EDEMA DE REINKE: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El edema de Reinke es una alteración de la capa superficial de la lámina propia que causa disfonía, inestabilidad en la fonación y un descenso en el tono vocal que puede ser tan importante como para identificar incongruentemente una voz masculina en una mujer¹.

Reinke en 1897 precisó la localización del edema, por lo que dio nombre al espacio en cuestión y a la patología (Le Huche, Tomo 2, 1994 citado en Farías, 2007).

Al edema de Reinke también se lo conoce como laringitis polipoidea, corditis polipoidea, degeneración polipoidea y laringitis hipertrófica crónica².

El factor etiológico principal del edema de Reinke es el consumo de tabaco.

El edema de Reinke se encuentra con mayor frecuencia en mujeres y en la posmenopausia².

El edema de Reinke afecta a toda la extensión de la cuerda, lo que contrasta con la focalidad de las otras lesiones benignas como los nódulos, los pólipos y los pseudoquistes serosos. Otra característica es que casi exclusivamente es bilateral y se produce al expandirse el espacio de Reinke por un material inflamatorio gelatinoso que va desde la comisura anterior hasta el proceso vocal del aritenoides, sutil en los estadios precoces, pero que puede alcanzar grandes proporciones¹ (ver Figuras 18 y 3).

ETIOLOGÍA:

Los principales factores etiopatogénicos del edema de Reinke son el tabaco, el abuso vocal y el reflujo gastroesofágico².

Se puede producir también por infección, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico (Colton & Casper, 1990 citado en Farías, 2007).

Esta lesión se asocia comúnmente con el hábito de fumar; de hecho, el 97% de los pacientes son fumadores. Como cofactores suele encontrarse reflujo faringolaríngeo y abuso o mal uso vocal¹.

El edema de Reinke ha sido asociado con fumadores y a veces con personas que abusan de su voz³.

Una vez establecida la lesión y la consiguiente disfonía, dejar de fumar no suele resolver el problema².

SINTOMATOLOGÍA:

El principal síntoma es la disfonía, seguida de tos y carraspeo⁴.

La clínica que produce el edema de Reinke depende del tamaño y el tiempo de evolución de las lesiones.

Es característico que produce una marcada disminución de la frecuencia fundamental, que en las mujeres suele hacer que se confunda con una voz masculina por teléfono. En los hombres suele producir fatiga y falta de potencia en la voz².

Es una disfonía de instalación lenta y progresiva en la cual la persona durante el interrogatorio, no es capaz de determinar el momento exacto de su inicio. Este cuadro inflamatorio de larga evolución e inicio insidioso, genera una disfunción vocal característica con voz agravada y acortada en extensión tonal.

El marcado descenso en el tono vocal afecta principalmente a cantantes y mujeres, a éstas en concreto porque les confiere una voz masculinizada que es fácilmente identificable.

En casos más severos el edema se interpone achicando el espacio glótico respiratorio, por lo que aparece disnea y posible estridor. Según su extensión se considera al edema leve, moderado o severo⁴.

El paciente refiere disfonía crónica, voz con tono bajo, tanto en el hombre como en la mujer y en algunas ocasiones se puede producir obstrucción respiratoria que mejora en forma momentánea con la administración de corticoides. Las mujeres se quejan de voz masculinizada y los cantantes, de disminución del registro vocal³.

En casos de edema de Reinke muy extenso puede aparecer disnea y en casos excepcionales incluso obstrucción de la vía aérea y estridor. Los pacientes con edema de Reinke tienen un mayor riesgo de tener un síndrome de apnea obstructiva del sueño².

En los pacientes se observa un incremento de la presión subglótica, voz de esfuerzo (hiperfunción vocal) y fatiga vocal. Puede aparecer diplofonía según la asimetría de la lesión.

Sabemos que la extensión tonal o rango de frecuencias de fonación se acorta por la presencia de patología en laringe.

En el edema de Reinke este rango de frecuencias fisiológico esta acortado y desplazado hacia los graves como consecuencia del aumento de masa o engrosamiento de las cuerdas vocales. Dicho engrosamiento en edemas severos puede imposibilitar la emisión en falsete (frecuencias agudas).

Estas lesiones que producen una sobrecarga en cuerdas vocales, van a generar en cascada un descenso considerable de la frecuencia fundamental (Fo) de la voz del paciente.

El descenso de la Fo o agravamiento del tono se produce por la disminución de la vibración cordal ante la presencia del edema, que limita y reduce los movimientos naturales de las cuerdas vocales (nº de vibraciones por segundo).

La Fo agravada es más llamativa en las mujeres y por esta causa la voz femenina al teléfono se suele confundir con la de un hombre.

Observación clínica⁴: el paciente con edema es reconocible perceptualmente con facilidad, solemos referirnos a este tipo de voz como “voz de fumador”; es importante que el paciente sepa que el edema no es una lesión premaligna, pero que el hábito tabáquico si se considera un factor de riesgo tumoral, y que el cese tabáquico es la única condición necesaria para poder considerar un procedimiento quirúrgico para el edema o incluso detener el crecimiento del mismo.

DIAGNÓSTICO:

Lesión expansiva en el espacio de Reinke que provoca un aumento de masa que deforma y sobrecarga las cuerdas vocales.

Se observa un edema generalizado en ambas cuerdas vocales, que se introduce en la subglotis durante la inspiración. A veces semeja bolsas de agua, ampollares y translúcidas³.

Para evaluar correctamente el tamaño de las lesiones es muy útil realizar la maniobra de inspiración forzada².

En la estroboscopia se observa cómo se mueve el edema durante la fonación. Hay distensión de la lámina propia. También se ve una hiperfunción de las cuerdas vocales, disminución de la tensión cordal, aumento de su masa y movimientos asimétricos con un buen cierre glótico³.

Una de las peculiaridades de esta lesión es la apariencia de saco que cuelga de las cuerdas, lo que hace que con la inspiración prolapsen hacia la subglotis¹.

Figura 18. Clasificación de TAN del edema de Reinke. Figura tomada de Actualización en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, citada en bibliografía.

La clasificación de Tan (2017) está basada en el porcentaje de obstrucción glótica que produce el edema en abducción y es muy útil para valorar la severidad de la enfermedad. Se divide en 4 grados y se analiza por separado cada cuerda vocal (salvo en el grado 4)²:

Grado 1: Mínima degeneración polipoidea de la cuerda vocal y que afecta menos del 25% del espacio glótico.

Grado 2: degeneración polipoidea entre el 25-50% del espacio glótico.

Grado 3: afectación entre el 50 y 75% del espacio glótico.

Grado 4: lesión obstructiva que afecta más del 75% de la luz glótica.

Figura 3: Edema de Reinke. A) Grado I de Yonekawa. B) Grado II de Yonekawa. C y D) Grado III de Yonekawa. Imagen tomada del Libro Patología de la voz, citado en bibliografía.

Una clasificación anterior según grado de severidad es la de Yonekawa (1988) que clasificó el edema de Reinke en 3 estadios en función de la extensión de la lesión por laringoscopia indirecta²:

Tipo I: el edema está limitado a la cara superior de las cuerdas vocales.

Tipo II: el edema se extiende de la cara superior al borde libre y cara inferior, contactando con la cuerda contralateral.

Tipo III: el edema se extiende y las cuerdas contactan en toda su longitud y solo se observa luz glótica en la región posterior de la glotis, o se extiende hacia la subglotis durante la inspiración.

TRATAMIENTO:

En primer lugar se trata de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. En el caso de que hubiera reflujo gastroesofágico (RGE) se debe tratar también.

Se indica en primera instancia la eliminación de los factores irritantes, cambio de hábitos de vida, ejercicios físicos y terapia de voz. Se toma conducta expectante frente a la posible mejoría que evitará llegar a la cirugía⁵.

Otros autores coinciden en que el manejo inicial debe ser el control de los irritantes, principalmente la suspensión definitiva del tabaco y la terapia vocal, ya que esta combinación de medidas conservadoras puede revertir el cuadro clínico en poco tiempo.

Si el edema es pequeño y tiende a disminuir con la supresión de los factores irritantes, se continuará con ejercicios vocales y reevaluaciones de control, insistiendo en que la persona transforme sus hábitos cotidianos.

Por el contrario, si el edema es considerable y afecta las funciones de respiración y fonación, se impone el tratamiento quirúrgico y la rehabilitación vocal posterior con profesional sanitario (logopeda/fonoaudióloga).

La cirugía debe ser entendida como la última etapa del tratamiento, sobre todo cuando pese a las medidas higiénicas y terapéuticas iniciales persiste una mala calidad vocal y un alto grado de disfunción fonatoria referida por el paciente.

Si el paciente necesita cirugía, luego requerirá terapia vocal corta para eliminar los abusos vocales³.

Resumiendo, antes de tomar la decisión quirúrgica es conveniente evaluar al paciente en forma multidisciplinar (equipo médico-rehabilitador) máxime si éste ha realizado Logopedia/Fonoaudiología y presenta mejoría en su función vocal.

Particularmente, considero fundamental la labor de información al paciente por parte del otorrinolaringólogo (ORL) interviniente acerca de la actuación del logopeda en la rehabilitación de la voz, como así también, el asesoramiento sobre los múltiples beneficios que aporta la terapia vocal durante el posoperatorio.

Está comprobado y lo observamos en la práctica diaria que cuando el ORL solicita oportunamente terapia de voz, previa explicación al paciente, éste llega a la 1ª entrevista sabiendo que mediante la reeducación logopédica conseguirá modificar y eliminar aquellos comportamientos vocales incorporados erróneamente (mal uso/abuso vocal) presentes en el origen del edema.

En la actualidad, es frecuente el trabajo interdisciplinario (ORL-Logopedia) en el cual la valoración del paciente, la intervención y la reevaluación pos-tratamiento, es un proceso basado en una decisión terapéutica consensuada en equipo.

Según mi experiencia, un alto porcentaje de pacientes operados mantienen sus hábitos vocales incorrectos (por ausencia de reeducación previa) y no han resuelto aún eliminar las causas tóxicas (cigarrillos), situación que puede favorecer la recidiva de la enfermedad.

Es evidente que la dificultad de estas personas para resolver la dependencia respecto del tabaco será considerada durante la intervención. Obviamente nuestra actuación aislada no será exitosa sin la modificación de los hábitos lesivos del paciente para su salud vocal y general.

TERAPIA VOCAL:

El trabajo logopédico será inicialmente rehabilitador, a través de una selección de ejercicios de voz específicos encaminados a modificar los hábitos vocales inadecuados que manifieste cada paciente.

La terapia vocal podrá ser previa y posterior a la cirugía, situación que dependerá del criterio de derivación médico y la disposición del paciente para iniciar la reeducación.

Durante la intervención se ayuda al paciente a reconstruir los aprendizajes incorporados de forma errónea durante el proceso de enfermedad, con el objetivo de recuperar y optimizar la función vocal disminuida por la presencia del edema cordal. En este sentido, se aborda la función respiratoria, la coordinación fono-respiratoria (aire-voz) y la enseñanza de una producción fonatoria adecuada.

La terapia de la voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales. Se debe disminuir la exposición a alérgenos e irritantes como el humo del cigarrillo³.

Los objetivos de la terapia vocal son:

El ritmo fonatorio: Facilitar una adecuada toma de aire durante el habla.

El ataque o comienzo del sonido: Evitar el golpe de glotis o el escape previo de aire (ataque soplado).

La actitud vocal de esfuerzo: Disminuir la tensión durante la fonación (hiperfunción cordal).

El habla monotonal: Trabajar el tono (Fo) que suele ser el mismo para todas las emisiones (pregunta, exclamación,…).

El paciente recibe en forma paralela una serie de indicaciones sobre el cuidado de la voz y un programa personalizado y adaptado a sus hábitos vocales cotidianos.

El programa de higiene vocal sumado a la corrección de los patrones de conducta de mal uso o abuso de la voz, será el objetivo central de la actuación logopédica.

Se trabajará la coordinación fonorespiratoria adecuada: frases más cortas, mayor cantidad de aspiraciones en la frase y de buena calidad (sin ruido y sin forzar la entrada de aire) y variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal (por mínimas que sean) que evitarán la fatiga típica del habla monotonal y con descenso al final de frase⁵.

Luego de la terapia de voz, incluyendo la terapia higiénica (hincapié en cese tabáquico) el equipo multidisciplinario reevalúa la función laríngea, para decidir la posible cirugía⁴.

CONCLUSIONES:

El edema de Reinke es una lesión benigna de la laringe que puede ser uni o bilateral, siendo mucho más frecuente la presentación bilateral y asimétrica que afecta a toda la extensión de la cuerda vocal.

Aunque la etiología es desconocida, el edema de Reinke se asocia al abuso vocal y al consumo de tabaco fundamentalmente. Como cofactores se pueden mencionar el mal uso de la voz mantenido en el tiempo y el reflujo faringolaríngeo (RFL).

Esta disfonía de larga data afecta a la calidad de la voz que se agrava de forma notable, se reduce la extensión tonal y se pierden agudos.

Las características vocales de estos pacientes son el resultado de un proceso crónico de mal uso o abuso vocal, sumado a la acción de factores irritantes (tabaco) que dan origen a una intensa disfonía.

Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico y fonoaudiológico³.

La intervención inicial se basa en suprimir los factores irritantes que han producido la lesión y personalizar las medidas de higiene vocal.

Si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y realizar controles. Por el contrario, si el edema es grande y las dificultades respiratorias-fonatorias son evidentes se indica cirugía.

Las indicaciones quirúrgicas son la disfonía sintomática, en especial en las mujeres; la falta de respuesta al tratamiento antirreflujo con inhibidores de la bomba de protones, terapia vocal y abandono del hábito de fumar; la obstrucción de la vía aérea, que puede verse en caso de edema voluminoso al que se suma una parálisis vocal, y la sospecha de una lesión maligna concomitante¹.

GLOSARIO DE TÉRMINOS:

DIPLOFONÍA: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea.

FRECUENCIA FUNDAMENTAL (Fo): La Fo se refiere al tono más utilizado en promedio de entre los 4-5 del rango tonal de voz hablada individual. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años). El promedio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada.

REFLUJO FARINGOLARÍNGEO (RFL): El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y laringe.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE): El RGE es el movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago no causado por vómitos ni eructos.

Artículo publicado el 31 de marzo de 2013, revisado y actualizado por la autora en noviembre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Núñez F, Fernández S. Capítulo 11: Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Marge Médica Books; 2013. p. 242-57. Disponible en: https://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf
2. Actualización en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Área 9. Laringología, Voz, Foniatría y Deglución. 83: Lesiones exudativas del espacio de Reinke. Accesible en: https://seorl.net/acceso-webapp/
3. Jackson Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires: Ed. Panamericana. 2002.
4. Farías P. Guía clínica para el especialista en Laringe y Voz. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2016.
5. Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª ed. 2007.

CASO CLÍNICO: “SUCCIÓN DIGITAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

INTRODUCCIÓN:

El hábito de succión digital se encuentra entre los hábitos orales lesivos más frecuentes en la población pediátrica.

Existen diversos hábitos de succión de los dedos. Algunos niños introducen cuatro dedos en la boca y otros sólo el índice o el meñique¹.

Estos otros tipos de succión no provocan tantas alteraciones en la cavidad oral como la succión del pulgar; sin embargo, ensanchan la lengua, que durante la succión se posiciona por debajo de los dedos. Pueden ocasionar deglución con interposición lingual lateral y sigmatismo lateral¹.

En la práctica clínica la succión del pulgar sigue siendo el principal motivo de consulta por los efectos negativos que produce sobre la mordida y las funciones orofaciales.

La succión del pulgar favorece la permanencia de la deglución con patrones infantiles (atípica), afecta la zona anterior de la oclusión, interfiere en el normal crecimiento de los maxilares y altera las funciones orofaciales, especialmente la deglución y la fonoarticulación.

Cuando la succión del pulgar persiste después de los 3 años de edad suele producir deformaciones significativas en la oclusión (ej. mordida abierta anterior) y alteraciones en la deglución (disfuncional o atípica).

La solución a esta problemática requiere la actuación de un equipo multidisciplinario sobre las consecuencias derivadas de la persistencia del hábito, entre los que destacan:

• Logopedia a través de terapia miofuncional* para abordar las alteraciones orofaciales.
• Ortodoncia para el tratamiento de las malformaciones de los maxilares y la oclusión dentaria.
• Psicología si el hábito se asocia a factores emocionales.

*Terapia miofuncional: La terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional¹. Conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados².

CASO CLÍNICO: SUCCIÓN DIGITAL

Varón de 8 años derivado del servicio de Odontopediatría-Ortodoncia con diagnóstico de succión del pulgar y maloclusión Clase II, división 1 para evaluación e intervención logopédica previa al tratamiento de Ortodoncia.

Mediante este caso clínico se puede comprobar como el hábito de succión del pulgar conduce al desequilibrio anatómico y funcional del Sistema Estomatognático y sobre la actuación del logopeda en la rehabilitación miofuncional contribuyendo a su equilibrio.

Lectura recomendada para padres y educadores, en especial educación infantil y primaria. Estos profesionales pueden informar a las familias tras detectar alumnos con hábito de succión digital en clase, para que así los padres realicen la consulta pertinente.

Fig. 34: MALOCLUSIÓN DENTAL. CLASE II.1.

En la maloclusión dentaria Clase II de Angle no existe una relación normal entre el maxilar superior y el inferior desde el punto de vista anteroposterior (de delante hacia atrás). La mandíbula se encuentra en posición distal (hacia atrás) con respecto al maxilar superior o distoclusión.

Clase II / 1: Dentro de la Clase II de Angle existen dos divisiones. En la división 1 el primer molar, el canino y los incisivos superiores se encuentran en una posición más adelantada con respecto a los inferiores.

En general, este cuadro suele estar asociado a malos hábitos orales, como succión del dedo, biberón, respiración bucal, etc¹.

En la entrevista inicial los primeros pasos son el interrogatorio o anamnesis según el motivo de consulta y edad, con la presencia del paciente. En este caso en particular tras la historia clínica, se realizó la evaluación orofacial de los órganos fonoarticulatorios y las funciones orofaciales. Los principales datos de interés para la comprensión del caso clínico son los siguientes:

ANAMNESIS - HISTORIA CLÍNICA:

Inicio del hábito: La succión digital se instala prácticamente desde el nacimiento, rechazando en todo momento el uso del chupete tradicional. En un principio el niño alternaba ambos pulgares hasta que se definió por uno de ellos.

Antecedentes sobre alimentación: Lactancia materna hasta los 6-7 meses y posteriormente papillas ya que no aceptó el biberón.

Alimentación actual: Preferencia por las consistencias blandas o trozos pequeños de fácil deglución.

Masticación con labios entreabiertos, lentamente, ruidos al tragar y líquido en abundancia para facilitar la deglución.

Enfermedades frecuentes: Resfríos, otitis y disfonía con afonía alternante (ausencia total de voz).

Fonoarticulación: Movilidad reducida en los órganos fonoarticuladores, habla imprecisa y con exceso de salivación. Estas características en su dicción más las disfonías recurrentes (por la respiración oral crónica), propiciaban una articulación poco clara. En conversación presentaba anteriorización excesiva de la lengua con mayor incidencia en los fonemas dentales e interdentales.

Factor causal: En el origen del hábito de succión del pulgar pueden existir diversos factores psicoemocionales, sin embargo, en este caso clínico se trataba de una necesidad placentera que podía controlar a voluntad (ej. sesiones de logopedia, eventos sociales,…).

Consecuencias del hábito: La succión del pulgar se había manifestado en los primeros meses de vida, con menor incidencia durante el día y a modo de chupete por las noches, por esta causa, su pulgar era más delgado con enrojecimiento y callosidades.

La posición del dedo introducido al completo en la boca y la presión ejercida sobre el paladar contribuyeron a su deformación: paladar alto y estrecho.

Con estos datos se puede afirmar que la edad de instalación del hábito, la frecuencia diaria, intensidad y duración (7-8 años), fueron determinantes en los desequilibrios musculares, funcionales y óseos.

Métodos utilizados por la familia: Los padres refieren haber recurrido a una variedad de estrategias para intentar controlar y suprimir el hábito. Inicialmente con chupetes, guantes y calcetines en sus manos para dormir, posteriormente quitando el dedo de la boca a diferentes horas por las noches, señas y recordatorios verbales durante el día.

Con la conducta instalada y siendo el niño mayor optaron por las soluciones de mal sabor, los vendajes en el pulgar, etc.

Empleaban las recompensas cuando conseguía controlar el hábito uno o varios días a la semana, aunque por las noches estas medidas resultaban poco efectivas o nulas.

EVALUACIÓN OROFACIAL: Órganos fonoarticulatorios y funciones orofaciales

Exploración extraoral o facial: Labios en reposo incompetentes (separados), labio superior corto e hipotónico. Dientes superiores apoyados en el labio inferior que estaba evertido (hacia fuera y abajo).

La hipotonía de la musculatura labial (orbicular de los labios) y el labio superior corto, eran una consecuencia directa de la respiración oral.

Exploración intraoral o cavidad oral: Paladar óseo ojival con rugas definidas o hipertrofiadas. Arcadas dentarias (relación anteroposterior): Clase II de Angle, división 1 con overjet* pronunciado (resalte).

Posición de lengua baja, plana e hipotónica con el ápice contra la arcada dentaria inferior. Recordemos que la lengua baja es una característica inherente a las personas que respiran por boca.

Función respiratoria: Disfuncional. Tipo respiratorio costal superior, modo respiratorio oral (diurno y nocturno), babeo y ronquidos nocturnos.

Función masticatoria: Alterada. Masticación unilateral y con insuficientes impactos masticatorios.

Función deglutoria: Disfuncional y adaptada al trastorno de la mordida. Lengua proyectada contra los incisivos inferiores o interpuesta entre las arcadas dentarias, especialmente durante la deglución de sólidos.

Función fonoarticulatoria: Disglosia por maloclusión dental. Presencia de articulaciones de compensación en los siguientes fonemas: Bilabiales (p-m-b) producidos como labiodentales. Alveolares “l” y “n”, articulados como dentales. Fonema “t” se había transformado en interdental. Presentaba también sigmatismo anterior y rotacismo.

*Overjet: El overjet o resalte se refiere a la distancia horizontal existente entre los incisivos superiores y los inferiores cuando los dientes están en oclusión; puede ser de 0 hasta varios milímetros².

DIAGNÓSTICO LOGOPÉDICO: Resultante de la anamnesis y la evaluación orofacial.

• Disfunción respiratoria: Respiración por boca permanente.
• Disfunción masticatoria: Masticación ineficaz, unilateral.
• Disfunción deglutoria: Deglución disfuncional con empuje lingual inferior/anterior y contracción de la musculatura perioral.
• Disfunción fonoarticulatoria: Disglosia y articulaciones de compensación.
• Hábitos lesivos (parafunciones): Succión lingual, del labio inferior, pulgar, objetos (ej. lápices), prendas de vestir (ej. puños, botones) y onicofagia (mordisqueo de uñas).

TRATAMIENTO:

Antes de comenzar con el tratamiento miofuncional, se realizó la devolución del diagnóstico logopédico a los padres y en presencia del niño, ya que era consciente de su problemática y con un hábito de succión al que debía renunciar. Por esta razón, se trabajó en primera instancia la motivación y el deseo de abandonar el hábito.

El menor había comenzado a sufrir bullying (acoso escolar) entre sus amistades y compañeros de clase, por tanto, era capaz de controlar el hábito en el ámbito educativo y social.

Desde las primeras sesiones se insistió en la aplicación de ciertas normas: higiene nasal y cepillado de dientes. Hay que recordar que la nariz es un órgano poco utilizado o inexistente en los pacientes que son respiradores orales desde pequeños.

La succión del pulgar estaba relacionada a un factor placentero (no emocional) motivo por el cual consiguió erradicar el hábito a los 2 meses de iniciada la intervención.

Superada esta etapa clave se inició la reeducación de la deglución, ya que la permanencia del dedo en la boca impedía su abordaje (modificaba la posición fisiológica de la lengua).

La presencia de un objeto extraño en la boca malposiciona de inmediato la lengua².

A través de terapia miofuncional se entrenaron las posiciones de reposo de lengua y labios para facilitar el establecimiento de nuevos patrones de masticación, deglución, respiración y fonación.

La corrección de las articulaciones de compensación y la adquisición de los fonemas ausentes, produjo una mejora significativa en la resonancia, el habla, la lectura y la participación oral del niño en las actividades escolares.

Para la función del habla la boca juega un papel primordial ya que la emisión de los sonidos depende de la posición y movilidad de la lengua; de la presencia y la posición de los dientes; de la movilidad de los labios y mejillas; y de la posición de la mandíbula, ya que creará un espacio intraoral adecuado para la articulación fonética y la resonancia de los sonidos³.

Con la aparatología ortodóncica colocada (removible) se inició una intervención conjunta con Ortodoncia y coincidiendo con los últimos meses destinados al proceso de generalización (mantenimiento) de los nuevos patrones aprendidos.

Lo más frecuente es el tratamiento conjunto entre logopedas y ortodoncistas, dado que el intercambio de informaciones entre estos profesionales es imprescindible para un buen resultado final¹.

PREVENCIÓN:

Cuando el hábito de succión persiste después de los 3 años de edad suele producir deformaciones significativas en la oclusión¹.

El hábito de succión del pulgar genera los siguientes signos¹:

1. La lengua se posiciona baja, por debajo del dedo, y adelantada.
2. El cierre labial no existe; el labio superior queda corto e hipotónico por falta de función. El labio inferior muchas veces se encuentra hipertónico, junto con el músculo mentoniano, pues son ambos los que comprimen el pulgar.

Consecuentemente aparecen los siguientes trastornos esqueléticos¹:

Mordida abierta anterior.

Paladar atrésico.

Hipodesarrollo mandibular.

Proyección del maxilar superior.

Fig. 38: MORDIDA ABIERTA ANTERIOR

Los hábitos de succión desarrollan presiones contra los dientes².

En los diversos tipos de maloclusiones dentales son determinantes la genética, las causas funcionales y ambientales.

SUGERENCIAS:

0-1 año: En este período se suele sustituir el dedo por un chupete anatómico (con tetina ortodóncica y aro cóncavo), retirar la mano de su boca tantas veces como sea posible para evitar la instalación del hábito. Durante las horas de sueño puede resultar útil colocar en sus manos guantes o manoplas, con o sin separaciones para el dedo pulgar.

12-18 meses: A partir del año de edad la dificultad es mayor, ya que la succión digital se ha instalado como una conducta placentera que en ocasiones sustituye al chupete y puede estar vinculada a factores emocionales y afectivos. Una de las opciones nocturnas (hasta los 18 meses aproximadamente) sería sustituir el dedo por el chupete antes mencionado solo hasta que concilie el sueño.

3-4 años: Desde los 3 o 4 años ya es posible solicitar la colaboración del menor, hablado del tema y explicando los efectos negativos sobre la musculatura y las funciones orofaciales, mediante un lenguaje acorde a su nivel de comprensión. Durante este período evolutivo es el momento ideal para efectuar la consulta logopédica.

CONCLUSIONES:

La importancia de la prevención y la intervención temprana en los casos de succión del pulgar es más que evidente.

El objetivo de actuar de forma precoz una vez detectado el hábito oral de succión, es evitar las consecuencias que pueda generar sobre la anatomía y las funciones orofaciales.

A través del análisis y descripción de este caso clínico se ha demostrado la efectividad de la terapia miofuncional en la rehabilitación de las funciones del Sistema Estomatognático con criterio multidisciplinario.

El trabajo con el paciente consistió antes de todo en la eliminación del hábito de succión del pulgar para a posteriori, obtener la máxima armonía entre la anatomía y las funciones orofaciales alteradas como consecuencia del hábito lesivo.

En pocos meses el paciente estuvo preparado para iniciar el tratamiento de Ortodoncia que daría la solución definitiva a la maloclusión que presentaba.

El hábito de succión digital cuando supera los 3 años de edad puede producir alteraciones esqueléticas y malformaciones en la región oral y facial.

La succión del pulgar actúa como factor causal o predisponente de los trastornos de la oclusión, de los maxilares, alteraciones musculares y funcionales a nivel orofacial.

Por norma general, todo hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado debiera ser controlado o suprimido, de los 18 meses a los 2 años y medio aproximadamente.

La succión digital es un comportamiento que suele pasar inadvertido para la familia en un primer momento, hasta que se transforma en un hábito consolidado.

A partir de entonces, es necesario hablar y explicar esta conducta al menor para lograr su colaboración e iniciar una intervención profesional que ayude a controlar y eliminar el hábito de forma eficaz.

El tratamiento suele ser una combinación de Ortodoncia para solucionar el problema de la oclusión y Logopedia para tratar las disfunciones orofaciales mediante terapia miofuncional.

Claramente la intervención precoz con profesional idóneo es la clave para evitar la instalación de una deformidad dentofacial.

Es conveniente recordar que los trastornos y alteraciones que atiende el logopeda se manifiestan en todos los estadios de la vida y pueden ser congénitos, del desarrollo o adquiridos.

El logopeda es el profesional sanitario cualificado para evaluar, diagnosticar e intervenir las disfunciones ocasionadas por los hábitos orales de succión/mordida en la región orofacial.

Por todo lo anterior, usted como paciente o usuario exija ser atendido siempre por un/una logopeda titulada y colegiada ya que es garantía de profesionalidad.

Rechace y denuncie el intrusismo profesional y todo ejercicio irregular de la Logopedia en el Colegio de Logopedas de su Comunidad Autónoma o en el Consejo General de Colegios de Logopedas (CGCL).

Las imágenes para ilustrar este caso clínico han sido tomadas de Pastor-Vera (2008). Fig. 34 Maloclusión dental. Clase II.1 y Fig. 38 Mordida abierta anterior. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Tesis Doctoral. Citada en bibliografía.

Artículo publicado el 24 de marzo de 2013, revisado y actualizado por la autora en octubre de 2024.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Zambrana Toledo González N, Dalva Lopes L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Ed. Masson. Barcelona, España. 1ª ed. 1998.
2. Segovia ML. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1988.
3. Pastor-Vera, TV. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral. Universitat Ramon Llull, Barcelona. 2008. Accesible en: http://hdl.handle.net/10803/9263