, en ocasiones, apenas se podía oír.

La frecuencia fundamental estaba descendida por la presencia de los nódulos y el edema que los acompañaba. Así, al aumentar la masa de las cuerdas vocales los movimientos eran más lentos (menos vibraciones por segundo), hecho que determinaba el tono descendido (agravado) en este caso.

Es frecuente observar en pacientes disfónicos el exceso de velocidad del habla asociado a una articulación desdibujada y alteración del ritmo. Este hecho genera una incoordinación fonorrespiratoria con menor inteligibilidad de la palabra y además, un aumento de tensión general y particular del órgano fonador².

EL TRATAMIENTO:

Siempre al abordar cualquier tipo de terapia no debe olvidarse la importancia de las causas que originaron el trastorno. En el caso de las enfermedades profesionales u ocupacionales, hay muchas causas externas e inherentes al puesto de trabajo³.

Coincido con Farías (2012) el entorno laboral y las condiciones de trabajo suelen ser la principal o única causa del trastorno vocal, afectando especialmente a la población activa que utiliza su voz diariamente como herramienta de trabajo.

Los nódulos vocales se tratan mediante métodos conservadores que incluyen terapia vocal, reposo de la voz y el tratamiento de las enfermedades acompañantes: como el reflujo faringolaríngeo y las alergias. Es raro que los nódulos vocales verdaderos no respondan favorablemente a estos tratamientos¹.

Existen casos más resistentes al tratamiento conservador por su antigüedad (nódulos crónicos) que van a requerir cirugía y rehabilitación vocal posterior. Adquirir un buen uso de la voz pos-cirugía es imprescindible para evitar la reaparición de las lesiones.

Recordemos que el origen principal de la aparición de los nódulos es consecuencia del traumatismo fonatorio. Por este motivo, la terapia de voz está indicada en todos los pacientes con el objetivo de modificar el mal uso/abuso vocal promotor de la disfonía entre otras causas, como lo explicaba en LOS FACTORES CAUSALES DE DISFONÍA

La cirugía se reserva para los casos que presentan una disfonía persistente e importante (con limitaciones funcionales) una vez agotadas las opciones terapéuticas no quirúrgicas. De hecho, una contraindicación es el inadecuado cumplimiento del tratamiento conservador por parte del paciente, o que éste no haya sido capaz de cambiar su comportamiento de abuso o mal uso vocal que da lugar a la formación de las lesiones¹.

La disfonía de C. ocasionaba un impacto negativo en el desarrollo de sus funciones. Si bien su compromiso vocal era una consecuencia directa del abuso de la voz, el uso diario de la fonación contribuía a su mantenimiento y, en forma paralela, le exigía mayor esfuerzo vocal para su comunicación.

Estos casos de organicidad generados como consecuencia de una disfunción vocal mantenida en el tiempo, suelen remitir a través de un programa de terapia vocal e higiene de la voz.

El profesional logopeda modificará con terapia vocal, aquellos aprendizajes que habían sido incorporados de forma errónea por el paciente durante años. Dicho en otras palabras, se enseña al paciente nuevos modelos de habla y voz para que sean automatizados y generalizados en todos los ámbitos (familiar, laboral y social).

LA TERAPIA VOCAL:

El propósito de la actuación del logopeda es mejorar, modificar o restaurar la emisión vocal del paciente.

La terapia vocal en los nódulos laríngeos amerita una selección (dinámica) de técnicas, métodos y ejercicios terapéuticos adecuados a la necesidad concreta en cada caso.

Los objetivos generales de la intervención serán, por un lado, suprimir las lesiones laríngeas y la disfonía y, por otro, eliminar el mal uso y abuso vocal presente en la génesis del trastorno.

El programa terapéutico de C. estaba diseñado para solucionar los principales síntomas vocales: la disfonía, la fatiga vocal permanente y la disminución del rendimiento vocal frente a la exigencia laboral diaria (8/10 horas al día).

A los síntomas vocales, se sumaba el dolor en la zona de la faringe (al tragar), laringe, nuca y espalda y visibles patrones de tensión, como por ejemplo, dientes apretados por el día y bruxismo nocturno.

Como en todo trabajo vocal, se adaptaron las técnicas de relajación y movilización de los órganos articulatorios mediante ejercicios linguales, labiales, velares y faciales en función de las alteraciones observadas en el examen corporal.

En el artículo LA RELAJACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ: EJERCICIOS comentaba que la relajación constituye un auxilio en el entrenamiento vocal y apunta a la disminución de la tensión muscular excesiva e innecesaria durante la fonación.

Se trabajará una relajación activa, es decir, un abordaje muscular con la búsqueda del tono óptimo para la producción vocal, no una relajación pasiva. Todos los movimientos se coordinarán con el acto respiratorio: postura - relajación (activa) - respiración, es una tríada fundamental del entrenamiento logopédico⁴.

Mi paciente sabía que mediante la terapia vocal lograría revertir su diagnóstico, por esta razón, acudía al Servicio de Logopedia 2 veces por semana antes de iniciar su jornada laboral de tarde, ya que por la mañana trabajaba en un Centro Hospitalario Pediátrico.

Le había propuesto dicha frecuencia con la promesa de disminuir a 1 sesión semanal en la medida que evolucionara de forma adecuada y según el plan de intervención preestablecido.

C. era muy disciplinada y aceptaba mis indicaciones y sugerencias sabiendo que las aplicaría durante toda su vida profesional, ya que se trataba de una médica joven.

Como pediatra que era había encontrado la fórmula para economizar voz: entregaba por escrito todo aquello que antes transmitía de forma oral a las familias que acudían a su consulta.

Había comprendido que cuantas menos horas hablara por día/semana, más rápida sería su evolución y con ella llegaría el alta definitiva.

Esta idea la motivaba para trabajar con entusiasmo en sesión y en su hogar, a proponer recursos innovadores para sus variadas actividades profesionales y hasta llegar a comunicar a sus pacientes que estaba en tratamiento para obtener de ellos su máxima colaboración.

LA HIGIENE DE LA VOZ:

La paciente seguía diariamente un programa de higiene vocal personalizado a sus necesidades concretas.

En su hogar, realizaba ejercicios de relajación de cabeza, cuello y hombros indicados al inicio de la terapia, que combinaba con la práctica de la respiración costodiafragmática.

Dentro de las medidas de higiene se hizo hincapié en la hidratación. Se recomendó la toma diaria de 8 vasos de agua y la disminución de bebidas con cafeína de las que abusaba con frecuencia.

Asimismo, se abordó el hábito adquirido del carraspeo que era utilizado para aclarar la garganta y aliviar la sensación de cuerpo extraño producida por los nódulos.

Consiguió erradicar este hábito antes del alta, en su lugar, se acostumbró a beber sorbos de agua y tragar saliva mientras hablaba con sus pacientes.

MEDIDAS PREVENTIVAS:

La educación de la voz normal debiera efectuarse como medida de prevención antes que se manifieste la alteración laríngea. Los recursos sugeridos para ser empleados por C. en su círculo profesional fueron:

• Reducir la velocidad del habla.
• Mantener una óptima hidratación.
• Hablar con una postura corporal adecuada.
• Disminuir el uso de la voz fuera del contexto laboral.
• Evitar ciertos alimentos que influían en su calidad vocal.
• Emplear la coordinación fonatoria-respiratoria aprendida en sesión.
• Hablar empleando una articulación clara y precisa, sin tensión muscular.
• Regular la temperatura del ambiente de trabajo evitando los excesos de frío/calor.

CONCLUSIONES:

Este caso clínico es un claro ejemplo de cómo una alteración funcional mantenida en el tiempo, puede transformarse en una disfonía con compromiso anatómico de las cuerdas vocales (nódulos) las más habituales en la clínica diaria.

La disfonía por nódulos vocales es un diagnóstico frecuente en niños y mujeres que afecta principalmente a maestras, profesoras y cantantes. Por su forma de aparición bilateral se los llama comúnmente “nódulos en beso”.

En estos cuadros benignos con lesión en la laringe, la educación vocal tiene una misión reeducativa y a la vez preventiva, porque contribuye a evitar en el futuro la reaparición de las lesiones.

Es evidente que la voz tiene un gran protagonismo en la vida de cada persona y debiera satisfacer las necesidades comunicativas a todos los niveles.

En este sentido, es tarea propia de logopedas/fonoaudiólogas contribuir al restablecimiento de la salud vocal mediante una labor rehabilitadora que permita a cada individuo utilizar la voz en sus múltiples actividades diarias.

Por todo lo explicado, si su herramienta de trabajo es la voz y manifiesta disfonía, molestias o dolencias a nivel laríngeo, acuda al ORL o a un logopeda con experiencia clínica en trastornos de la voz.

El diagnóstico precoz y una actuación profesional oportuna pueden evitar que los síntomas se agraven y reducir el tiempo de la terapia vocal.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Núñez F, Fernández S. Capítulo 11. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 242-257. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
2. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.
3. Farías, P. La Disfonía Ocupacional. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2012.
4. Farías P. Cap. 28. VOZ PROFESIONAL. Voz Hablada. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la Voz. Ed. MARGE Medical Books. Madrid, España. 2013. p. 500-515. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf